齊 家，張洪霞

并殖吸蟲(chóng)(肺吸蟲(chóng))病是由肺吸蟲(chóng)屬吸蟲(chóng)引起的食源性寄生蟲(chóng)病，是一種被忽視的熱帶人畜共患疾病[1-2]。該屬中約有7種是人類(lèi)常見(jiàn)的病原體，人類(lèi)通過(guò)食用未煮熟或生的含有囊蚴的淡水蟹或小龍蝦而感染[2-3]。大平并殖吸蟲(chóng)(Miyazaki,1939)是并殖吸蟲(chóng)的一種，主要分布在沿海，以淡水和微咸水蟹為中間宿主。日本、韓國(guó)和中國(guó)都有人類(lèi)感染的報(bào)告[2]。并殖吸蟲(chóng)在肺外最常見(jiàn)的感染位置是大腦，也可侵犯皮膚、眼睛、腹部器官、生殖器或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部分[4]。一旦大腦或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，可導(dǎo)致頭痛、視力下降，甚至死亡[5]。我科于2019年收治1例腦脊髓大平并殖吸蟲(chóng)感染病人，治療過(guò)程中發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)多次入院治療及精心護(hù)理，病人病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，29歲，于2018年2月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢體異常感覺(jué)，5月5日出現(xiàn)二便困難,5月15日出現(xiàn)右下肢力弱，可行走，不可跑步，頭頸胸增強(qiáng)核磁示右側(cè)顳葉、島葉、延髓異常信號(hào)改變，頸4椎體水平脊髓病變，診斷為“亞急性播散性腦脊髓膜炎”，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500 mg起沖擊治療，后逐漸減量至口服甲潑尼龍片12 mg，每月減半片；2018年6月14日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，診斷為肺炎，給予抗生素抗感染治療7 d后好轉(zhuǎn)。2019年1月25日病人右下肢力弱較前加重，僅可站立，行走易摔倒；經(jīng)本院會(huì)診中心會(huì)診，考慮腦脊髓多發(fā)病變(免疫介導(dǎo)可能性大)，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液(劑量)沖擊治療，效果不佳，于2019年6月21日自覺(jué)右下肢麻木較前加重，查體：右下肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。2019年7月4日頸髓、延髓及上胸髓增強(qiáng)核磁可見(jiàn)強(qiáng)化較前片明顯，考慮感染或腫瘤可能性大?；?yàn)示血液中萊姆病IgM抗體陽(yáng)性，行PET-CT檢查考慮顱內(nèi)病變?yōu)樘厥饧?xì)菌感染，給予頭孢曲松+多西環(huán)素片+阿苯達(dá)唑聯(lián)合抗感染等治療，無(wú)效果。2019年8月31日開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，2019年9月6日出現(xiàn)右下肢疼痛，伴腫脹，急查雙下肢靜脈超聲提示右側(cè)下肢深靜脈血栓；右側(cè)大、小隱靜脈血栓形成，右側(cè)肌間靜脈血栓形成，給予依諾肝素鈉注射液(克賽)60 mg皮下注射,每12 h 1次，2019年9月25日行下腔靜脈造影+濾器置入術(shù)。2019年10月16日于本院神經(jīng)外科行立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)，活檢腦組織PCR擴(kuò)增ITS2基因，擴(kuò)增后測(cè)序結(jié)果比對(duì)，符合大平并殖吸蟲(chóng)?？紤]為神經(jīng)系統(tǒng)并殖吸蟲(chóng)感染。給予規(guī)律抗寄生蟲(chóng)感染治療，第一周期吡喹酮1.6 g口服，每天3次，使用10 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，間隔45 d后開(kāi)始第二周期吡喹酮1.6 g口服,每天3次。病人2015年因“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，口服潑尼松治療3年，起病3月前，入組TNFα單抗臨床試驗(yàn)，注射用重組人源化抗人腫瘤壞死因子α單克隆抗體，皮下注射每周1次，23次后停止。發(fā)病以來(lái)體重減輕約15 kg，脾氣急躁，食欲可，睡眠可，右下肢力弱，右側(cè)肢體異常感覺(jué)，胸腰部壓迫感，偶有飲水嗆咳，吞咽困難，呼吸困難，小便頻數(shù)，大便干結(jié)，大便需借助藥物輔助。

