經(jīng)麗 鄒愛(ài)國(guó) 蔣維連

壓力性損傷是局部損傷，主要位于醫(yī)療和骨隆突以及別的一些設(shè)備下的軟組織以及皮膚[1]。組織缺氧和缺血以及變形是其產(chǎn)生機(jī)制[2-3]。在術(shù)中出現(xiàn)的急性損傷就是壓力性損傷[4]，主要是在術(shù)后的幾個(gè)小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生，以1 ～ 3 d最為常見(jiàn)[5]。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)期并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生的就是壓力性損傷。壓力性損傷對(duì)于心血管手術(shù)患者有24.8%的出現(xiàn)率[6]，出現(xiàn)的概率因心臟手術(shù)類型的不同而有一定差異，如果患者是大血管手術(shù)，則出現(xiàn)的概率為50%[7]?；颊咴谶@個(gè)過(guò)程中往往不得不忍受身心痛苦，對(duì)后期的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)，提高并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加護(hù)理的工作量以及難度，而且還會(huì)導(dǎo)致大量的額外費(fèi)用[8]，對(duì)其進(jìn)行治療所產(chǎn)生費(fèi)用大概是對(duì)其預(yù)防產(chǎn)生費(fèi)用的3.6倍[9]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)其進(jìn)行預(yù)防的關(guān)鍵因素。本文對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法以及相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期讓護(hù)理人員的認(rèn)知水平得以增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理措施的預(yù)防提供一些參考。

1 心臟手術(shù)患者壓力性損傷的原因

1.1 心血管疾病

風(fēng)濕性以及先天性心臟病瓣膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常將導(dǎo)致很多病理生理發(fā)生改變，將減少動(dòng)脈血氧飽和度以及血氧分壓，還會(huì)導(dǎo)致患者全身缺氧。伴隨著病情的發(fā)展，心輸出量會(huì)因?yàn)樾墓δ芟陆刀兴鶞p少，對(duì)組織灌注產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致組織缺血以及缺氧。

1.2 心血管手術(shù)

1.2.1 體外循環(huán)的影響

心血管手術(shù)進(jìn)行的情況主要有3種，分別是體溫過(guò)低和體外循環(huán)以及心臟驟停，將會(huì)傷害全身各系統(tǒng)，如體溫過(guò)低和隨后的復(fù)溫。陳沅等[11]研究顯示，缺血再灌注損傷由停循環(huán)導(dǎo)致，缺血缺氧情況由不良的組織灌注引起，是出現(xiàn)術(shù)中壓力性損傷的主要因素。所以說(shuō)護(hù)理人員可以在風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)激性損傷的人群中把心血管外科患者列入[12]。

1.2.2 手術(shù)中各種醫(yī)療器械的應(yīng)用

對(duì)于醫(yī)療器械有關(guān)的壓力性損傷，心臟手術(shù)患者往往出現(xiàn)較高的風(fēng)險(xiǎn)，主要原因是患者在進(jìn)行治療以及監(jiān)測(cè)時(shí)往往需要多臺(tái)設(shè)備一并使用，如氣管插管、外周以及留置導(dǎo)尿管等；還有直腸溫度探頭及其導(dǎo)聯(lián)線、創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)管線、鼻、心電監(jiān)護(hù)電極及其導(dǎo)聯(lián)線等；還有對(duì)大腦進(jìn)行保護(hù)的冰帽；微創(chuàng)心臟手術(shù)是通過(guò)股、頸內(nèi)靜脈，在腔靜脈中插入插管進(jìn)行，形成封閉式體外循環(huán)；還有體外除顫電極以及導(dǎo)聯(lián)線；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）設(shè)備以及插管；約束帶以及姿勢(shì)框架用于定位。董婷婷等[13]對(duì)大量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)療器械出現(xiàn)壓力性損傷情況的占比為29%。壓力性損傷會(huì)因?yàn)樵黾右粋€(gè)醫(yī)療器械使用而提升2.4倍的出現(xiàn)概率[14]。將醫(yī)療器械定期的進(jìn)行評(píng)估，器械應(yīng)規(guī)范放置，將聚氨酯泡沫敷料使用在醫(yī)療器械的表面，且對(duì)接觸的皮膚定期檢查，將受壓部件交替使用，可以將醫(yī)療器械的一定壓力進(jìn)行減少。由于患者在手術(shù)后被無(wú)菌床單蓋住，因此很難將醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行移動(dòng)。若操作設(shè)備不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷的出現(xiàn)。

