龐 榮，潘愛紅，章新瓊

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性的骨骼系統(tǒng)疾病，已躍居21世紀(jì)第五大疾病，其特征是骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨骼脆性增加，骨折風(fēng)險增高[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，OP已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題，普及OP防治的核心知識與技能，積極倡導(dǎo)居民養(yǎng)成均衡膳食、適量運動、戒煙限酒、常曬太陽等健康行為，可以提高全社會對骨骼健康知識的認(rèn)知,激發(fā)我國老齡化社會發(fā)展的新活力。因此，醫(yī)護(hù)人員有必要密切關(guān)注并改善OP病人的健康行為水平。本文就OP病人的健康行為進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供借鑒意義。

1 健康行為的概念及其發(fā)展

健康行為是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，Cobb和Kasl兩位學(xué)者最早指出它是一種預(yù)防疾病或疾病發(fā)生早期的治療能力[3]。健康心理專家Rice[4]定義其為個體為了預(yù)防疾病、促進(jìn)健康所采取的積極行動，且提出遵醫(yī)行為屬于積極的健康行為。Pender等[5]進(jìn)一步豐富了健康行為的概念，認(rèn)為健康的行為不僅可以維持或促進(jìn)個體健康，還能實現(xiàn)自我滿足。健康的行為方式一直被認(rèn)為是OP最佳管理的重要組成部分[6]。目前，學(xué)者們普遍認(rèn)同健康行為可以預(yù)防和延緩某些行為、心理因素引起的疾病，是實現(xiàn)身心健康、防治疾病的關(guān)鍵。但我國OP病人健康行為的相關(guān)研究起步較晚，常常模糊地采用某些具體的生活方式作為評價標(biāo)準(zhǔn)，對其定義、內(nèi)涵及相關(guān)理論認(rèn)知較為片面。今后可以從多角度分析比較上述觀點，結(jié)合疾病特征明確OP病人健康行為的概念，在充分理解其內(nèi)涵的基礎(chǔ)上去發(fā)現(xiàn)和分析我國OP病人的具體行為現(xiàn)狀,挖掘健康管理中存在的理論和實踐問題,給出準(zhǔn)確的操作性定義。

2 健康行為的測量工具

2.1 健康行為的普適性測量工具

2.1.1 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ,Revise,HPLP-ⅡR) 1988年，護(hù)理學(xué)家Walker等[7]編制了健康促進(jìn)生活方式量表(Health-Promoting Lifestyle,HPLP)，在老年人群中確定了5種主要的健康促進(jìn)生活方式。1999年，Chen[8]對量表進(jìn)行了修訂，提出了適用于中國臺灣地區(qū)人群的中文版健康促進(jìn)行為問卷(Health-Promoting Lifestyle-Ⅱ Chinese,HPLP-ⅡC)。2016年，曹文君等[9]在原量表的基礎(chǔ)上將40個條目分別劃分至人際關(guān)系、健康責(zé)任、壓力管理、營養(yǎng)、體育運動、精神成長6個維度，形成了HPLP-ⅡR量表，采用Likert 4級評分法，得分與健康行為水平呈正相關(guān)；量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.63～0.81，分半信度為0.64～0.78，重測信度為0.69，是適用于中國居民的健康行為普適性量表。

2.1.2 健康習(xí)慣量表(Health Habits Scale,HHS) 1972年，Belloc等[10]編制了44個條目的HHS量表，從營養(yǎng)、飲水安全、藥物使用、煙草使用、乙醇使用、鍛煉和活動、休息和放松、個人保健8個維度評估個體的健康習(xí)慣。1991年，Williams等[11]將量表簡化為方便填寫、信效度良好的10個條目，采用Likert 4級評分法，從預(yù)防疾病行為和促進(jìn)健康行為2個維度評估個人的健康習(xí)慣和行為水平。

上述普適性量表均是成熟的健康行為測量工具，其合理性和科學(xué)性已得到驗證。HPLP-IIR量表常用于OP及膝骨關(guān)節(jié)炎等骨科慢性疾病領(lǐng)域的橫斷面調(diào)查，而HHS量表涵蓋的內(nèi)容偏少，沒有中文漢化版，更適合骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后及骨牽引治療病人的康復(fù)效果評估。兩種量表條目均未涉及鈣攝入量、支具佩戴、防跌倒等切合OP疾病特征的內(nèi)容。此外，我國OP的低篩查率導(dǎo)致研究樣本有限、類似工具總體數(shù)量較少，欠缺本土化的測評工具。因此，陸續(xù)有學(xué)者基于國外研究開發(fā)了適合OP病人的健康行為測量工具。

