耿鋮 王丹

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突發(fā)發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾安全健康嚴重損害的重大傳染病疫情、不明原因群體性疾病、重大食物和職業(yè)中毒及其他危害公民健康和生命安全的事件[1]。其中重大傳染病疫情因其具有暴發(fā)性、極速傳播性、高不可知性等特點，對國民健康和社會經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展可能造成的威脅更為嚴重[2]。公立醫(yī)院作為中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中承擔著早期預(yù)警、醫(yī)療救治、疾病防控和風險管控等應(yīng)急職能，其管理水平的高低對突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機管理效果至關(guān)重要。因此，本文利用《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》歷年數(shù)據(jù)系統(tǒng)梳理公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，從應(yīng)對重大傳染病疫情的角度分析醫(yī)院管理體系暴露的短板之處，提出構(gòu)建重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治體系，以分級診療制度建設(shè)為抓手強化基層一線防控力量，加強衛(wèi)生應(yīng)急管理培訓(xùn)體系建設(shè)，切實提高公立醫(yī)院重大傳染病診治能力和應(yīng)急管理能力的發(fā)展策略，以期為各級衛(wèi)生健康行政部門和公立醫(yī)院重大傳染病疫情應(yīng)急管理提供借鑒。

1 我國公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 公立醫(yī)院的基本情況

1978年改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)揮了重要作用，是我國衛(wèi)生健康事業(yè)快速、有序發(fā)展的重要保證。伴隨著持續(xù)推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和鼓勵社會辦醫(yī)若干政策措施的實施[3]，全國公立醫(yī)院數(shù)量從2015年的13 069家縮減到2020年的11 870家，共減少1 199家，平均每年減少199家。但公立醫(yī)院床位數(shù)呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，由2015年的429.64萬張增加到2020年的509.06萬張，共增加79.42萬張，年平均增長率為3.45%。2020年，公立醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總數(shù)的33.54%，提供了占全國71.38%的床位數(shù)，詳見表1。由此可見，公立醫(yī)院以有限的醫(yī)療資源為全國人民提供了優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

表1 2015—2020年公立醫(yī)院機構(gòu)數(shù)及床位數(shù)

1.2 公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用情況

從服務(wù)量來看，2015—2019年，我國總診療人次以年均5.65%的速度在增長，醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模不斷擴大。其中，公立醫(yī)院診療人次從2015年增加到2019年327 232.3萬人次，增加了55 988.7萬人次，占總診療人次的85.16%，年平均增長率為4.80%。入院人數(shù)由2015年的13 721.4萬人增加至2019年的17 487.2萬人，增加了3 765.8萬人，占總?cè)朐喝藬?shù)的82.55%，年平均增長率為6.25%。同時，公立醫(yī)院的病床使用率總體維持穩(wěn)定，平均住院日逐年遞減，低于二級醫(yī)院平均住院日≤10 d，三級醫(yī)院平均住院日≤12 d的國家標準，住院服務(wù)利用更加合理化[5]。2020年受重大公共衛(wèi)生事件的影響，公立醫(yī)院診療人次、入院人數(shù)和病床使用率均明顯下降，詳見表2。

表2 （續(xù)）

表2 2015—2020年公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用情況

1.3 公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況

從2015—2020年經(jīng)濟運行情況來看，公立醫(yī)院總收入由20 842.56億元增加到32 145.81億元，年平均增長率為9.05%?？傊С鲇?0 208.38億元增加到30 091.84億元，年平均增長率為8.29%，收支結(jié)余由2015年的634.18億元減少到2017年的575.43億元后，2018年起開始逐年增加，至2020年收支結(jié)余達到2 053.97億元，詳見表4。

從收入結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院總收入中，政府財政撥款占比由2015年的8.97%上升到2019年的9.69%，醫(yī)療收入占比在87.00%左右波動。2020年因重大公共衛(wèi)生事件，政府財政撥款占比增至15.92%。但從總體來看，政府財政撥款占公立醫(yī)院的總收入比例不高，一定程度上也限制了醫(yī)院更好的發(fā)展。從支出結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院總支出中用于人員經(jīng)費的比重由2015年的30.64%上升至2020年的36.49%，上升了5.85個百分點，提示公立醫(yī)院薪酬制度改革取得積極效果，詳見圖1、圖2。

圖1 2015—2020年公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

圖2 2015—2020年公立醫(yī)院人員經(jīng)費占總支出比重

2 公立醫(yī)院在應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件中存在的問題

十三五期間，公立醫(yī)院整體服務(wù)能力和服務(wù)水平得到了顯著提高，但在應(yīng)對重大傳染病疫情類公共衛(wèi)生事件中也暴露出傳染病救治能力不足、基層醫(yī)療機構(gòu)難以發(fā)揮防控“網(wǎng)底”功能、醫(yī)院與疾控部門協(xié)作機制斷裂和管理干部應(yīng)急管理能力不足等問題。