1.2.3 術(shù)前絕對(duì)臥床休息

臥床休息是在手術(shù)前一定要做的，主要是對(duì)主動(dòng)脈瘤破裂以及主動(dòng)脈夾層進(jìn)行預(yù)防。但是長(zhǎng)期的臥床休息會(huì)讓患者的皮膚受壓，不活動(dòng)四肢，不良循環(huán)的皮膚組織血液。對(duì)于心血管手術(shù)患者經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，主要是不穩(wěn)定的血壓、全身性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥[15]。防止劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，在圍手術(shù)期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，引起干預(yù)措施不能執(zhí)行，如翻身延誤或遺漏，造成壓力性損傷。國(guó)外研究人員指出產(chǎn)生壓力性損傷的主要因素也包括[16]不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)引起的翻身。臥床休息在術(shù)前是絕對(duì)的，長(zhǎng)時(shí)間的讓患者處于一個(gè)姿勢(shì)和固定不動(dòng)，導(dǎo)致部分部位持續(xù)受壓未解除，促進(jìn)術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，采用緩增翻身法，在10 min內(nèi)讓心率、血氧等達(dá)到基線水平的患者體位具有一定的改變，能夠?qū)毫π該p傷進(jìn)行預(yù)防。

2 心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的相關(guān)因素

2.1 人口社會(huì)學(xué)及疾病相關(guān)因素

OLIVEIRA等[17]研究136例接受擇期心血管手術(shù)的成年患者骶骨壓力損傷的發(fā)生率及影響因素，對(duì)應(yīng)激性損傷造成影響的因素是否有患者年齡、患者是否具有糖尿病史和呼吸系統(tǒng)疾病史、血清白蛋白以及血細(xì)胞比容降低、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等進(jìn)行研究。陳沅等[7]對(duì)1 163例心血管手術(shù)患者壓力性損傷相關(guān)因素進(jìn)行研究，表明成人心血管手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型包括術(shù)前血紅蛋白、前白蛋白、血鈉、血鉀、平均體溫、最低平均動(dòng)脈壓、吸煙頻率、高血壓病史、年齡≥70歲等因素是壓力性損傷的相關(guān)因素。但上述研究主要是針對(duì)心血管手術(shù)患者，沒(méi)有對(duì)影響應(yīng)激性損傷的一些因素進(jìn)行研究。ENGELMAN等[18]對(duì)危重心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力損傷的一系列因素提出意見(jiàn)，最終得出出現(xiàn)壓力性損傷的因素有脊髓損傷、皮膚在危險(xiǎn)區(qū)域的問(wèn)題、以往的壓力性損傷、限制活動(dòng)、年齡、大便失禁、疾病程度、血管疾病、惡性腫瘤、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛、使用的鎮(zhèn)痛劑、Branden評(píng)分低、進(jìn)行手術(shù)的總次數(shù)、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)、使用類固醇藥物的情況、使用血管加壓藥的情況，但均未對(duì)體外循環(huán)溫度以及時(shí)間進(jìn)行討論，也未討論一系列相關(guān)因素。但是手術(shù)進(jìn)行的方式對(duì)于不同的心血管疾病患者是不同的，因此具有較大差異的影響因素。

2.2 急性應(yīng)激性損傷相關(guān)因素

陳沅等[7]對(duì)1 163例心血管手術(shù)患者急性應(yīng)激性損傷相關(guān)因素進(jìn)行研究，導(dǎo)致應(yīng)激性損傷出現(xiàn)的重要因素就是動(dòng)脈血氧分壓和脈搏以及血管活性藥物，主要討論了ICU患者的壓力性損傷，然而在手術(shù)中其產(chǎn)生的因素肯定和手術(shù)的過(guò)程有關(guān)。此次沒(méi)有對(duì)這些因素進(jìn)行研究，就像體外循環(huán)以及手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)，還有冷卻以及復(fù)溫等?；舸悍f[19]對(duì)332例體外循環(huán)患者進(jìn)行研究，最終得出影響因素有性別和術(shù)前動(dòng)脈血氧壓、糖尿病，研究和分析了各種類型心血管手術(shù)中產(chǎn)生的壓力性損傷，對(duì)比各種類型心血管手術(shù)，其中出現(xiàn)概率最高的是大血管手術(shù)，然而未深入研究此差異。

3 心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1 常用的臨床壓力性損傷評(píng)估量表

Braden、Waterlow以及Norton量表是臨床現(xiàn)在大量使用的量表。Norton在敏感性和特異性之間取得了良好的平衡[20]，用于預(yù)測(cè)手術(shù)患者壓力性損傷；Waterlow量表具有較高的靈敏度，但其特異性并不理想，其最佳診斷臨界值為14分，明顯偏低。該量表術(shù)前評(píng)估常規(guī)診斷臨界值，容易被高估，容易引起預(yù)防過(guò)度[21]，此量表對(duì)患者壓力性損傷進(jìn)行預(yù)防，0.392是Cronbach's α的最高系數(shù)，0.624為AUC的值；對(duì)壓力性損傷進(jìn)行預(yù)防的量表為Braden，0.518～0.743是Cronbach's α的系數(shù)范圍，0.635為AUC的值。這些量表在標(biāo)準(zhǔn)化條件下對(duì)住院患者不適合進(jìn)行統(tǒng)一應(yīng)用[20-22]。這三個(gè)量表沒(méi)有將術(shù)中的一些利因素進(jìn)行分析，具有不全面的評(píng)估內(nèi)容，較低的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.2 針對(duì)手術(shù)患者的壓力性損傷評(píng)估量表

