余煜庭 曹芳 楊秋波

人類行為的變化是知識學習、產(chǎn)生信念和形成行為連續(xù)的過程。知識是建立積極和正確信念和態(tài)度的基礎，從而促進與健康相關的行為，這種改變健康行為的理論即知信行理論[1]。腹膜透析是一種居家治療[2]，腹膜炎是導致患者退出治療及造成患者病死的重要原因之一[3-4]。腹膜透析換液是腹膜炎風險控制中的關鍵環(huán)節(jié)，常因為患者忽略手衛(wèi)生而導致?lián)Q液操作過程中污染，引起患者外源性腹膜炎的發(fā)生，控制手衛(wèi)生與其他感控措施相比，更簡單、經(jīng)濟且行之有效[5-6]。彭風蘭[7]研究表明，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率，對預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生有重要意義[8]。為了解福建省立醫(yī)院腹膜透析患者手衛(wèi)生知信行現(xiàn)況，以分析現(xiàn)存的手衛(wèi)生問題并確定整改措施，本研究于2022年6—7月選取福建省立醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析患者進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意，自愿參加本研究。納入標準：（1）持續(xù)性腹膜透析治療≥3個月；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）照護者行腹膜透析換液；（2）問卷內(nèi)容無法辨識。采用整體抽樣和隨機抽樣相結合方法，選取2022年6—7月福建省立醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析患者300例進行調(diào)查，其中男146例（48.67%），女154例（51.33%）；18～60歲289例（96.33%），60歲以上11例（3.67%）；學歷初中及小學32例（10.67%），中學184例（61.33%），大學及以上84例（28.00%），見表1。

1.2 方法

調(diào)查內(nèi)容包括基本人口學特征如性別、年齡、學歷，醫(yī)務人員根據(jù)手衛(wèi)生標準規(guī)范和患者居家實際情況，自行設計《居家腹膜透析患者手衛(wèi)生知識調(diào)查問卷》。線下調(diào)查為對調(diào)查對象發(fā)放紙板問卷，向其說明本研究的目的和方法，采用統(tǒng)一的指導語解釋填寫問卷的注意事項，在取得調(diào)查對象的同意后，由其自行填寫，不記名，問卷完成后當場回收。線上調(diào)查采用問卷星進行調(diào)查，并在隨訪管理QQ或微信群內(nèi)說明填寫問卷注意事項。

1.3 觀察指標

調(diào)查問卷中依據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對手衛(wèi)生標準的定義，需要同時滿足4個標準才能定義為正確洗手：（1）以下情形洗手：進食前、工作結束后、排泄后、操作前等；（2）流動水洗手；（3）洗手時清潔用品：肥皂、洗手液等；（4）洗手時長≥20 s。以上標準編寫為10分的5道選擇題，0～9分為洗手錯誤，10分為正確洗手[9]。七步洗手法步驟知曉及具體執(zhí)行情況采用標準“七步洗手法”設置問卷調(diào)查[10]。腹膜透析患者對正確手衛(wèi)生認知、信念與行為3部分內(nèi)容編寫為單選題，包括對正確洗手知曉率、日常生活中重視手部清潔問題及洗手行為，問卷內(nèi)容體現(xiàn)正確手衛(wèi)生知（知曉率）信（重視度）行（行為）三者相關性分析。調(diào)查問卷中另外編寫了多選題，如影響腹膜透析患者手衛(wèi)生情況因素及學習手衛(wèi)生知識最佳途徑等相關問題。

1.4 統(tǒng)計學方法

導出線下和線上調(diào)查數(shù)據(jù)，2人核對后刪除明顯錯誤的無效問卷。有效數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用n（%）描述計數(shù)資料，采用相關性分析手衛(wèi)生知信行三者之間關系、采用多重響應頻率分析手衛(wèi)生知識情況和洗手設施。

2 結果

2.1 基本情況

腹膜透析患者對于正確洗手的知曉率男32.19%，女41.56%，41～60歲的患者洗手正確率最高為41.70%。從文化教育程度來看正確洗手率最高是大學及以上學歷患者（39.28%），而正確洗手率最低的是初中及小學文化的患者（18.79%）。不同年齡、學歷人群對正確洗手的知曉率分析見表1。

表1 不同人群對正確洗手的知曉率

2.2 手衛(wèi)生知信行三者相關性分析

腹膜透析患者手衛(wèi)生知曉率、重視度、洗手行為兩兩之間具有一致性，分析結果顯示不同影響因素間相關性顯著，見表2。

表2 手衛(wèi)生知信行相關性分析（r）

2.3 腹膜透析患者手衛(wèi)生影響因素頻率分析

調(diào)查結果顯示，年齡、性別、教育程度不同特征的調(diào)查對象中正確率都低于錯誤洗手率，其中響應率最高是遺忘（31.27%）；其次是腹膜透析換液時對手衛(wèi)生不注意（25.06%）。腹膜透析患者使用洗手設施主要是流動水（81.53%）和洗手液（88.57%）。對最佳學習手衛(wèi)生知識途徑手機端響應率最高（31.17%），報刊雜志響應率最低（17.99%），見表3。

表3 影響腹膜透析患者換液手衛(wèi)生情況分析

3 討論

在知信行健康行為理論中，對患者的教育程度、疾病特征等進行充分評估，并制訂有針對性的健康手冊，可以幫助患者建立積極和正確的信念和態(tài)度。充分發(fā)揮其主觀主動行為，促使患者從被動轉向主動，避免了傳統(tǒng)護理中“喂鴨”教育的形式，積極形成健康行為[11]。

