杜亞娟 林慧娟 林勤

中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會INSCOC研究表明：食管癌位居惡性腫瘤患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率居首位[1]。營養(yǎng)不良可降低腫瘤細胞對放療及化療的敏感程度；增加放療擺位的誤差，而影響放療的療效；增加治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率；延長患者住院時間，延緩患者身體的康復(fù)；同時增加醫(yī)療相關(guān)費用，乃至降低患者治療療效及其生活質(zhì)量[2]。目前，PDCA已運用于多個領(lǐng)域，在改進護理質(zhì)量方面也是有效的[3]。為提高食管癌放療期間營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持合格率，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科從2020年1—6月開展提高食管癌營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持合格率PDCA活動，取得了良好的效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月—2020年6月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科住院的食管癌放療患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為食管癌；②放療中；③經(jīng)營養(yǎng)評定確定為營養(yǎng)不良的患者[患者提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）[4]評分≥4分]；④精神、認知正常；⑤知情同意參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；②合并甲狀腺功能亢進癥、胃腸道疾病。將2019年7—12月收治的46例食管癌放療中營養(yǎng)不良的患者作為對照組，將2020年1—6月收治的52例食管癌放療中營養(yǎng)不良的患者作為試驗組。對照組年齡52～79歲，平均（67.36±6.25）歲，其中男29例，女17例；試驗組年齡51～81歲，平均（68.58±6.13）歲，其中男30例，女22例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)的營養(yǎng)干預(yù)手段，（1）入院后護士使用PGSGA評定患者的營養(yǎng)情況，評分≥4分者早會進行交班；（2）醫(yī)生開具相應(yīng)的口服補充營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（商品名：安素，廠家：雅培，注冊證號H20130320，藥品規(guī)格：400 g/罐）、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（商品名：能全素，廠家：紐迪希亞，國藥準(zhǔn)字H20170172，藥品規(guī)格：320 g/聽）、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（商品名：能全力，廠家：紐迪希亞，國藥準(zhǔn)字H20030011，藥品規(guī)格：500 mL/瓶）、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（商品名：百普力，廠家：紐迪希亞，國藥準(zhǔn)字H20010285，藥品規(guī)格：500 mL/瓶）、腸外營養(yǎng)支持（醫(yī)生根據(jù)患者營養(yǎng)需求開具）及管飼營養(yǎng)支持（能全力、百普力等）；（3）護士常規(guī)給予營養(yǎng)宣教：飲食宣教；指導(dǎo)口服營養(yǎng)素的沖泡方法、每次引用的量、時間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；管飼營養(yǎng)者由護士使用營養(yǎng)輸液泵進行持續(xù)輸注并關(guān)注是否存在喂養(yǎng)不耐受癥狀。

1.2.2 觀察組

采用PDCA對患者進行營養(yǎng)干預(yù)的管理。

1.2.2.1 計劃階段 （ 1）分析營養(yǎng)支持合格率低的原因。成立PDCA管理小組：由2名臨床醫(yī)師，1名營養(yǎng)醫(yī)師，1名藥師，7名護士，1名行政管理人員組成。通過小組討論、頭腦風(fēng)暴法深入分析營養(yǎng)支持合格率低的原因，運用80/20原則選定要因并對要因進行驗證后得出營養(yǎng)支持合格率低的真因：①醫(yī)護人員不了解營養(yǎng)支持具體執(zhí)行方案及營養(yǎng)未達要求時的處理方案；②醫(yī)囑中熱卡不能滿足患者營養(yǎng)需求；③符合置管條件者無置入胃管醫(yī)囑；④營養(yǎng)（藥品、食品）醫(yī)囑未開具；⑤未做個體化的飲食指導(dǎo)；⑥患者因素，知識缺乏、拒絕管飼營養(yǎng)支持。

（2）制定整改措施。PDCA小組成員根據(jù)營養(yǎng)支持合格率低的真因擬定相應(yīng)的干預(yù)對策，組員對干預(yù)對策的有效性、經(jīng)濟性、可行性、可靠性進行評價，最終確定了5個有效的相關(guān)對策：①制定規(guī)范化診療流程、信息化辦公化繁為簡；②開展醫(yī)護營養(yǎng)知識培訓(xùn)、重點關(guān)注營養(yǎng)不良患者；③改善不良反應(yīng)、積極腸內(nèi)營養(yǎng)治療；④落實多元化健康宣教、跟蹤患者營養(yǎng)狀況；⑤加強患者的護理及相關(guān)健康教育，開展同伴教育[5]，并且重視患者的心理護理，針對性地給予心里支持，從而提高患者治療的依從性。

