董生榮 景舒夢 茍偉康 房浩亮 劉彬彬 劉永峰

圍透析期慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的定義為患者估算腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）＜15 mL/（min·1.73㎡）起，至初始透析3個月這一時間段，包括透析前期和初始透析期2個階段，時間為1～2年[1]。對于終末期腎臟病患者而言，其出現(xiàn)并發(fā)癥概率較高，尤其以高鉀血癥發(fā)生所占比例較高。對于此類患者，需通過透析治療，獲得血鉀水平降低效果[2]。但是即使采用規(guī)律間歇性血液透析方法進行治療，患者自身血鉀水平仍然會產(chǎn)生異常波動現(xiàn)象[3]。并且在透析前，部分患者會表現(xiàn)出高鉀血癥癥狀，對應發(fā)生感覺異常、疲勞乏力等系列神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，甚至會導致患者發(fā)生心源性猝死現(xiàn)象[4]。此外，在對患者實施血液透析治療期間，如血鉀水平發(fā)生驟降現(xiàn)象，則患者因此而產(chǎn)生的心律失常比例較高[5]。因此對于慢性高鉀血癥患者而言，在實施透析前，確保其血鉀水平保持正常，對于患者預后水平改善，表現(xiàn)出顯著價值[6]。環(huán)硅酸鋯鈉作為新興口服降鉀藥物，其主要在患者胃腸道，經(jīng)氫、鈉離子作用，對鉀離子進行選擇性捕獲以及交換[7]。其針對高鉀血癥患者實施治療后，表現(xiàn)出較高安全性以及有效性。本次研究將2021年11月—2022年4月隴南市第一人民醫(yī)院圍透析期的慢性高鉀血癥70例患者作為研究對象。旨在探討環(huán)硅酸鋯鈉治療圍透析期患者慢性高鉀血癥的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年11月—2022年4月隴南市第一人民醫(yī)院圍透析期慢性高鉀血癥的70例患者作為研究對象。依據(jù)圍透析期干預方案的不同完成本次研究的組別劃分，即采用低鉀飲食方案干預的35例作為參照組與采用低鉀飲食方案+環(huán)硅酸鋯鈉干預的35例作為研究組。（1）納入標準：①慢性高鉀血癥經(jīng)臨床采取系列措施展開對應檢驗，疾病均獲得有效證實，符合《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》[8]中的相關標準?；颊呔幱趪肝銎?，即包括臨近透析高鉀血癥患者以及已經(jīng)透析高鉀血癥患者；②所納入的70例慢性高鉀血癥患者通過收集一般資料并整合，均無缺漏，此次研究屬于腎小球濾過率（eGFR）＜15 mL/（min·1.73㎡）的未透析患者和開始透析但時間＜6個月；③在實施慢性高鉀血癥治療前，相關醫(yī)護人員就疾病知識以及用藥知識等詳細講解，患者以及家屬可以充分掌握本次研究內容以及重點，自愿簽署相關同意書；④患者年齡均在18歲以上；⑤患者血液透析時間均在3個月以上；⑥患者接受血液透析的頻率為3次/周，時間為4 h/次。（2）排除標準：①在準備治療前1周內，選擇聚苯乙烯磺酸鈣等系列血鉀降低藥物進行治療；②罹患慢性高鉀血癥疾病同時，伴有嚴重心律失常、感染或者惡性腫瘤等系列影響試驗順利開展；③針對環(huán)硅酸鋯鈉呈現(xiàn)出過敏現(xiàn)象；④表現(xiàn)出嚴重酸中毒現(xiàn)象；⑤患者預期壽命在6個月以內；⑥在治療過程中，存在腎移植計劃。終止試驗標準：①慢性高鉀血癥患者在接受治療期間，產(chǎn)生系列不良事件，導致研究受阻，經(jīng)醫(yī)師判別，需要將當前試驗立即停止；②針對慢性高鉀血癥患者在試驗研究過程中，患者所產(chǎn)生的系列體征、癥狀影響本次研究開展，醫(yī)師需要將其停止，并且視患者為無效；③在開展治療研究期間，慢性高鉀血癥患者所呈現(xiàn)出的偏差脫離實際尤為顯著，導致自身配合度明顯降低。（3）脫落標準以及處理原則：①慢性高鉀血癥患者在治療期間，對中途退出保持自愿態(tài)度，或者主動向上級提出將簽署的知情同意書撤回；②所有研究人員針對慢性高鉀血癥患者的疾病情況、疾病誘因與脫落情況展開清晰以及詳細記錄，并且完好保存系列數(shù)據(jù)，完成檔案創(chuàng)建，以為后期的研究分析提供依據(jù)。參照組男性20例，女性15例；年齡20～77歲，平均（65.29±3.25）歲；透析年限6個月～1年，平均（8.26±0.51）個月；使用腎素－血管緊張素－醛固酮（rein-angiotensin-aldosterone-system，RAAS)阻滯劑患者32例（91.43%）；基礎疾病類型：糖尿病腎病18例（51.43%）；慢性腎炎13例（37.14%）；其他4例（11.43%）；動靜脈內瘺使用率為34例（97.14%）；尿素清除指數(shù)（Kt/Vurea）值為（1.36±0.22）。研究組男性21例，女性14例；年齡21～76歲，平均（65.33±3.49）歲；透析年限7個月～1年，平均（8.95±0.57）個月；使用RASS阻滯劑31例（88.57%）；基礎疾病類型：糖尿病腎病17例（48.57%）；慢性腎炎14例（40.00%）；其他4例（11.43%）；動靜脈內瘺使用率為33例（94.29%）；Kt/V值為（1.37±0.24）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。研究獲得倫理委員會批準。

