趙小玉 李志清 魏瑞華 邢東軍

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼視光學(xué)院 眼科研究所 國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市分中心 天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300384

患者，男，44歲，因“雙眼視力下降5～6 d”于2021年4 月27 日在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院就診。既往無眼部疾病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓以及外傷史、吸煙史。淺表性胃炎病史3～4 年；飲酒史3～4 年。近2 個(gè)月飲350～400 g白酒/d（根據(jù)患者提供飲用白酒的信息計(jì)算196～224 g乙醇/d，甲醇含量在國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)），停酒后手抖。眼部檢查：裸眼視力（UCVA）：右眼0.01，左眼0.02；最佳矯正視力（BCVA）：右眼0.02，左眼0.1；眼壓：右眼16.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17.5 mmHg。雙眼結(jié)膜、角膜、前房、晶狀體未見異常；瞳孔直徑：右眼3.5 mm，左眼3.5 mm，直接、間接對(duì)光反射正常。雙眼眼底視盤界清色可，視網(wǎng)膜血管走行自然，黃斑未見異常。超廣角眼底照相顯示：雙眼視網(wǎng)膜平伏，未見異常。眼底自發(fā)熒光示：雙眼黃斑區(qū)小片低自發(fā)熒光（見圖1）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示：雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal nerve fiber layer,RNFL）略薄，雙眼顳下RNFL略增厚（見圖2）。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（Optical coherence tomography angiography,OCTA）示：視網(wǎng)膜淺層及深層血流密度未見異常。視覺誘發(fā)電位（Visual evoked potential,VEP）示：雙眼P100潛伏期延長，振幅正常（見圖3）。血常規(guī)、生化、電解質(zhì)檢查示：紅細(xì)胞3.60×1012/L，血紅蛋白濃度129 g/L，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 35.8 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度358 g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶235 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶295 U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶217 U/L，總膽紅素33.00 μmol/L，直接膽紅素14.80 μmol/L；血鉀3.43 mmol/L。免疫常規(guī)示：梅毒、HIV、乙肝、丙肝抗體均為陰性。頭顱MRI（外院）示：腦實(shí)質(zhì)MRI平掃未見異常，右側(cè)中下鼻甲肥大。診斷：雙眼急性乙醇中毒性視神經(jīng)病變。囑患者戒酒，予以營養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)治療：口服甲鈷胺片0.5 mg/次，每日3次，維生素B1片10 mg/次，每日3次，氯化鉀緩釋片0.1 mg/次，每日2次，銀杏葉提取物片40 mg/次，每日3次；雙眼點(diǎn)七葉洋地黃雙苷滴眼液每日4次，溴酚酸鈉滴眼液每日2次?；颊咦襻t(yī)囑用藥20 d后復(fù)查視力，BCVA：右眼0.8，左眼0.9。眼底視盤界清色可，黃斑中心凹光反射可見。囑繼續(xù)戒酒，改善營養(yǎng)治療，半年后復(fù)查。

圖1.急性乙醇中毒性視神經(jīng)病變患者首診時(shí)雙眼眼底自發(fā)熒光圖像A：右眼；B：左眼。雙眼黃斑區(qū)小片低自發(fā)熒光Figure 1.Spontaneous fluorescence of fundus of the patient with acute alcohol toxic optic neuropathy at first presentationA: Right eye;B: Left eye.Small patches of hypospontaneous fluorescence in the macular area in two eyes.

圖2.急性乙醇中毒性視神經(jīng)病變患者首診時(shí)光學(xué)相干斷層掃描圖像A：右眼；B：左眼。雙眼鼻側(cè)RNFL略薄，雙眼顳下RNFL略增厚Figure 2.Optical coherence tomography image of the patient with acute alcohol toxic optic neuropathy at first presentationA: Right eye;B: Left eye.The retinal nerve fiber layer (RNFL) in the nasal side of both eyes was slightly thinner and inferior temporal RNFL layer of both eyes got thicker.

圖3.急性乙醇中毒性視神經(jīng)病變患者雙眼視覺誘發(fā)電位A：右眼；B：左眼。雙眼P100潛伏期延長，振幅正常Figure 3.Binocular visual evoked potentials in the patient with acute alcohol toxic optic neuropathyA: Right eye;B: Left eye.The latency of P100 wave got longer in two eyes,the amplitude was normal.