1.2.2.2 實施階段 （ 1）制定標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)干預(yù)實施流程，按照規(guī)范化的腫瘤營養(yǎng)示范病房標(biāo)準(zhǔn)[6]：以建立營養(yǎng)支持小組、建立腫瘤多學(xué)科綜合診治（multidisciplinary team，MDT）工作模式對患者進行營養(yǎng)狀況的三級診斷及按五階梯治療模式進行營養(yǎng)干預(yù)，建立健全腫瘤患者營養(yǎng)隨訪制度、患者營養(yǎng)教育制度，具體的工作流程見圖1。

圖1 腫瘤患者營養(yǎng)治療流程圖

（2）信息化辦公化繁為簡。與信息科合作制定電子化PG-SGA自評表單并制定表單預(yù)警功能，當(dāng)PG-SGA評分≥4分時，醫(yī)生醫(yī)囑信息系統(tǒng)自動彈跳預(yù)警。

（3）開展醫(yī)護營養(yǎng)知識培訓(xùn)、重點關(guān)注營養(yǎng)不良患者。①開展?fàn)I養(yǎng)篩查評估工具運用培訓(xùn)；②開展?fàn)I養(yǎng)病房啟動會；建立腫瘤營養(yǎng)患者的評估流程；③啟用PG-SGA評分量表，PG-SGA評分≥4分患者晨會交班；④對于營養(yǎng)狀況差的患者醫(yī)生采取營養(yǎng)干預(yù)措施并于24 h內(nèi)請營養(yǎng)科會診。

（4）改善不良反應(yīng)，積極腸內(nèi)營養(yǎng)治療。及時評估患者放化療不良反應(yīng)情況給予相應(yīng)的對癥處理；吞咽困難患者，護士根據(jù)改良洼田飲水試驗[7]進行吞咽程度分級，給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，3級及以上予置入胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

（5）落實多元化健康宣教、跟蹤患者營養(yǎng)狀況。①與營養(yǎng)科、中醫(yī)科合作每2周開展1次線上/線下集體患者宣教會。②每周開展1次同伴宣教的座談會：首先，由同伴教育者向患者進行自我介紹，建立友好、信任的關(guān)系，并且可以互留聯(lián)系方式；其次，告知患者放療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、留置胃管的感受及自行腸內(nèi)喂養(yǎng)過程中碰到的問題及相關(guān)對應(yīng)措施指導(dǎo)。③責(zé)任護士給予個體化健康宣教。④運用食物模型、膳食自評表[8]等進行個性化飲食指導(dǎo)。⑤每周復(fù)評營養(yǎng)狀況，及時營養(yǎng)給予指導(dǎo)。⑥指導(dǎo)患者記錄每日進食情況。

（6）自行設(shè)置問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：①是否了解營養(yǎng)支持的重要意義；②營養(yǎng)支持具體執(zhí)行方案內(nèi)容；③個體化的飲食指導(dǎo)內(nèi)容；④營養(yǎng)未達要求時的處理方案。

1.2.2.3 檢查階段 PDCA管理小組采用自行設(shè)計的評價表定期對營養(yǎng)支持合格率、健康教育知曉率、腸內(nèi)營養(yǎng)管置入率進行查檢、總結(jié)與考核，并對查檢結(jié)果進行詳細的記錄。

1.2.2.4 處理階段 PDCA管理小組每月召集小組會議，反饋、討論、分析及總結(jié)食管癌患者營養(yǎng)支持管理狀況的相應(yīng)查檢結(jié)果，并對存在的不足之處制定整改措施、及時督導(dǎo)落實；對沒有解決的問題，進入下一輪PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)支持合格率指患者每日的營養(yǎng)攝入或營養(yǎng)干預(yù)能夠滿足腫瘤患者每日所需的營養(yǎng)[9]：能量需求量為25～30 kcal/（kg·d）；蛋白質(zhì)需求1.5～2.0 g/（kg·d）。營養(yǎng)支持合格率=營養(yǎng)支持合格人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。②患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持率：本研究使用患者提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）進行營養(yǎng)評定，PG-SGA≥4分即定為營養(yǎng)不良，患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持率即進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的總?cè)藬?shù)占營養(yǎng)不良患者的百分比。③比較PDCA實施前后患者血清白蛋白丟失差值。④醫(yī)護人員對營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)知識的掌握率。對腫瘤放療科21名醫(yī)護人員進行調(diào)研，自行設(shè)置問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：a.是否了解營養(yǎng)支持的重要意義；b.營養(yǎng)支持具體執(zhí)行方案內(nèi)容；c.個體化的飲食指導(dǎo)內(nèi)容；d：營養(yǎng)未達要求時的處理方案。問卷計分方式如下：了解1分，不確定或不了解0分，總分0～4分，得分4分者代表掌握。醫(yī)務(wù)人員對放化療患者營養(yǎng)支持的知識掌握率=得分4分的人數(shù)／調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)支持合格率比較