2.2 OP病人健康行為的特異性測量工具

2.2.1 原發(fā)性O(shè)P高危人群自我管理行為量表 1999年，Lorig等[12]編制了21個條目的慢性病自我管理行為量表，包括自我管理行為和自我效能2個分量表。其中，自我管理行為量表涉及運動鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理與醫(yī)生的溝通3個維度。2021年，茍玲等[13]在原量表基礎(chǔ)上初步研制了涵蓋疾病醫(yī)學(xué)管理、運動管理、角色管理、預(yù)防跌倒管理、飲食管理5個維度，共27個條目的原發(fā)性O(shè)P高危人群自我管理行為量表，將健康行為水平劃分為低、中、高3個等級。量表總體和各維度的Cronbach′s α系數(shù)、折半信度和重測信度均大于0.7，可用于測量原發(fā)性O(shè)P高危人群自我管理的健康行為水平。

2.2.2 OP健康行為問卷 2014年，鄭蔚等[14]編制了包含飲食行為、運動行為、攝鈣行為3個維度,共18個條目的OP健康行為問卷。問卷采用4級計分法,得分范圍為0～54分,33分及格。2017年，李文等[15]保留了原問卷的3個維度，修訂了20個條目的OP健康行為調(diào)查問卷，得分范圍為0～60分,36分及格。修訂后問卷的總體和各維度Cronbach′s α系數(shù)和折半信度均超過0.7，適用于測量OP病人的健康行為水平。

雖然兩種特異性測量工具均有一定的臨床實踐基礎(chǔ)和應(yīng)用價值，但其開發(fā)過程受到地域、文化、經(jīng)濟(jì)以及政策的影響，報告的完整性不足，后續(xù)的臨床應(yīng)用評價文獻(xiàn)較少。未來可以重新整合上述零散的特異性工具，篩選出科學(xué)、實用的統(tǒng)一量表。在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上采用更佳的抽樣方法在不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展研究，將測量工具真正賦能于應(yīng)用價值的提升，為制訂干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

3 OP病人的健康行為研究現(xiàn)狀

3.1 國內(nèi)外OP病人的健康行為現(xiàn)狀

3.1.1 國內(nèi)OP病人的健康行為現(xiàn)狀 我國OP病人的健康行為水平偏低[15]，男性病人普遍存在吸煙、飲酒、缺乏運動等不健康的行為[16]。趙宗權(quán)等[17]調(diào)查了蘇州市5 432例老年人，結(jié)果顯示超過50%的OP病人存在飲酒、吸煙、牛奶飲用量少、拒絕補(bǔ)鈣、缺乏體育鍛煉等不益于健康的行為。何奕等[18]調(diào)查了北京市的老年人發(fā)現(xiàn)，僅8.26%的受訪者完全養(yǎng)成運動、日照充足、補(bǔ)充鈣劑、常吃豆制品、少喝碳酸飲料、不吸煙喝酒等健康行為。此外，部分OP病人存在較嚴(yán)重的用藥依從性問題[19]。

3.1.2 國外OP病人的健康行為現(xiàn)狀 OP病人的自我管理行為較差，超過一半的病人在初次診斷后減少或放棄活動[20-21]。一項涉及7個歐洲國家的研究顯示，OP病人雖然對采取健康的生活行為方式持積極態(tài)度，但事實上他們拒絕養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣[6]。國外有學(xué)者對400名女性調(diào)查顯示，51%的OP受訪者每天喝數(shù)次咖啡，甚至飲用超過兩個單位的酒精[22]。除此之外，多數(shù)病人選擇攝入鈣和維生素D，其膳食鈣攝入量非常低[23]。

綜上所述，國內(nèi)外的OP病人普遍存在久坐不動、缺乏鍛煉、服藥依從性差、睡眠紊亂和不合理飲食等與疾病發(fā)展密切相關(guān)的消極行為[24-26]。良好的健康行為有助于延緩疾病進(jìn)程，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病人康復(fù)。當(dāng)前，國內(nèi)居民的健康意識隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出逐步提升，網(wǎng)絡(luò)健康信息行為成為新的研究熱點。醫(yī)護(hù)人員如何基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高健康管理服務(wù)能力，鼓勵OP病人采取積極、規(guī)范的健康行為，對降低骨折的發(fā)生率、減輕其家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有重要意義。