2 護(hù)理

2.1 下肢深靜脈血栓形成原因分析及護(hù)理

2.1.1 下肢深靜脈血栓形成原因分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 該病人左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，Padua靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[6]評(píng)分為5分，存在肢體功能障礙、臥床、寄生蟲(chóng)感染、使用激素治療、風(fēng)濕性疾病等血栓形成的危險(xiǎn)因素，屬靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群，加強(qiáng)病人及家屬健康教育，指導(dǎo)病人下床活動(dòng)，避免下肢靜脈穿刺，臥床時(shí)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)。住院期間，病人出現(xiàn)右下肢疼痛，稍有腫脹，D-D二聚體異常增高為1 725.0 ng/mL，行雙下肢B超檢查示右下肢深靜脈血栓形成，右側(cè)大、小隱靜脈血栓形成，右側(cè)肌間靜脈血栓形成，抬高患肢，監(jiān)測(cè)腿圍變化，因病人發(fā)熱，感染源不明，有濾器禁忌證，遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉60 mg皮下注射,每12 h 1次，后至普外科行下腔靜脈造影+濾器置入術(shù)，防止因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

2.1.2 抗凝藥物治療 該病人下肢深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉60 mg皮下注射，每12 h 1次，告知病人抗凝藥物的作用及副作用，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行規(guī)范化注射[7]。注射時(shí)選擇腹壁注射，上起左右肋緣下1 cm，下至恥骨聯(lián)合上1 cm，左右至臍周10 cm，避開(kāi)臍周2 cm。使用腹壁皮下注射定位卡，捏起皮膚，垂直進(jìn)針，推注10 s，停留10 s，快速拔針，無(wú)需按壓，如有出血或滲出，垂直按壓3～5 min[7]。注意觀察有無(wú)皮膚黏膜青紫瘀斑、牙齦出血、血尿、黑便等出血傾向，有無(wú)皮下硬結(jié)等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 藥物護(hù)理

2.2.1 糖皮質(zhì)激素沖擊治療 該病人第1次入院時(shí)頸髓、延髓及上胸髓異常強(qiáng)化，考慮炎性脫髓鞘病變可能性大，遵醫(yī)囑給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g沖擊治療，3 d后減為半量，逐漸遞減。激素在使用過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鈣，指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀含鈣豐富的食物，如香蕉、橘子、綠葉菜、豆制品、奶類(lèi)及蝦皮等，同時(shí)給予枸櫞酸鉀顆粒、碳酸鈣D3顆粒藥物補(bǔ)充。防止血糖升高，監(jiān)測(cè)血糖變化。盡量選擇晨起進(jìn)行激素輸注，防止因激素的興奮作用影響病人睡眠及休息。指導(dǎo)病人口服激素時(shí)遵醫(yī)囑逐漸減量，不漏服。

2.2.2 抗寄生蟲(chóng)感染治療 吡喹酮是治療肺吸蟲(chóng)感染的常用藥物，使用時(shí)，病人可能存在輕度和短暫的失眠、惡心、頭痛、頭暈、嘔吐和腹痛；較不常見(jiàn)的影響包括皮疹和低血壓[8]。注意傾聽(tīng)病人主訴，并觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 安全護(hù)理

2.3.1 防跌倒 該病人跌倒評(píng)分為14分，有發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，囑家屬24 h專(zhuān)人陪護(hù)，將物品置于觸手可及之處，穿合適的衣褲，穿防滑鞋，病室內(nèi)物品擺放整齊，陪護(hù)外出時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

2.3.2 防燙傷 病人肢體痛溫覺(jué)減退，指導(dǎo)病人盡量不使用熱水袋，如需使用時(shí)水溫應(yīng)不高于50 ℃，用毛巾包裹，避免燙傷。

2.3.3 防誤吸 該病人偶有飲水嗆咳，吞咽困難，給予適當(dāng)?shù)目谇恢車(chē)∪膺\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如嘴角上抬、噘嘴、閉唇等。訓(xùn)練進(jìn)食吞咽，指導(dǎo)病人進(jìn)食時(shí)采取坐位或半臥位，半流食，小口進(jìn)食，保持舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境，防止誤吸引起吸入性肺炎。

