胡瑩 劉馳

作者單位：沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110031

患者，男，62歲，漢族，因左眼視力下降1年，眼脹痛半年于2019 年1 月至沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科就診，患者否認(rèn)家族遺傳病史。全身檢查未見(jiàn)異常，眼部檢查：右眼：0.15（+8.00 DS/+0.75 DC×84=0.2），左眼：FC/20 cm（+8.00 DS/+0.50 DC×11=0.05）。眼壓：右眼23.1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼56.2 mmHg。眼前節(jié)照片（見(jiàn)圖1）：右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜上皮多處點(diǎn)狀云翳，中央前房極淺，周邊前房裂隙狀，房閃（-），虹膜膨隆，瞳孔圓，瞳孔直徑約等于1.5 mm，光反應(yīng)（+），晶狀體混濁，眼底窺不清；左眼結(jié)膜充血、角膜上皮多處點(diǎn)狀云翳，角膜輕度水腫，中央前房極淺，周邊前房裂隙狀，房閃（-），虹膜膨隆，瞳孔圓，大小約3.5 mm×4 mm，光反應(yīng)（-），晶狀體混濁。眼底檢查示：視乳頭色淡白，邊界清，C/D=1.0，視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)中心凹反射（-）。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查示：雙眼前房極淺，房角黏連關(guān)閉，睫狀體前移伴睫狀體囊腫（見(jiàn)圖2）。眼B超示：雙眼球鞏膜增厚。視野檢查示：左眼管狀視野，右眼正常（見(jiàn)圖3）。眼前節(jié)示：眼軸長(zhǎng)度（Axis length，AL）右眼17.02 mm，左眼17.08 mm，角膜橫徑雙眼11 mm。臨床診斷為雙眼真性小眼球，雙眼并發(fā)青光眼，雙眼遠(yuǎn)視?；颊呷朐汉笥?0%甘露醇注射液125 ml全速靜點(diǎn)，醋甲唑胺50 mg，2次/d口服，鹽酸卡替洛爾滴眼液點(diǎn)眼2次/d，酒石酸溴莫尼定滴眼液點(diǎn)眼3 次/d，眼壓控制欠佳，次日行左眼激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)后，前房深度（Anterior chamber depth，ACD）無(wú)變化，眼壓反而升高至60 mmHg。入院第3天行“左眼Phaco+人工晶狀體（IOL）植入+復(fù)合式小梁切除（0.2 mg/ml絲裂霉素）+前段玻璃體切割+后鞏膜切開(kāi)”術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后第1天左眼眼壓為16.1 mmHg，術(shù)后第7天左眼眼壓為17.4 mmHg。術(shù)后第45天隨訪，右眼視力0.15，左眼視力0.05；右眼眼壓23 mmHg，左眼眼壓10.2 mmHg。查體：左眼角膜透明，前房形成良好，上方虹膜周切口通暢，瞳孔同術(shù)前，IOL位正，后囊膜透明，眼底見(jiàn)視盤色淡，界清，C/D=1.0，黃斑中心凹結(jié)構(gòu)不清，中心凹反射消失（見(jiàn)圖4），術(shù)后未出現(xiàn)脈絡(luò)膜滲漏，淺前房及惡性青光眼等并發(fā)癥。

圖1.真性小眼球并發(fā)青光眼雙眼眼前節(jié)照片A：右眼前房極淺，角膜透明，瞳孔直徑約1.5 mm；B：左眼前房極淺，角膜水腫，瞳孔散大約為3.5 mm×4 mmFigure 1.Photos of the anterior segment of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The anterior chamber of the right eye was very shallow,the cornea was transparent,and the pupil diameter was about 1.5 mm.B: The anterior chamber of the left eye was very shallow,corneal edema,pupil size was about 3.5 mm×4 mm.

圖2.真性小眼球并發(fā)青光眼超聲生物顯微鏡檢查A、B：雙眼前房極淺；C、D：雙眼房角粘連關(guān)閉，虹膜膨隆，睫狀體前移伴睫狀體囊腫Figure 2.Ultrasound biomicroscopy examination of secondary glaucoma in nanophthalmosA,B: The anterior chambers of the eyes were extremely shallow;C,D: The anterior chamber angle adhesively closed,the iris bombed and the ciliary body moved forward with ciliary body cysted.

圖3.真性小眼球并發(fā)青光眼視野檢查A：右眼視野正常;B: 左眼視野管狀Figure 3.The visual field of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The right visual field was normal;B: The left visual field was tubular.

圖4.真性小眼球并發(fā)青光眼術(shù)后眼前節(jié)及眼底照片A：左眼角膜透明，前房形成良好，上方虹膜周切口確切可見(jiàn)，瞳孔同術(shù)前，人工晶狀體位置正常，后囊膜透明；B：眼底見(jiàn)視盤色淡，界清，C/D=1.0，黃斑中心凹結(jié)構(gòu)不清Figure 4.Photos of the anterior segment and fundus after surgery of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The cornea was transparent,anterior chamber was well formed,upper periiridal incision was clearly patently visible,pupil was the same as before the operation,intraocular lens was in position,and the posterior capsule was transparent.B: The optic disc was pale,the boundary was clear,C/D=1.0,and the macular fovea structure was unclear.