試驗組營養(yǎng)支持合格率為42.3%，對照組營養(yǎng)支持合格率為21.7%，試驗組營養(yǎng)支持合格率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)支持合格率比較

2.2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持率比較

試驗組腸內(nèi)營養(yǎng)支持率為67.31%，對照組腸內(nèi)營養(yǎng)支持率為26.09%，試驗組腸內(nèi)營養(yǎng)支持率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持率比較

2.3 兩組患者血清白蛋白比較

放療前及放療后兩組患者血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組放療前后血清白蛋白丟失值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清白蛋白比較（g/L， ±s）

表3 兩組患者血清白蛋白比較（g/L， ±s）

組別 例數(shù) 放療前 放療后 丟失值試驗組 52 43.89±5.37 42.16±2.33 1.13±0.62對照組 46 44.32±4.26 41.52±3.45 2.26±1.01 t值 - -0.44 1.09 -6.77 P值 - 0.665 0.292 ＜0.001

2.4 PDCA實施前后醫(yī)護人員對營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)知識的掌握率

為了解醫(yī)務(wù)人員對放化療患者營養(yǎng)支持的知識掌握情況，對腫瘤放療科21名醫(yī)護人員進行調(diào)研，PDCA實施前醫(yī)務(wù)人員對放化療患者營養(yǎng)支持的知識掌握率為23.8%（5/21），PDCA實施后醫(yī)務(wù)人員對放化療患者營養(yǎng)支持的知識掌握率為80.9%（17/21）。醫(yī)護人員對營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)知識的掌握率提高了57.1%。

3 討論

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)2018年的全球癌癥數(shù)據(jù)報告，食管癌新發(fā)和死亡病例分別為572 034例和508 505例，分別居所有惡性腫瘤的第9位和第6位[10]。放射治療是當(dāng)今惡性腫瘤綜合治療最重要的手段之一，研究表明，60%～80%的腫瘤患者在治療中會接受放療[11]；患者放療后營養(yǎng)不良風(fēng)險與放療前相比增加64%[12]。營養(yǎng)治療目前已成為抗腫瘤治療的一線治療方案[13]，據(jù)相關(guān)研究顯示，腫瘤患者放療后營養(yǎng)不良風(fēng)險與放療前相比增加64%[12]。近3年來在對住院腫瘤患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查中顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險的有51.3%～68.6%[14-16]，而存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者中營養(yǎng)支持率也僅為13.2%[15]，與本研究執(zhí)行PDCA前相似，主要與臨床醫(yī)務(wù)人員對營養(yǎng)狀況的忽視、未重視營養(yǎng)對疾病預(yù)后的影響及未積極采取營養(yǎng)支持措施有關(guān)[17]。

本研究通過PDCA提高營養(yǎng)支持的合格率，結(jié)果顯示，試驗組患者營養(yǎng)支持合格率、患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持率均高于對照組，而血清白蛋白丟失值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；醫(yī)護人員對營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)知識的掌握率也提高了57.1%。說明PDCA可以有效提高臨床營養(yǎng)干預(yù)的合格率，改善患者營養(yǎng)不良狀況。

本研究借助營養(yǎng)病房開展之契機，聯(lián)合多個部門組建營養(yǎng)干預(yù)小組，在營養(yǎng)會診、營養(yǎng)多學(xué)科診治、營養(yǎng)健康宣教、營養(yǎng)隨訪等均健體相關(guān)的管理制度及評價體系，運用PDCA取得較好成效。

綜上所述，PDCA規(guī)范臨床醫(yī)護人員營養(yǎng)評估治療流程、提高營養(yǎng)不良患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持合格率。