討論

本例患者在無明顯誘因下突發(fā)雙眼視力下降，結(jié)合飲酒史及眼科檢查示，右眼BCVA為0.02，左眼為0.10；雙眼瞳孔直接、間接對(duì)光反射正常，余前節(jié)無異常；眼底視盤界清色可，視網(wǎng)膜血管走行自然，黃斑未見異常；雙眼眼底超廣角照相檢查顯示無明顯改變；雙眼視盤OCT檢查顯示雙眼視盤顳下象限神經(jīng)纖維層增厚，雙眼VEP檢查顯示雙眼P100波峰延遲。這些檢查結(jié)果符合中毒性視神經(jīng)病變?cè)\斷。由于患者有飲酒史，且近期飲酒較多，無其他藥物、毒物接觸史，平時(shí)飲食均衡，無腸道疾病史，且經(jīng)針對(duì)性治療20 d后視力恢復(fù)，初步診斷為急性乙醇中毒性視神經(jīng)病變。因白酒中可能含有甲醇，進(jìn)一步與急性甲醇中毒性視神經(jīng)病變相鑒別，詳細(xì)詢問患者飲酒信息，所飲用白酒為正規(guī)渠道購買，甲醇含量在國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，急性甲醇中毒性視神經(jīng)病變患者眼眶MRI顯示眶內(nèi)段及管內(nèi)段視神經(jīng)信號(hào)增強(qiáng)；OCT檢查常表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，伴有微囊形成、結(jié)構(gòu)改變、橢圓體帶及光感受器外段破壞，且治療后患者視覺功能恢復(fù)不理想[1-2]。本例患者均無以上臨床改變，且藥物治療后視力快速恢復(fù)，故可以初步排除急性甲醇中毒性視神經(jīng)病變。

乙醇屬于中樞神經(jīng)抑制劑，長期或一次過量乙醇暴露均可導(dǎo)致乙醇相關(guān)神經(jīng)損傷。乙醇中毒性視神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制為長期飲酒、營養(yǎng)不良和維生素缺乏，抑制線粒體DNA（mitochondrial DNA,mtDNA）編碼蛋白的合成和線粒體氧化磷酸化作用，導(dǎo)致視神經(jīng)的血管供應(yīng)受損以及有毒物質(zhì)或代謝物積累[3]。病理表現(xiàn)為非特異性黃斑乳頭束和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Retinal ganglion cell,RGC）變性。有研究發(fā)現(xiàn)，急性乙醇中毒性視神經(jīng)病變患者發(fā)病時(shí)視力受損更嚴(yán)重，且視神經(jīng)損傷在中老年患者中更多見[4]。這一特征與本病例相符，這可能與乙醇的神經(jīng)毒性和累積量有關(guān)。

除以上表現(xiàn)外，急性乙醇中毒性視神經(jīng)病變還可出現(xiàn)色覺障礙（紅色為主），視盤早期水腫和輕度充血改變。視野檢查表現(xiàn)為雙側(cè)中心暗點(diǎn)、中心盲點(diǎn)暗點(diǎn)改變，后暗點(diǎn)圍繞固定點(diǎn)擴(kuò)大并保留周邊視野[5]。黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體檢查可提示早期病變。對(duì)比敏感度和色調(diào)辨別檢測(cè)異常也可以提示神經(jīng)纖維的早期損傷[6]。血相關(guān)化驗(yàn)檢查顯示：肝腎功能，電解質(zhì)，血清B12，紅細(xì)胞葉酸水平以及維生素檢測(cè)等有助于明確診斷和指導(dǎo)后續(xù)治療[7-8]。本例患者血常規(guī)結(jié)果提示為大細(xì)胞性輕度貧血，考慮可能與飲酒所致維生素B12缺乏相關(guān)，遺憾的是未對(duì)本例患者骨髓象、血清維生素B12、血清葉酸水平進(jìn)行檢測(cè)。

目前本病的治療主要以營養(yǎng)和支持療法為主，雖然一部分早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療的患者預(yù)后較好，但多數(shù)患者因長期飲酒導(dǎo)致的視神經(jīng)慢性損害并未得到有效改善。因此，應(yīng)用更靈敏的檢測(cè)手段提高該病的檢出率以及探索改善視神經(jīng)慢性損害的新方法尤為重要。本例患者雖眼底像無明顯改變，但OCT檢查以及VEP檢查提示早期視神經(jīng)病變。研究發(fā)現(xiàn)RNFL變薄與視神經(jīng)病變的視野損害存在相關(guān)性，可以早期預(yù)測(cè)視覺結(jié)局[9]。VEP可以對(duì)自動(dòng)視野計(jì)檢查中尚未出現(xiàn)的視野缺損進(jìn)行客觀評(píng)估，在診斷視神經(jīng)病變的視覺功能方面有重要價(jià)值[10]。目前以線粒體功能為治療靶點(diǎn)的相關(guān)研究顯示[11]，艾地苯醌是一種泛醌的短鏈類似物，進(jìn)入線粒體后可促進(jìn)其生物合成能力，防止因線粒體功能異常引起的RGC丟失，在臨床研究中顯示出較好的療效[11]。實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，限制熱量的生酮飲食可以通過涉及磷酸化和脫乙?；倪^氧化物酶體增殖物激活受體c輔激活因子1-a及核轉(zhuǎn)錄因子E2相關(guān)因子2相關(guān)途徑來提高線粒體生物合成能力，降低ROS水平并增加抗氧化能力[12]。這提示生酮飲食可作為該病的輔助療法。

利益沖突申明無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明趙小玉：收集、整理資料；分析、解釋數(shù)據(jù)，撰寫論文；根據(jù)編輯部的意見進(jìn)行修改。李志清、魏瑞華：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。邢東軍：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修