3.2 OP病人健康行為的影響因素

3.2.1 個體因素

3.2.1.1 社會人口學(xué)因素 行為改變的方法因人而異，受個人偏好、能力和過去的經(jīng)驗影響[27]。非事業(yè)單位人員、經(jīng)濟(jì)收入低、農(nóng)村居民、文化程度低、合并癌癥、無養(yǎng)老保險等是OP病人形成消極就醫(yī)行為的獨立危險因素[28]。因此，醫(yī)護(hù)人員對OP病人的生活行為方式提供建議時，應(yīng)該重視個體化差異，關(guān)注病人的年齡、文化程度和所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)、宗教、環(huán)境、地質(zhì)條件的多樣性。尤其是中老年病人的家人支持程度，充分尊重其自主權(quán)益，完善醫(yī)患共同決策機(jī)制。

3.2.1.2 知識水平 科學(xué)合理的醫(yī)療知識是形成健康信念的基礎(chǔ)，也是改變個體行為的動力源泉[29]。Sava等[30]對秘魯郊區(qū)的60名女性進(jìn)行了橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)OP知識水平與預(yù)防行為間存在關(guān)聯(lián)趨勢。周麗娟等[31]認(rèn)為，強(qiáng)化OP預(yù)防知識可以提高居民的認(rèn)知，改善其行為習(xí)慣。然而，OP的隱匿性強(qiáng)，患病人群中老年居多，他們常缺乏主動獲取健康知識的意識和途徑。如何幫助老年OP病人從容迎接日新月異的科技浪潮，脫離“知識貧困戶”，是我國“老齡化+數(shù)字化”背景下需要攻克的重大課題。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時篩查出病人的知識盲區(qū)，通過“虛擬現(xiàn)實技術(shù)”等數(shù)字化方式將健康知識嵌入到豐富的生活和醫(yī)療場景中，以提升健康教育的觸達(dá)性，實現(xiàn)護(hù)患間的多維互動，提升病人的健康知識水平。

3.2.1.3 健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)是指在健康管理中尋找、理解和使用健康信息的能力[32]。澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)，OP病人采取消極的健康行為與其較低的健康素養(yǎng)相關(guān)[6]。較低健康素養(yǎng)的人群較少采取預(yù)防行為，提高健康素養(yǎng)對OP病人健康行為的形成有積極作用[33-34]。另一方面，隨著國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的不斷興起，網(wǎng)絡(luò)電子設(shè)備已成為病人獲取醫(yī)療信息的重要來源。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點關(guān)注健康素養(yǎng)低下的OP病人，運用通俗易懂的語言，多種形式和途徑提升其使用、識別、評價和應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)健康信息，產(chǎn)生健康行為的能力。

3.2.1.4 健康信念 健康信念是人們選擇健康行為、躲避危險的內(nèi)在動力，可用于預(yù)測OP病人的預(yù)防行為[30]。王宗穎等[35]指出，喚醒健康信念能夠促使老年OP病人養(yǎng)成健康行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵OP病人建立積極的健康信念,強(qiáng)調(diào)健康行為的益處,提高其對疾病的易感性認(rèn)知，分析并清理行為產(chǎn)生過程中可能出現(xiàn)的阻礙，幫助病人建立良好的行為習(xí)慣。

3.2.1.5 自我效能 自我效能指個體正確評價和判斷自己的能力，相信自己有能力改變不健康的行為并獲得預(yù)期的結(jié)果。Janiszewska等[36]對151名波蘭女性進(jìn)行調(diào)查，提出自我效能水平是健康行為的重要預(yù)測指標(biāo)。高叢叢等[37]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能水平較高的OP病人更能堅持各項有益于健康的行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多維度、多角度評價病人的行為,有計劃地組織各類實踐活動。引導(dǎo)病人發(fā)掘自身的閃光點，提升其自我效能感，樹立培養(yǎng)健康行為的信心與決心。

3.2.2 環(huán)境因素 近年來，國內(nèi)外陸續(xù)采取了OP病人醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式。國外的轉(zhuǎn)診工作經(jīng)驗豐富，但對象局限于骨質(zhì)疏松性骨折后的病人，缺乏對未骨折的OP病人健康行為的關(guān)注。國內(nèi)的相關(guān)工作起步較晚，大部分社區(qū)缺乏?？茩z查設(shè)備及完善的各級醫(yī)院溝通機(jī)制[38]，并且對高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的重視程度遠(yuǎn)高于OP[39]。就微觀環(huán)境而言，OP病人常因年齡、身體或其他原因選擇居家康復(fù)。家人的支持能提供物質(zhì)保障、減輕其孤獨情緒，對病人的健康行為有著深遠(yuǎn)影響。醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三元”聯(lián)動管理模式的提出和在OP病人中的成功應(yīng)用[40]也驗證了家庭環(huán)境的重要性。從宏觀層面出發(fā)，社區(qū)醫(yī)院作為社會醫(yī)療的重要部分，其環(huán)境支持是促進(jìn)病人健康行為的重要前提。未來我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面推廣OP聯(lián)絡(luò)員職位，開展多形式的健康科普，完善硬件設(shè)備和轉(zhuǎn)診機(jī)制。此外，流動人口作為我國新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的中堅力量，長期背負(fù)著社會和家庭的雙重壓力。如何改善此類人群的醫(yī)療環(huán)境，滿足其健康需求，已經(jīng)成為我國推進(jìn)“全民骨骼健康”工作面臨的又一重大社會問題。