2.1 傳染病救治能力有待進一步提高

據(jù)研究，公共衛(wèi)生資源和基礎(chǔ)設(shè)施的缺乏是傳染病暴發(fā)的重要驅(qū)動因素[6]。長期以來政府財政對公立醫(yī)院的投入相對不足,其中用于傳染病防治投入則更少。截至2020年，全國共有傳染病?？漆t(yī)院172家，二級以上綜合醫(yī)院基本上都設(shè)置了傳染病科，但總床位為143 214張，僅占全國各醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)2.01%。一方面?zhèn)魅静？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院傳染科平時以收治慢性傳染病為主，住院時間長、運轉(zhuǎn)效率低，用藥是主要的績效收入來源[7]，再加上政府財政投入相對不足和綜合醫(yī)院對傳染科的建設(shè)和發(fā)展重視程度不夠，傳染病相關(guān)醫(yī)務(wù)人員待遇較低，缺乏對高水平人才的吸引力，極大影響了傳染病專科的建設(shè)發(fā)展。另一方面?zhèn)魅静ｉT的負壓病房數(shù)量不足、標準偏低，配套醫(yī)療設(shè)備設(shè)施老化[8]，傳染科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）數(shù)量僅占總執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）人數(shù)的0.5%[4]，且日常沒有戰(zhàn)略儲備足量的防護物資，在應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，暴露出了醫(yī)療救治能力薄弱，不能及時滿足救治需要等問題。

表3 2015—2020年公立醫(yī)院收支情況（億元）

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)傳染病診治能力不足

從推進分級診療制度建設(shè)，實施醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體以來，在牽頭醫(yī)院的引領(lǐng)輻射下，基層醫(yī)療機構(gòu)的常見病、多發(fā)病和慢性病的醫(yī)療服務(wù)能力有了顯著的提升[9]。2020年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)達到4 339 745名，其中職業(yè)醫(yī)師（含職業(yè)助理醫(yī)師）1 536 381名，提供診療人次411 614.4萬人次，入院人數(shù)3 707.5萬人。但基層醫(yī)療機構(gòu)屬于公益一類的保障運行機制，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和物資配備仍然不足，發(fā)熱門診設(shè)置仍欠規(guī)范，基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍對公共衛(wèi)生的重點培訓(xùn)較少，再加上待遇不高，人才流失嚴重，對于傳染病患者的早期發(fā)現(xiàn)、及時上報、排查重點人群、居家管理隔離等方面沒有發(fā)揮好“守門人”作用，難以滿足重大傳染病疫情防控的需要。

2.3 醫(yī)院和疾控機構(gòu)密切協(xié)作機制尚待建立

我國傳染病監(jiān)測預(yù)警中，主要參與的主體有各級醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制部門和衛(wèi)生行政部門，但由于醫(yī)院和疾控部門分別隸屬于不同衛(wèi)生健康行政部門，長期的條塊分割導(dǎo)致互相之間缺乏有效銜接和聯(lián)動，未能建立起信息互通和整合分析的密切機制[10]。目前，傳染病監(jiān)測預(yù)警主要模式為醫(yī)院接診醫(yī)生識別傳染病個案后，通過國家傳染病直報系統(tǒng)（network direct reporting system，NDRS）上報傳染病報告卡至疾病預(yù)防控制機構(gòu)[11]。一方面醫(yī)院傳染病監(jiān)測較多集中在對已納入國家法定報告管理的傳染病的監(jiān)測預(yù)警，對于新發(fā)傳染病的病原學和流行病學認識需要一定時間，監(jiān)測預(yù)警存在滯后性。另一方面疾病預(yù)防控制機構(gòu)準確做出針對新發(fā)傳染病的判斷并提出有效防控措施，需要衛(wèi)生系統(tǒng)中傳染病相關(guān)的檢驗數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)和用藥數(shù)據(jù)來歸納傳染病癥候群，而傳染病報告卡信息內(nèi)容單一，僅包含患者疾病信息、發(fā)病時間和疾病名稱，極大限制對傳染病的監(jiān)測預(yù)警能力。醫(yī)療機構(gòu)和疾控部門之間信息共享渠道不暢和密切協(xié)作機制的欠缺，導(dǎo)致在應(yīng)對新發(fā)傳染病暴發(fā)時的防控行動多處于被動應(yīng)對狀態(tài)。