2.4 低顱壓頭痛預(yù)防及護(hù)理 病人自發(fā)病以來(lái)多次行腰椎穿刺檢查，穿刺前取得病人及家屬同意，解釋腰穿的目的及注意事項(xiàng)，消除恐懼心理。穿刺前囑病人排空大小便，穿刺中取低頭抱膝體位，充分暴露穿刺部位，穿刺后去枕平臥4～6 h，禁浴3 d，囑病人多飲水，防止低顱壓性頭痛，并加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.5 康復(fù)護(hù)理

2.5.1 肢體康復(fù)訓(xùn)練 病人下肢屈曲攣縮，四肢肌張力高，足內(nèi)翻。由康復(fù)師先進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)進(jìn)行平衡訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻訓(xùn)練，以不引起病人疲勞感為宜，通過(guò)訓(xùn)練增加肌肉力量、提高平衡能力、改善步態(tài)、降低痙攣，提高生活自理能力。同時(shí)指導(dǎo)病人臥床時(shí)佩戴下肢支具，糾正足內(nèi)翻，預(yù)防足下垂。病人出院時(shí)下肢痙攣癥狀減輕，僵硬癥狀較前好轉(zhuǎn)。

2.5.2 二便管理 病人便秘、排便困難，肛門(mén)括約肌功能減退，指導(dǎo)病人合理飲食，多食新鮮蔬菜、水果，定時(shí)排便，進(jìn)行盆底肌及提肛肌的康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)病人信心，改善生活質(zhì)量。對(duì)于尿頻、尿急癥狀，及時(shí)查找原因，必要時(shí)給予間歇性清潔導(dǎo)尿。

2.6 心理護(hù)理 該病人于2018年起病，為中青年，至我科住院時(shí)已有1年多病程，病程長(zhǎng)，心理壓力大，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期激素治療后病情未緩解，且行走困難，大小便費(fèi)力，因此病人情緒暴躁、易怒。護(hù)士應(yīng)多配合醫(yī)生講解疾病及藥物相關(guān)知識(shí)，體諒并與病人產(chǎn)生共情，鼓勵(lì)病人多與家屬溝通交流，減輕焦慮、抑郁，并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。該病人由其父親陪伴，家屬心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，擔(dān)心病人疾病進(jìn)展，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)、了解和評(píng)估家屬的需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在做好病人心理護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)家屬的心理護(hù)理，積極配合醫(yī)生治療。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后加強(qiáng)肢體康復(fù)功能鍛煉，按時(shí)服用口服藥物治療，不隨意停服或漏服，定期監(jiān)測(cè)肝功、腎功。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不食用生的或煮的不充分的淡水蟹或小龍蝦。

3 小結(jié)

最近一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)寄生蟲(chóng)病的全國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺吸蟲(chóng)病發(fā)病率最高的是上海和重慶，淡水蟹和小龍蝦是包括人類(lèi)在內(nèi)的許多哺乳動(dòng)物的寶貴食物,食用準(zhǔn)備不充分的螃蟹或小龍蝦會(huì)導(dǎo)致感染，因此城市肺吸蟲(chóng)病在中國(guó)是一種富裕的疾病，而不是貧窮的疾病[9-10]。中國(guó)擁有完善的公共衛(wèi)生體系，包括寄生蟲(chóng)病的監(jiān)測(cè)和控制[11-12]，“2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究”中2005年和2015年的情況比較表明，全球肺吸蟲(chóng)病患病率僅略有下降，殘疾生活年數(shù)略有或中度下降[10]。腦型肺吸蟲(chóng)病正在受到廣泛關(guān)注，因?yàn)樗鼤?huì)造成致命的后果。本例大平并殖吸蟲(chóng)感染并發(fā)下肢深靜脈血栓形成病人，臨床少見(jiàn)，容易誤診，診治過(guò)程漫長(zhǎng)，病人遺留肢體功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，給病人造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。在護(hù)理工作中護(hù)士應(yīng)給予病人及家屬恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和鼓勵(lì)，幫助他們采取積極有效的應(yīng)對(duì)方式[13]，提高生活質(zhì)量。