齊 家，張洪霞

并殖吸蟲(肺吸蟲)病是由肺吸蟲屬吸蟲引起的食源性寄生蟲病，是一種被忽視的熱帶人畜共患疾病[1-2]。該屬中約有7種是人類常見的病原體，人類通過食用未煮熟或生的含有囊蚴的淡水蟹或小龍蝦而感染[2-3]。大平并殖吸蟲(Miyazaki,1939)是并殖吸蟲的一種，主要分布在沿海，以淡水和微咸水蟹為中間宿主。日本、韓國和中國都有人類感染的報告[2]。并殖吸蟲在肺外最常見的感染位置是大腦，也可侵犯皮膚、眼睛、腹部器官、生殖器或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部分[4]。一旦大腦或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，可導致頭痛、視力下降，甚至死亡[5]。我科于2019年收治1例腦脊髓大平并殖吸蟲感染病人，治療過程中發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)多次入院治療及精心護理，病人病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，男，29歲，于2018年2月起無明顯誘因出現(xiàn)右下肢體異常感覺，5月5日出現(xiàn)二便困難,5月15日出現(xiàn)右下肢力弱，可行走，不可跑步，頭頸胸增強核磁示右側(cè)顳葉、島葉、延髓異常信號改變，頸4椎體水平脊髓病變，診斷為“亞急性播散性腦脊髓膜炎”，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500 mg起沖擊治療，后逐漸減量至口服甲潑尼龍片12 mg，每月減半片；2018年6月14日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，診斷為肺炎，給予抗生素抗感染治療7 d后好轉(zhuǎn)。2019年1月25日病人右下肢力弱較前加重，僅可站立，行走易摔倒；經(jīng)本院會診中心會診，考慮腦脊髓多發(fā)病變(免疫介導可能性大)，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液(劑量)沖擊治療，效果不佳，于2019年6月21日自覺右下肢麻木較前加重，查體：右下肢肌力3級，左下肢肌力2級。2019年7月4日頸髓、延髓及上胸髓增強核磁可見強化較前片明顯，考慮感染或腫瘤可能性大?；炇狙褐腥R姆病IgM抗體陽性，行PET-CT檢查考慮顱內(nèi)病變?yōu)樘厥饧毦腥?，給予頭孢曲松+多西環(huán)素片+阿苯達唑聯(lián)合抗感染等治療，無效果。2019年8月31日開始反復出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，2019年9月6日出現(xiàn)右下肢疼痛，伴腫脹，急查雙下肢靜脈超聲提示右側(cè)下肢深靜脈血栓；右側(cè)大、小隱靜脈血栓形成，右側(cè)肌間靜脈血栓形成，給予依諾肝素鈉注射液(克賽)60 mg皮下注射,每12 h 1次，2019年9月25日行下腔靜脈造影+濾器置入術。2019年10月16日于本院神經(jīng)外科行立體定向腦內(nèi)病變活檢術，活檢腦組織PCR擴增ITS2基因，擴增后測序結(jié)果比對，符合大平并殖吸蟲?？紤]為神經(jīng)系統(tǒng)并殖吸蟲感染。給予規(guī)律抗寄生蟲感染治療，第一周期吡喹酮1.6 g口服，每天3次，使用10 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，間隔45 d后開始第二周期吡喹酮1.6 g口服,每天3次。病人2015年因“類風濕性關節(jié)炎”，口服潑尼松治療3年，起病3月前，入組TNFα單抗臨床試驗，注射用重組人源化抗人腫瘤壞死因子α單克隆抗體，皮下注射每周1次，23次后停止。發(fā)病以來體重減輕約15 kg，脾氣急躁，食欲可，睡眠可，右下肢力弱，右側(cè)肢體異常感覺，胸腰部壓迫感，偶有飲水嗆咳，吞咽困難，呼吸困難，小便頻數(shù)，大便干結(jié)，大便需借助藥物輔助。

2 護理

2.1 下肢深靜脈血栓形成原因分析及護理

2.1.1 下肢深靜脈血栓形成原因分析及預見性護理 該病人左下肢肌力2級，右下肢肌力3級，Padua靜脈血栓風險評估模型[6]評分為5分，存在肢體功能障礙、臥床、寄生蟲感染、使用激素治療、風濕性疾病等血栓形成的危險因素，屬靜脈血栓高風險人群，加強病人及家屬健康教育，指導病人下床活動，避免下肢靜脈穿刺，臥床時進行踝泵運動及被動肢體運動。住院期間，病人出現(xiàn)右下肢疼痛，稍有腫脹，D-D二聚體異常增高為1 725.0 ng/mL，行雙下肢B超檢查示右下肢深靜脈血栓形成，右側(cè)大、小隱靜脈血栓形成，右側(cè)肌間靜脈血栓形成，抬高患肢，監(jiān)測腿圍變化，因病人發(fā)熱，感染源不明，有濾器禁忌證，遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉60 mg皮下注射,每12 h 1次，后至普外科行下腔靜脈造影+濾器置入術，防止因血栓脫落導致肺栓塞。

2.1.2 抗凝藥物治療 該病人下肢深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉60 mg皮下注射，每12 h 1次，告知病人抗凝藥物的作用及副作用，評估出血風險，并進行規(guī)范化注射[7]。注射時選擇腹壁注射，上起左右肋緣下1 cm，下至恥骨聯(lián)合上1 cm，左右至臍周10 cm，避開臍周2 cm。使用腹壁皮下注射定位卡，捏起皮膚，垂直進針，推注10 s，停留10 s，快速拔針，無需按壓，如有出血或滲出，垂直按壓3～5 min[7]。注意觀察有無皮膚黏膜青紫瘀斑、牙齦出血、血尿、黑便等出血傾向，有無皮下硬結(jié)等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 藥物護理