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表已經(jīng)在國(guó)內(nèi)被制定，北京護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)[23]制定了術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專家共識(shí)，包括手術(shù)患者體重指數(shù)和年齡，還有受力點(diǎn)皮膚狀況以及術(shù)中施加的外力等。項(xiàng)目的設(shè)置以及評(píng)分主要參考了7個(gè)因素，根據(jù)每項(xiàng)所得總分分為3個(gè)等級(jí)，＜10為低危，10～11為高危，≥12為極高危。該量表應(yīng)用的患者數(shù)量為9 684例，以評(píng)分為依據(jù)來(lái)進(jìn)行分級(jí)護(hù)理干預(yù)，最終得出＜10分的患者數(shù)量為5 027例，沒(méi)有壓力性損傷出現(xiàn)；10～11分2 083例，壓傷1例；≥12分2 574例，壓傷6例，對(duì)于急性壓力性損傷的出現(xiàn)該量表可以很好的預(yù)測(cè)，對(duì)護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性有所增強(qiáng)。陳嘉萍等[24]在2019年構(gòu)建了包含年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前活動(dòng)能力、受壓點(diǎn)皮膚類型、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、麻醉分級(jí)、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫、術(shù)中壓力13項(xiàng)一級(jí)評(píng)估條目的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，量表得分≤20分為低度危險(xiǎn)；20分＜量表得分≤25分為中度危險(xiǎn)；量表得分＞25分為高度危險(xiǎn)。然而該量表沒(méi)有被大范圍的使用，還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證其權(quán)威性。

2016年，美國(guó)圍手術(shù)期護(hù)士協(xié)會(huì)提出了蒙羅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[22]。該量表由術(shù)前、術(shù)中組成，共15項(xiàng)，每項(xiàng)1～3分，風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度和得分高低呈正比。手術(shù)相關(guān)因素都通過(guò)這個(gè)量表有很好的體現(xiàn)，還有就是對(duì)護(hù)理的連續(xù)性有了更深的描述。對(duì)護(hù)理的交接有益。對(duì)壓力性損傷在圍手術(shù)期患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。但該評(píng)估表在評(píng)估時(shí)應(yīng)結(jié)合麻醉師，在手術(shù)室等地方不容易獲取個(gè)別評(píng)估項(xiàng)目，沒(méi)有被大量使用，還需要修訂和完善，進(jìn)一步的研究其使用的可靠性。

4 心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力損傷的預(yù)防

《快速參考指南：壓瘡的防治》[25]建議手術(shù)患者預(yù)防壓力性損傷的首要就是進(jìn)行第結(jié)構(gòu)化評(píng)估，將實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，將術(shù)前持續(xù)的預(yù)期手術(shù)術(shù)中低溫、低血壓時(shí)間以及手術(shù)前的固定時(shí)間，對(duì)手術(shù)特定危險(xiǎn)因素以及心血管疾病因素進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估的結(jié)果為依據(jù)采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防。將患者的手術(shù)體位固定好，減少直接和醫(yī)療器械的接觸，敷料患者受壓的部位，沿著小腿抬高腳跟。

目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)手術(shù)患者制訂的各種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的權(quán)威性還有待驗(yàn)證，尚未在臨床上被大量的使用。Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表目前仍處于翻譯階段。將來(lái)應(yīng)進(jìn)一步的修訂和完善，完成信效度檢驗(yàn)，且將量表在心血管外科患者中開(kāi)展測(cè)試，對(duì)量表在這種患者中的適用性予以明確。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相對(duì)匱乏時(shí)，當(dāng)對(duì)應(yīng)激性損傷在心臟手術(shù)患者身上出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)對(duì)導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)的一系列因素進(jìn)行研究。當(dāng)前的研究中尚無(wú)對(duì)人群特異性因素進(jìn)行的研究，對(duì)壓力性損傷在各種類型心血管疾病患者術(shù)中出現(xiàn)的相關(guān)因素研究仍較少，還需要進(jìn)一步研究患者的臥床休息情況、使用深低溫停循環(huán)情況、復(fù)溫時(shí)間等因素。