2.4 醫(yī)院管理干部應(yīng)急管理能力不足

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理能力很大程度上取決管理部門的專業(yè)化程度和循證決策能力[12]。衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)能力要求醫(yī)院管理干部具有事前預(yù)防準備與風險研判能力，事中做到快速反應(yīng)與指揮有力，事后總結(jié)學習建立常態(tài)化監(jiān)測預(yù)警機制。其中危機意識的欠缺往往導(dǎo)致應(yīng)急裝備儲備、技術(shù)儲備和政策儲備不足，耽誤應(yīng)對最佳時機。如近期重大傳染病暴發(fā)初期，出現(xiàn)了醫(yī)療資源嚴重擠兌，疫區(qū)防控救治人員不足，防護物資儲備存在巨大缺口等問題，從側(cè)面反映出公共衛(wèi)生應(yīng)急保障沒有做到充分“平戰(zhàn)結(jié)合”，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制技能和知識還需提高，醫(yī)院管理缺乏風險研判能力，無法做好做到科學防控等問題。

3 對策與建議

3.1 進一步完善醫(yī)療資源規(guī)劃布局

依托已設(shè)立的國家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心，建立從國家到省、市、縣的一體化重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治體系[13]。一是通過加大財政對傳染病?？漆t(yī)院的投入，完善綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)，改善病房、配套設(shè)備設(shè)施等診療條件，加強傳染病綜合能力建設(shè)。二是注重人才隊伍和學科建設(shè)，提高傳染病相關(guān)醫(yī)務(wù)人員待遇，增加崗位吸引力，有效提升傳染病診療能力和服務(wù)水平。三是以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)為抓手，提升醫(yī)療機構(gòu)精細化管理水平。

3.2 持續(xù)加強分級診療制度建設(shè)

加強分級診療制度建設(shè)，一方面通過推進城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體網(wǎng)格化布局建設(shè)，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)落實“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔”的政策，健全全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成順暢的轉(zhuǎn)診機制。另一方面強化各級各類醫(yī)院、疾控機構(gòu)傳染病監(jiān)測預(yù)警能力，健全網(wǎng)絡(luò)直報、輿情監(jiān)測等多渠道疫情監(jiān)測和快速反應(yīng)體系，實現(xiàn)重大疫情風險監(jiān)測預(yù)警信息數(shù)據(jù)共享，提高對新發(fā)突發(fā)傳染病發(fā)現(xiàn)、報告、預(yù)警、響應(yīng)、處置能力，推動公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無縫銜接。

3.3 完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制

完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，一是加強基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和物資配備。二是通過加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)和全科醫(yī)生培養(yǎng)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步建立“公益一類保障與公益二類激勵相結(jié)合”的運行新機制[14]，增強對人才的吸引力，實現(xiàn)在提供基本醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮更大作用。三是有針對性地開展傳染病相關(guān)培訓(xùn)，加強基層傳染病診治能力和防控能力建設(shè)，織密織牢第一道防線。

3.4 加強衛(wèi)生應(yīng)急管理培訓(xùn)體系建設(shè)

衛(wèi)生應(yīng)急管理培訓(xùn)目的是提高醫(yī)院管理干部科學分析和研判公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急管理能力。因此，培訓(xùn)體系建設(shè)應(yīng)突出衛(wèi)生健康行業(yè)特點，服務(wù)疫情防控的現(xiàn)實需求，從強化意識、豐富知識、提高實戰(zhàn)技能三個層面展開培訓(xùn)。一方面，建立常態(tài)化培訓(xùn)學習機制，增強管理干部的憂患意識，系統(tǒng)提高危機決策能力。另一方面，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生實際工作情況和管理干部的能力基礎(chǔ)，特異性設(shè)置培訓(xùn)課程，實現(xiàn)全面培訓(xùn)與精準培訓(xùn)相結(jié)合。最后，通過加強衛(wèi)生應(yīng)急管理培訓(xùn)師資隊伍建設(shè)和創(chuàng)新教學培訓(xùn)方式，實現(xiàn)供需匹配，切實提高醫(yī)院管理部門衛(wèi)生應(yīng)急管理能力。

綜上所述，重大公共衛(wèi)生事件下公立醫(yī)院要實現(xiàn)新發(fā)展，需堅持“平戰(zhàn)結(jié)合”的管理模式，充分發(fā)揮自身防控救治“主力軍”的作用，時刻守護人民群眾的公共衛(wèi)生安全。同時，以分級診療制度建設(shè)為抓手，切實提高傳染病診治能力和應(yīng)急管理能力，強化基層一線防控力量，探索醫(yī)防融合的有效模式和途徑，積極實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。