2.2.1 糖皮質(zhì)激素沖擊治療 該病人第1次入院時頸髓、延髓及上胸髓異常強化，考慮炎性脫髓鞘病變可能性大，遵醫(yī)囑給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g沖擊治療，3 d后減為半量，逐漸遞減。激素在使用過程中會導致電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鈣，指導病人進食含鉀含鈣豐富的食物，如香蕉、橘子、綠葉菜、豆制品、奶類及蝦皮等，同時給予枸櫞酸鉀顆粒、碳酸鈣D3顆粒藥物補充。防止血糖升高，監(jiān)測血糖變化。盡量選擇晨起進行激素輸注，防止因激素的興奮作用影響病人睡眠及休息。指導病人口服激素時遵醫(yī)囑逐漸減量，不漏服。

2.2.2 抗寄生蟲感染治療 吡喹酮是治療肺吸蟲感染的常用藥物，使用時，病人可能存在輕度和短暫的失眠、惡心、頭痛、頭暈、嘔吐和腹痛；較不常見的影響包括皮疹和低血壓[8]。注意傾聽病人主訴，并觀察病人有無不良反應發(fā)生。

2.3 安全護理

2.3.1 防跌倒 該病人跌倒評分為14分，有發(fā)生跌倒的風險，囑家屬24 h專人陪護，將物品置于觸手可及之處，穿合適的衣褲，穿防滑鞋，病室內(nèi)物品擺放整齊，陪護外出時及時通知醫(yī)護人員。

2.3.2 防燙傷 病人肢體痛溫覺減退，指導病人盡量不使用熱水袋，如需使用時水溫應不高于50 ℃，用毛巾包裹，避免燙傷。

2.3.3 防誤吸 該病人偶有飲水嗆咳，吞咽困難，給予適當?shù)目谇恢車∪膺\動訓練，如嘴角上抬、噘嘴、閉唇等。訓練進食吞咽，指導病人進食時采取坐位或半臥位，半流食，小口進食，保持舒適安靜的進食環(huán)境，防止誤吸引起吸入性肺炎。

2.4 低顱壓頭痛預防及護理 病人自發(fā)病以來多次行腰椎穿刺檢查，穿刺前取得病人及家屬同意，解釋腰穿的目的及注意事項，消除恐懼心理。穿刺前囑病人排空大小便，穿刺中取低頭抱膝體位，充分暴露穿刺部位，穿刺后去枕平臥4～6 h，禁浴3 d，囑病人多飲水，防止低顱壓性頭痛，并加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.5 康復護理

2.5.1 肢體康復訓練 病人下肢屈曲攣縮，四肢肌張力高，足內(nèi)翻。由康復師先進行床旁康復訓練，循序漸進進行平衡訓練、有氧運動及抗阻訓練，以不引起病人疲勞感為宜，通過訓練增加肌肉力量、提高平衡能力、改善步態(tài)、降低痙攣，提高生活自理能力。同時指導病人臥床時佩戴下肢支具，糾正足內(nèi)翻，預防足下垂。病人出院時下肢痙攣癥狀減輕，僵硬癥狀較前好轉(zhuǎn)。

2.5.2 二便管理 病人便秘、排便困難，肛門括約肌功能減退，指導病人合理飲食，多食新鮮蔬菜、水果，定時排便，進行盆底肌及提肛肌的康復訓練，增強病人信心，改善生活質(zhì)量。對于尿頻、尿急癥狀，及時查找原因，必要時給予間歇性清潔導尿。

2.6 心理護理 該病人于2018年起病，為中青年，至我科住院時已有1年多病程，病程長，心理壓力大，經(jīng)過長期激素治療后病情未緩解，且行走困難，大小便費力，因此病人情緒暴躁、易怒。護士應多配合醫(yī)生講解疾病及藥物相關知識，體諒并與病人產(chǎn)生共情，鼓勵病人多與家屬溝通交流，減輕焦慮、抑郁，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。該病人由其父親陪伴，家屬心理壓力及經(jīng)濟負擔沉重，擔心病人疾病進展，護士應主動詢問、了解和評估家屬的需求，及時發(fā)現(xiàn)問題，在做好病人心理護理的同時加強家屬的心理護理，積極配合醫(yī)生治療。

2.7 出院指導 指導病人出院后加強肢體康復功能鍛煉，按時服用口服藥物治療，不隨意停服或漏服，定期監(jiān)測肝功、腎功。養(yǎng)成良好的生活習慣，不食用生的或煮的不充分的淡水蟹或小龍蝦。

3 小結(jié)

最近一項關于中國寄生蟲病的全國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺吸蟲病發(fā)病率最高的是上海和重慶，淡水蟹和小龍蝦是包括人類在內(nèi)的許多哺乳動物的寶貴食物,食用準備不充分的螃蟹或小龍蝦會導致感染，因此城市肺吸蟲病在中國是一種富裕的疾病，而不是貧窮的疾病[9-10]。中國擁有完善的公共衛(wèi)生體系，包括寄生蟲病的監(jiān)測和控制[11-12]，“2015年全球疾病負擔研究”中2005年和2015年的情況比較表明，全球肺吸蟲病患病率僅略有下降，殘疾生活年數(shù)略有或中度下降[10]。腦型肺吸蟲病正在受到廣泛關注，因為它會造成致命的后果。本例大平并殖吸蟲感染并發(fā)下肢深靜脈血栓形成病人，臨床少見，容易誤診，診治過程漫長，病人遺留肢體功能障礙，導致生活質(zhì)量下降，給病人造成沉重的經(jīng)濟和心理負擔。在護理工作中護士應給予病人及家屬恰當?shù)囊龑Ш凸膭?，幫助他們采取積極有效的應對方式[13]，提高生活質(zhì)量。