敬晉 李翔驥 謝琳

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，重慶 401120

患者，男，27歲，因“雙眼虹視1月余，左側(cè)頭部不適1 周”來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科就診。既往雙眼近視性屈光不正。眼部檢查示：右眼裸眼視力為0.2，左眼為0.2；右眼眼壓為16.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼為14.0 mmHg；雙眼角膜透明，角膜后散在大小不等的色素性角膜后沉著物（Keratic precipitates，KP），前房深度>3角膜厚度（Corneal thickniss，CT），Tyn（-），虹膜紋理清，未見粘連，中周部虹膜后凹，瞳孔圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體透明，瞳孔區(qū)晶狀體表面見色素顆粒，視乳頭色淡，視杯大，上下盤沿窄，視乳頭損害分級(jí)（Disc damage likelihood scale，DDLS）6～7級(jí)。驗(yàn)光檢查示：右眼驗(yàn)光為-1.50DS/-0.50DC×100=0.6，左眼為-1.50DS/-0.75DC×60=0.7。視野檢查示：雙眼管狀視野。角膜地形圖示：雙眼順規(guī)散光，右眼中央角膜厚度為601 μm，左眼為594 μm（見圖1）。房角鏡檢查示：雙眼房角開放，色素Ⅲ～Ⅳ級(jí)（見圖2）。超聲生物顯微鏡檢查示：雙眼虹膜反向膨?。ㄒ妶D3）。診斷：雙眼色素性青光眼，雙眼屈光不正。入院后先后行左眼及右眼小梁切除術(shù)，術(shù)中使用絲裂霉素C，術(shù)中無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d，右眼眼壓為5.4～10.2 mmHg左眼6.9～11.7 mmHg。術(shù)后半個(gè)月，門診復(fù)查時(shí)，囑患者行眼球按摩，上轉(zhuǎn)眼球，朝眼球中心的方向按壓下方鞏膜，每天按摩2次，每次20下。患者術(shù)后堅(jiān)持按摩眼球，未行其他眼部操作及藥物治療，未定期復(fù)查。術(shù)后1年，患者訴戴鏡后仍視物模糊。眼壓檢測(cè)示；右眼12.5 mmHg，左眼11.6 mmHg。驗(yàn)光檢查示：右眼為-0.5DS/-6.00DC×60=0.5，左眼為-0.50DS/-6.00DC×115=0.6。囑患者停止按壓眼球，定期隨訪，隨訪至術(shù)后21個(gè)月，復(fù)查角膜地形圖示：角膜K值發(fā)生明顯變化（見圖4）。

圖1.雙眼色素性青光眼手術(shù)前角膜地形圖檢查A：右眼角膜呈順規(guī)散光，中央角膜厚度為601 μm；B：左眼角膜呈順規(guī)散光，中央角膜厚度為594 μmFigure 1.Preoperative corneal topography examination of the eyes with pigmentary glaucomaA: Right eye with-the-rule astigmatism,the central corneal thickness was 601 μm;B: Left eye with-the-rule astigmatism,the central corneal thickness was 594 μm.

圖2.雙眼色素性青光眼手術(shù)前雙眼房角鏡檢查A：右眼；B：左眼。雙眼前房角開放，大量色素附著于小梁網(wǎng)Figure 2.Preoperative gonioscopy of the eyes with pigmentary glaucomaA: Right eye;B: Left eye.Anterior chamber angle was widened and plenty of pigment particles were deposited on the trabecular meshwork in both eyes.

圖3.雙眼色素性青光眼手術(shù)前超聲生物顯微鏡檢查A：右眼；B：左眼。雙眼虹膜呈凹陷外觀Figure 3.Preoperative UBM (ultrasound biomicroscopy) of the eyes with pigmentary glaucomaA: Right eye;B: Left eye.Appearance of iris concavity in both eyes.

圖4.雙眼色素性青光眼術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜地形圖情況A-D：分別為術(shù)后12、15、18、21個(gè)月的角膜地形圖Figure 4.Postoperative corneal topography examination of the eyes with pigmentary glaucomaA-D: Respectively 12,15,18,21 months post-operation.OD,right eye;OS,left eye.