3.1 掌握手衛(wèi)生正確的知識，提高手衛(wèi)生正確率

研究證明洗手是防止感染擴散的重要措施，可以阻斷疾病傳播途徑[12]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者對七步洗手法的步驟正確率低，在洗手過程中忽略一些關鍵性部位如掌指關節(jié)、腕部，導致洗手的效果不佳，準確率低。本研究通過對手衛(wèi)生知信行三者相關性分析發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者對手衛(wèi)生知識知曉率低及手部清潔重視程度不夠都是造成手衛(wèi)生準確率低的常見因素，無良好的手衛(wèi)生習慣，洗手意識不夠，手衛(wèi)生知曉率不足，均影響手衛(wèi)生執(zhí)行率。劉海英等[3]研究顯示，居家腹膜透析老年患者因在規(guī)范洗手方面合格率低導致腹膜炎的發(fā)生率較高，這與本研究一致，老年患者手衛(wèi)生準確率為18.18%。由此可見，居家隨訪期應加大健康宣教的力度，更應向中老年人、學歷不高等重點人群傾斜，提高患者手衛(wèi)生相關知識儲備，規(guī)范腹膜透析居家操作。因此，在日常生活中應注意觀察腹膜透析患者對手衛(wèi)生知識掌握情況，轉變其對手衛(wèi)生的態(tài)度，進而達到洗手執(zhí)行率提高的目的。抓住患者有自我防護需求這一點講解手衛(wèi)生在家庭防護個人防護方面的意義，并用典型的案例進行說明，洗手技能培訓以示范結合現(xiàn)場演練，為他們更好落實手衛(wèi)生、樹立手衛(wèi)生信念。

3.2 知信行模式有利于健康行為的建立，提高正確洗手執(zhí)行率

本研究結果發(fā)現(xiàn)，影響患者手衛(wèi)生最大原因是遺忘（31.27%）。持續(xù)的不臥床腹膜透析會使患者忽視了落實手衛(wèi)生的重要性，不良的手衛(wèi)生習慣問題也頻現(xiàn)，家里操作臺可以備瓶快速手消毒劑，當換液操作遺忘洗手或操作中接聽電話、抓癢、撓頭后采用快速手消毒劑消毒雙手，含醇類快速手消毒劑使用方便，作用快，且能在短時間內(nèi)殺滅多種細菌、真菌，可有效提高患者的手衛(wèi)生執(zhí)行率[13-15]。但是只有在手沒有可見污染時才能使用，速干手消毒劑代替流動水洗手已逐漸成為國際趨勢。但需要注意的是做好手衛(wèi)生的基礎是有合理的洗手條件及設施[16]，本研究結果顯示，腹膜透析患者換液操作間大部分洗手設施齊全，但是患者個人日常手衛(wèi)生執(zhí)行率卻不夠理想，分析原因為腹膜透析是一項長期的治療，距離出院后時間越來越長，患者對腹膜透析感染危害的重視程度逐漸下降，逐漸淡薄的無菌意識，無法做到每天如一日認真洗手，認為不按照那么繁瑣的步驟操作對疾病的影響不大，心理上懈怠，因此手衛(wèi)生執(zhí)行率逐漸降低。應加強對患者的健康教育，講授相關知識，使其認識到無菌操作的重要性。鼓勵患者定期回訪，充分利用住院、復診進行面對面培訓，督查患者換液操作時洗手的規(guī)范性。

3.3 拓展多途徑學習手衛(wèi)生知識

多向溝通有利于腹膜透析患者了解手衛(wèi)生知識和掌握洗手方法。在醫(yī)務人員的指導和鼓勵下，患者將所學知識、方法和信念更好轉化為健康的行為。針對腹膜透析患者選擇學習手衛(wèi)生知識途徑來看，他們更愿意從手機端（31.17%），其次是醫(yī)院（29.46%）學習，這也與互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展有關，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的推動下，互聯(lián)網(wǎng)成為新媒體傳播的新寵，如今5G時代，智能手機不斷更新?lián)Q代，信息渠道打破時間與空間限制，逐漸成為獲取信息的主流途徑，實現(xiàn)信息無障礙傳遞[17]。腹膜透析患者大部分首次接收手衛(wèi)生知識是通過醫(yī)務人員的宣教，由于初始疾病影響患者情緒導致患者吸收知識的能力下降，而后續(xù)健康宣教內(nèi)容重點放在腹膜透析透析?？谱o理知識，也未再對其進行手衛(wèi)生知識的考核，導致患者手衛(wèi)生知識缺如?；ヂ?lián)網(wǎng)彌補了傳統(tǒng)的線下學習地點固定、頻率少等突出缺點。在腹膜透析培訓中應將手衛(wèi)生內(nèi)容與其他培訓內(nèi)容并重，醫(yī)院培訓室張貼手衛(wèi)生時機和七步洗手法步驟宣傳報。醫(yī)務人員制作洗手時機和七步洗手法視頻生成二維碼借助互聯(lián)網(wǎng)輔助上傳到護患溝通平臺，推送到手機端，采用動畫、語音、圖片繼續(xù)加強腹膜透析患者對手衛(wèi)生的重視。通過拓展健康教育方式，加強媒體途徑相融合，重復認知強化，患者認知水平提高。

綜上所述，本研究體現(xiàn)了腹膜透析標準操作規(guī)程的執(zhí)行標準。腹膜透析患者手衛(wèi)生情況整體有所提升，但離腹膜透析換液操作要求仍有很大差距，仍需繼續(xù)加強對七步洗手法進行普及，通過開展專項手衛(wèi)生教育、出院后隨訪按重點、分階段、個性化等干預，加強腹膜透析患者對手衛(wèi)生的重視，同時為提高其手衛(wèi)生執(zhí)行率還應增加手衛(wèi)生相關知識學習途徑。