1.2 方法

針對所有患者的飲食習慣展開調查，對堅果、水果以及蔬菜等每日攝入量加以了解。依據(jù)結果創(chuàng)建對應合適的低鉀飲食方案。參照組：采用低鉀飲食方案進行干預，需要確保含鉀在250 mg以下。可通過水煮去湯以及將食物在水中浸泡而將鉀含量減少。以細糧為主，水果去皮。研究組：采用低鉀飲食方案+環(huán)硅酸鋯鈉進行干預。于非透析日，控制環(huán)硅酸鋯鈉（美國AndersonBrecon，Inc，批準文號：注冊證號H20190073，10 g×3袋）口服劑量為5 g/d。于治療前4周內，將用藥劑量增加，保持10 g/d治療，以對正常血鉀水平加以維持。對兩組患者均實施為期6周連續(xù)治療。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者治療前后血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血清丙氨酸氨基轉移酶（serum alanine aminotransferase，ALT）、身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、白蛋白（albumin，ALB）水平。（2）比較兩組患者不良反應情況，包括便秘、雙下肢輕度水腫等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后指標水平比較

治療前，研究組血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷、iPTH、ALT、BMI、ALB水平與參照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組血鉀水平較參照組更低（P＜0.05），其他指標與參照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 （續(xù)）

表1 兩組患者治療前后指標水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后指標水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 血鈉（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）血鎂（mmol/L）研究組 35 治療前 137.91±8.25 5.69±0.29 2.02±0.19 1.11±0.32治療后 138.95±8.26 4.96±0.22 2.07±0.25 1.11±0.29 t值 0.527 0 11.864 4 0.942 0 0.000 0 P值 0.599 9 ＜0.001 0.349 5 1.000 0參照組 35 治療前 138.37±9.16 5.62±0.26 1.99±0.25 1.12±0.33治療后 137.49±8.22 5.49±0.25 1.98±0.23 1.14±0.32 t值 0.423 0 2.132 2 0.174 1 0.257 4 P值 0.673 6 0.036 6 0.862 3 0.797 6組間治療后比較t值 - 0.741 2 9.415 5 1.567 3 0.410 9組間治療后比較P值 - 0.461 1 ＜0.001 0.121 7 0.682 4

2.2 兩組患者不良反應情況比較

治療期間，研究組發(fā)生便秘癥狀患者1例，雙下肢輕度水腫癥狀患者1例，總發(fā)生率為5.71%（2/35）；參照組只產(chǎn)生1例便秘患者，總發(fā)生率為2.86%（1/35）；兩組均無其他不良反應出現(xiàn)。組間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.348 3，P＞0.05）。