3.3 OP病人健康行為的干預(yù)策略 目前，干預(yù)策略的制訂主要從教育形式的改變、干預(yù)工具的革新及心理認(rèn)知角度出發(fā)，不斷豐富、完善干預(yù)措施和內(nèi)容。

3.3.1 健康教育干預(yù) 健康教育干預(yù)是指借助多學(xué)科的理論和方法,有組織、有計劃、系統(tǒng)地幫助個體了解自身健康狀況，認(rèn)識危害因素，自覺選擇有益于健康的行為。它能改善病人的疾病認(rèn)知程度和生活方式，對于OP的綜合診治起到重要作用[28,41-43]。近年來，賦能教育、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理、同伴教育和強(qiáng)化互動教育等新型健康教育干預(yù)模式[44-47]的出現(xiàn)，改革了傳統(tǒng)的教育模式，實現(xiàn)了病人從被動執(zhí)行向自主管理的過渡，滿足了教育供給多樣化背景下個體的需求。然而，各種干預(yù)策略的評價標(biāo)準(zhǔn)不一，未來需要構(gòu)建既能反映不同類型OP的疾病特征，又符合中國文化背景的健康行為客觀量化工具作為干預(yù)效果的評價指標(biāo)。

3.3.2 智能手機(jī)應(yīng)用程序干預(yù) 隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)的移動醫(yī)療服務(wù)應(yīng)運而生，智能手機(jī)應(yīng)用程序的開發(fā)和干預(yù)效果備受關(guān)注。Ryan等[48]選取290名女性使用預(yù)防OP的智能手機(jī)應(yīng)用程序，通過短信動態(tài)瞬時評估其健康行為改變的過程，指出技術(shù)媒體可以提高用戶培養(yǎng)健康行為所需的技能。當(dāng)前，國內(nèi)開發(fā)了各類慢性疾病智能手機(jī)應(yīng)用程序且初步取得干預(yù)效果，基于微信平臺的OP病人院外延伸護(hù)理也在逐步推廣。但疾病的隱匿性、漸進(jìn)性等特點增加了此類手機(jī)應(yīng)用程序的開發(fā)難度。因此，如何提高中老年OP病人的數(shù)字素養(yǎng)，運用智能手機(jī)應(yīng)用程序綜合分析其飲食習(xí)慣、體力活動和營養(yǎng)狀況等健康相關(guān)信息，進(jìn)一步強(qiáng)化物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用是今后精準(zhǔn)開展OP病人行為干預(yù)的重要方向。

3.3.3 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)是指綜合運用認(rèn)知和行為療法進(jìn)行干預(yù),干預(yù)措施沒有統(tǒng)一的模式，但實施過程的結(jié)構(gòu)性強(qiáng)。蔡華清等[49]研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)可提升OP病人的服藥依從性。肖紅葉等[50]將120例OP病人隨機(jī)分為兩組，研究組采用認(rèn)知行為干預(yù)，對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，發(fā)現(xiàn)基于循證原則的綜合化認(rèn)知行為干預(yù)能有效提高病人的骨折預(yù)防行為。此外，中老年OP病人常常伴有不同程度的認(rèn)知功能下降，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該將其納為認(rèn)知干預(yù)的重點人群，及時糾正他們錯誤的疾病認(rèn)知，促進(jìn)健康老齡化。

4 小結(jié)與展望

行為方式與骨骼健康密切相關(guān)，直接影響OP病人的生命質(zhì)量、骨折率及預(yù)后情況，規(guī)范化的健康行為管理是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。但是，目前國內(nèi)外研究對OP病人健康行為的定義尚無統(tǒng)一共識，未來可采用質(zhì)性研究的方法深入認(rèn)識健康行為概念的內(nèi)涵與外延，為構(gòu)建全國統(tǒng)一適用的OP病人健康行為測評工具提供思路。此外，以全人群策略為導(dǎo)向，借鑒國外經(jīng)驗增設(shè)OP聯(lián)絡(luò)員職位，構(gòu)建科學(xué)的護(hù)理方案，開展社區(qū)人群的縱向干預(yù)研究是未來OP病人健康管理的重要方向。

(利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。)