討論

小梁切除術(shù)是臨床上治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式，目的是建立新的房水引流通道[1]，使房水通過此通道引流至結(jié)膜下，再通過結(jié)膜的毛細(xì)血管及淋巴管吸收，從而達(dá)到降眼壓的作用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于形成通暢的濾過通道和功能性濾過泡，而眼球按摩是形成和維持濾過通道和濾過泡形態(tài)的重要手段[2]。

眼球按摩改善眼壓的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：按摩后濾過泡隆起，房水通過外流通道從眼內(nèi)引流到結(jié)膜下、眼壓即刻下降，同時(shí)通過眼球按摩，流出的房水可能稀釋了結(jié)膜下及鞏膜瓣下的部分炎癥因子和纖維蛋白，減輕了濾過泡的炎癥反應(yīng)[3]。按摩眼球可能發(fā)生的并發(fā)癥有淺前房、前房出血、濾過泡內(nèi)血腫、濾過泡破裂、虹膜嵌頓、黃斑病變、脈絡(luò)膜出血以及晶體脫位[4]等。但鮮有文獻(xiàn)報(bào)道青光眼術(shù)后眼球按摩對(duì)角膜的影響。

本例患者在行小梁切除術(shù)后，常規(guī)行眼球按摩，角膜曲率發(fā)生了明顯的改變，K1值變小，K2值變大，散光明顯增加，且軸向發(fā)生明顯變化，右眼角膜陡峭軸軸向逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，最終固定在約150°軸位，左眼角膜陡峭軸軸向順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，最終固定在約30°軸位。我們分析影響角膜曲率的機(jī)制可能存在以下幾個(gè)方面：①對(duì)角膜的直接損傷，過度用力的按壓眼球，造成機(jī)械性牽拉角膜薄弱的區(qū)域，使角膜受力的部分變扁平，未受力的部分變陡峭[5]。本例中，患者按摩眼球著力點(diǎn)在雙眼顳下方，按摩后角膜的陡峭軸分別改變?yōu)橛已奂s150°，左眼約30°，角膜受力方向與角膜陡峭軸改變的方向垂直，與該機(jī)制相符。②按摩眼球，眼內(nèi)壓驟然升高，產(chǎn)生的壓力可能導(dǎo)致角膜內(nèi)膠原重新排列，從而影響角膜的生物應(yīng)力[6]。本例患者過度用力按摩眼球，必然導(dǎo)致按摩瞬間眼內(nèi)壓升高，符合該機(jī)制。Turner等[7]在使用恒河猴研究揉眼對(duì)眼壓的影響的實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)揉眼可使眼內(nèi)壓瞬時(shí)顯著升高，比基線眼壓高80～150 mmHg。③按摩眼球使角膜溫度升高，導(dǎo)致角膜膠原蛋白酶等組織蛋白酶的活性改變，從而造成角膜的生物力學(xué)的改變[8]。④角膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生改變，引起角膜生物力學(xué)改變。長(zhǎng)期高眼壓及角膜后沉積物對(duì)角膜有毒性影響，可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞大小及形態(tài)異常改變[9]。但本例患者隨訪中，我們使用角膜內(nèi)皮鏡觀察角膜內(nèi)皮密度、大小及形態(tài)均未見改變，故該機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本例青光眼患者手術(shù)后按摩眼球致角膜曲率改變?cè)蚍治鋈缦拢孩倩颊哂诎茨η昂鬁y(cè)眼壓發(fā)現(xiàn)，按摩力度越大，測(cè)得眼壓越低，患者為獲得較低的眼壓，按摩力度過大，且實(shí)際按摩頻率過多，每日按摩7～10次，每次按摩30～50下；②觀察患者眼球按摩后發(fā)現(xiàn)，患者未上轉(zhuǎn)眼球，故造成部分著力點(diǎn)直接于顳下方角膜。③患者按摩時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后過度按摩1年。Henderer等[10]在1項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，眼球按摩對(duì)術(shù)后后期眼壓控制基本沒有作用。

目前，該患者角膜曲率改變已趨于穩(wěn)定，但仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察角膜形態(tài)變化。因此，對(duì)于抗青光眼術(shù)后眼球按摩，需注意著力點(diǎn)、力度與按壓頻率，并定期于門診隨訪予以規(guī)范按摩動(dòng)作，隨訪角膜地形圖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜形態(tài)變化。該患者角膜生物力學(xué)及結(jié)構(gòu)相關(guān)改變?nèi)杂写M(jìn)一步研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明敬晉：收集數(shù)據(jù)及分析；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李翔驥：修改論文中英文部分、結(jié)果及結(jié)論。謝琳：提出診斷和治療意見及主刀手術(shù)；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修