討論

胚裂閉合后眼球發(fā)育停滯，完全不伴其他異常，僅眼球體積較正常小者稱為單純性或真性小眼球，通常臨床上將眼球軸長(zhǎng)≤19 mm的患者診斷為真性小眼球[1]。真性小眼球并發(fā)青光眼是一類難治性青光眼，臨床表現(xiàn)主要有如下特征：①眼球小，眼球的體積約為正常眼的2/3，AL為14～19 mm；②屈光不正：屈光狀態(tài)通常為高度遠(yuǎn)視，可高達(dá)+10～+23 D；③晚期繼發(fā)青光眼；④自發(fā)性葡萄膜滲漏。對(duì)于真性小眼球并發(fā)青光眼的治療，在疾病早期可以通過(guò)藥物、激光等保守治療方法予以控制眼壓，而對(duì)于眼壓無(wú)法保守治療控制的患眼，仍應(yīng)盡早手術(shù)。但是，傳統(tǒng)的抗青光眼手術(shù)往往失敗，由于患眼體積小，眼前節(jié)極度擁擠以及鞏膜異常增厚導(dǎo)致脈絡(luò)膜循環(huán)壓力升高，使得術(shù)中和術(shù)后常常出現(xiàn)頑固性淺前房，葡萄膜滲漏，漿液性視網(wǎng)膜脫離，睫狀環(huán)阻滯性青光眼等并發(fā)癥[2]。因此，多數(shù)學(xué)者對(duì)于真性小眼球并發(fā)青光眼行小梁切除術(shù)時(shí)多合并行前鞏膜切開(kāi)或后鞏膜切開(kāi)術(shù)，以松解睫狀環(huán)，并有利于術(shù)后脈絡(luò)膜上腔滲漏的引流[3-6]。

為了減少這些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，抗青光眼手術(shù)方法除了常規(guī)的小梁切除術(shù)外，還多聯(lián)合其他手術(shù)如鞏膜開(kāi)窗術(shù)、渦靜脈減壓術(shù)、鞏膜板層切除聯(lián)合開(kāi)窗術(shù)、Phaco+IOL植入或同時(shí)聯(lián)合玻璃體切割術(shù)等[2]。這樣聯(lián)合手術(shù)方式可以減少術(shù)后淺前房和脈絡(luò)膜上腔滲漏的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于有絕對(duì)手術(shù)指征（如眼壓無(wú)法控制的有視力眼）的真性小眼球并發(fā)性青光眼，具體采用哪種術(shù)式應(yīng)根據(jù)患眼的具體情況設(shè)計(jì)。真性小眼球患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度高，因此，術(shù)前充分的溝通讓患者充分認(rèn)知顯得非常重要。術(shù)者術(shù)前精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案，靈活掌控不同術(shù)式適應(yīng)證，術(shù)中要沉著、冷靜、果斷，要在患者充分的理解下，不失時(shí)機(jī)選擇最好的方法為患者保住視力[2]。

在本例患者中，試行激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)后ACD無(wú)明顯改善，考慮一方面由于患者后房空間極其狹小，即使虹膜切開(kāi)也僅有少量后房水流入前房，ACD無(wú)明顯改善。另一方面本例患者全周邊前房消失，激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)所產(chǎn)生的色素脫落沉積于下方開(kāi)放的房角小梁網(wǎng)上，可影響小梁網(wǎng)功能，引起術(shù)后眼壓升高，因此在真性小眼球并發(fā)青光眼時(shí)，實(shí)施激光治療也需要謹(jǐn)慎小心。

根據(jù)本例患者的AL為17.08 mm，房角關(guān)閉大于180°并伴有渦靜脈壓力增高的特點(diǎn)，最終選擇Phaco+IOL植入或同時(shí)聯(lián)合玻璃體切割+鞏膜板層切除聯(lián)合開(kāi)窗+常規(guī)的小梁切除術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中需強(qiáng)調(diào)一些手術(shù)技巧要點(diǎn)：①角膜輔助穿刺口用以術(shù)畢形成前房調(diào)整眼壓；②縫緊可調(diào)整縫線，維持前房穩(wěn)定眼壓；③聯(lián)合鞏膜開(kāi)窗術(shù)，預(yù)防葡萄膜滲漏；④聯(lián)合前部玻璃體切割，改善擁擠，防止睫狀環(huán)阻滯；⑤眼前后節(jié)溝通，應(yīng)急通道，防止術(shù)后無(wú)前房。術(shù)后使用阿托品擴(kuò)瞳，放松睫狀肌，降低睫狀環(huán)阻滯的發(fā)生率，有利于前房的保持。

綜上，通過(guò)眼部特征（瞼裂、角膜橫徑、高度遠(yuǎn)視）識(shí)別真性小眼球極為重要，建議在臨床工作中閉角型青光眼患者常規(guī)行眼軸聯(lián)合UBM檢查，排除真性小眼球并發(fā)的青光眼。對(duì)于并發(fā)青光眼需行手術(shù)治療的患者，應(yīng)個(gè)體化選擇手術(shù)方案，更重要的是術(shù)前充分溝通，對(duì)不能正確理解的患者，必須暫緩手術(shù)，甚至轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，避免對(duì)患者造成損傷，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明胡瑩：整理病例資料，撰寫論文以及根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。劉馳：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修