3 討論

慢性高鉀血癥疾病的出現(xiàn)與患者心臟驟停以及心律失常存在顯著相關性[9]。并且血鉀水平在5.0 mmol/L以上，會導致慢性腎臟病患者的全因死亡率顯著增加[10]。高鉀血癥的出現(xiàn)，不僅導致血液透析心血管死亡風險增加，而且會導致其緊急住院以及額外透析，使經(jīng)濟負擔增加[11]。慢性高鉀血癥的出現(xiàn)，會對維持性血液透析患者產(chǎn)生嚴重影響，導致其猝死概率顯著增加[12]。即使高鉀血癥癥狀表現(xiàn)較輕，但是仍會導致維持性血液透析患者的全因死亡率增加[13]。因此確定有效、安全的方式將透析期間的高鉀血癥發(fā)病率降低，從而降低患者猝死風險的意義顯著。在研究慢性高鉀血癥防治措施期間，對于圍透析期患者，旨在將患者鉀排泄增加，將鉀攝入減少。主要體現(xiàn)為充分透析、低鉀飲食以及藥物治療等。此外將透析頻率增加，可將高鉀血癥發(fā)生率顯著降低。但是因為透析頻繁影響，會導致患者自身焦慮程度、經(jīng)濟壓力以及身體疲勞感均顯著增加。

傳統(tǒng)干預以低鉀飲食干預應用為主，其可防止維持性血液透析患者在圍透析期呈現(xiàn)出慢性高鉀血癥現(xiàn)象，但其獲得效果同患者依從性表現(xiàn)出顯著相關性，并且呈現(xiàn)出較大控制難度，難以獲得理想效果。對此針對透析間期高鉀血癥提倡采用藥物實施控制[14]。包括聚苯乙烯磺酸鈣以及胰島素聯(lián)合葡萄糖等。以往部分圍透析期患者采用胰島素聯(lián)合葡萄糖靜滴降低血鉀水平，但是此種方法表現(xiàn)出較短維持時間，存在較高概率發(fā)生低血糖事件。并且采用聚苯乙烯磺酸鈣藥物治療后，于消化道內可同血清游離鉀離子結合，經(jīng)糞便于體外排出，從而將透析間期高鉀血癥風險降低，但在安全性方面，則存在一定程度質疑[15]。部分患者在選擇聚苯乙烯磺酸鈣長時間治療后，會呈現(xiàn)出結腸狹窄、胃腸道癥狀以及水鈉潴留等系列不良事件。對此臨床探究高效、安全方式對圍透析期患者的血鉀水平進行控制，以期將預后改善，具有重要意義。

環(huán)硅酸鋯鈉作為無機晶體化合物，其呈現(xiàn)出不溶于水、口服給藥以及不被吸收等系列優(yōu)勢。于患者消化道中可對鉀離子選擇性捕獲，同鈉離子以及氫離子實施交換，最終經(jīng)糞便排出，從而將血鉀水平有效降低。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)指標水平測定，治療前，研究組血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷、iPTH、ALT、BMI、ALB水平與參照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組血鉀水平較參照組更低（P＜0.05），其他指標與參照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療期間，研究組發(fā)生便秘癥狀患者1例，雙下肢輕度水腫癥狀患者1例，總發(fā)生率為5.71%（2/35）；參照組發(fā)生1例便秘患者，總發(fā)生率為2.86%（1/35）；兩組均無其他不良反應出現(xiàn)。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。從而表明低鉀飲食干預的單純應用，無法對圍透析期患者的血鉀水平穩(wěn)定降低做出保證，所以及時選擇環(huán)硅酸鋯鈉藥物進行治療，可將慢性高鉀血癥猝死風險顯著降低。并且此種藥物應用，不會導致患者鈉負荷增加，可以充分避免鈉潴留造成的水腫。此外證明選擇環(huán)硅酸鋯鈉藥物對患者進行治療后，同其他離子比較，在吸附血鉀能力方面效果顯著，可避免發(fā)生體內電解質紊亂現(xiàn)象，不會對營養(yǎng)狀況以及肝功能指標造成嚴重影響。此外環(huán)硅酸鋯鈉藥物不良反應主要體現(xiàn)為便秘以及水腫等，不會導致出現(xiàn)嚴重不良反應。

綜上所述，圍透析期環(huán)硅酸鋯鈉的有效應用，可將慢性高鉀血癥患者的血鉀明顯降低，并且不會對其他肝功能、電解質以及營養(yǎng)狀況造成嚴重影響。