田雅靜，趙瑩瑩，史素玲，牛少瓊，尤炎麗，譚 薇

由于生育率下降和老年人壽命的延長，人口的高速老齡化正在成為一個顯著的全球社會現(xiàn)象，老年人不僅是當今社會的弱勢群體，而且還有高齡和所患疾病數(shù)量的增加，使自我忽視將成為老年人的突出問題。有研究報道老年人發(fā)生自我忽視率達37.2%～50.3%[1-2]。在新型冠狀病毒肺炎的大流行下，可能存在低估了老年人自我忽視的發(fā)生率[3]，并引起老年人對個人、醫(yī)療和社會產(chǎn)生嚴重影響。因此，亟需對老年人進行自我忽視的探討，本文將從自我忽視的定義、現(xiàn)狀、測評工具和影響因素等展開剖析，為我國老年人自我忽視早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷進行指導(dǎo)，從而提高晚年生活質(zhì)量，降低我國老齡化的消極影響。

1 老年人自我忽視的概念

老年人自我忽視(elder self-neglect,ESN)最早在20世紀60年代被研究報道，多見于社交能力衰退綜合征或老年精神崩潰的研究[4-5]，可能是老年人的私人問題或家庭問題更容易被忽視。2010年《老年司法法案》(Elder Justice Act,EJA)將自我忽視定義為“由于身體或精神障礙或能力減弱，無法進行基本的自我護理”[6]，但不同國家、州和組織有不同的概念定義。老年人自我忽視在美國老年人虐待研究中心(National Center on Elder Abuse，NCEA)定義為“老年人威脅自身健康和安全的行為，主要體現(xiàn)在老年人自己拒絕或不能提供給自己充足的食物、水、衣物、庇護場所、個人衛(wèi)生、藥物以及安全防護”[7]。Pavlou等[8]認為，將自我忽視描述為持續(xù)不注意個人衛(wèi)生或環(huán)境，反復(fù)拒絕某些可能改善生活質(zhì)量的服務(wù)，或表現(xiàn)出自身不安全的行為。在國內(nèi)自我忽視的相關(guān)研究是微乎其微，我國臺灣學(xué)者表明一切威脅到老年人自身健康及安全行為，無法為自身提供足夠的衣食住行、衛(wèi)生、醫(yī)療環(huán)境和社會安全，涵蓋范圍不遺毫發(fā)[9]。源于受不同國家的社會價值、文化背景等差異的影響，致使老年人自我忽視尚無國際公認的概念及測評標準[10]，這極大地阻礙了對老年人自我忽視的系統(tǒng)理解。雖然目前自我忽視概念并未統(tǒng)一，但綜上所述，自我忽視可以認為是老年人身心健康狀況不佳的人，一切有意或無意的不能進行自我照料，嚴重危害到個體身心健康及公共安全的行為。

2 老年人自我忽視的現(xiàn)狀

自我忽視的流行病學(xué)在不同的種族中有所不同，盡管有越來越多的老年人自我忽視的研究調(diào)查顯示,不同的流行率估計主要原因是不同的研究人群和方法不一致,操作性定義和測量工具不一致，但依然可以看出老年人自我忽視確實是一個普遍的社會問題。

在美國，自我忽視一直是向成人保護服務(wù)機構(gòu)報告的虐待老年人案件的主要類型(41.9%)[11]；對韓國大都市地區(qū)1 023名獨居老年人的研究表明，22.8%的參與者存在某種形式的自我忽視[12]；對芝加哥3 159名居住在社區(qū)的中國老年人進行的自我忽視研究發(fā)現(xiàn)，自我忽視的總體患病率為29.11%，比本地老年人的發(fā)生率高[13]；回顧性調(diào)查數(shù)據(jù)表明在愛爾蘭自我忽視的患病率(18 歲及以上的人)是每 100 000 人中有 142 人[14]；對波蘭地區(qū)2 443名老年人中存在自我忽視的有11.4%[15]。

在國內(nèi)趙華翠[16]通過開展住院老年人自我忽視的現(xiàn)況調(diào)查與干預(yù)發(fā)現(xiàn)臨沂市老年人自我忽視的發(fā)病率為 27.7%；張彩元等[17-18]通過探討延吉市老年人抑郁與健康素養(yǎng)對老年人自我忽視的影響中發(fā)現(xiàn)，老年人自我忽視行為發(fā)生率為18.2%；運用薈萃分析得出自我忽視在老年人中發(fā)生率約18.0%，其中，自我忽視常見于年齡≥75歲、男性及農(nóng)村老年人；陶紅霞[19]通過研究社區(qū)老年人自我忽視與衰弱的關(guān)系中得出蘭州市自我忽視的老年人患病率約16.2%；易子涵等[20]調(diào)查了四川省中的德陽、瀘州、廣元的農(nóng)村慢性病老年人，顯示自我忽視的發(fā)生率為28.9%；趙媛媛[21]經(jīng)過長期與安徽省農(nóng)村老年人溝通交流，編制出農(nóng)村老年自我忽視評估量表，發(fā)現(xiàn)約26.7%老年人存在自我忽視。Yu[22]的研究表明，在中國南京用自我忽視篩查量表對181 名獨居老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)自我忽視率為 23.2%，由此可見，目前國內(nèi)外研究大多集中在橫斷面調(diào)查，受不同的地域、研究設(shè)計及測評工具的影響，國內(nèi)外自我忽視的研究結(jié)果依舊參差不齊。

3 老年人自我忽視的影響因素

目前影響老年人自我忽視的影響因素錯綜復(fù)雜，缺乏隊列研究和臨床實驗，依據(jù)現(xiàn)有的文獻回顧進行梳理，主要影響因素包括以下幾個方面。

3.1 人口學(xué)因素 趙華翠[16]在住院老年病人自我忽視中表明，男性老年自我忽視患病風(fēng)險高于女性，與Lhan等[23]研究結(jié)果卻相反，在社區(qū)老年人中女性自我忽視較多見。高齡是老年人發(fā)生自我忽視的獨立危險因素[24]，伴隨年齡的逐年增長，老年人的行動能力下降,疾病的患病率也隨之增加,在生活中自我照顧能力相對降低，人際交往較少,社會關(guān)注度不夠,進而導(dǎo)致老年人自我忽視的風(fēng)險增加。Lee等[12]研究讓人出乎意料，受教育程度高卻是韓國1 023名獨居老人中自我忽視的危險因素,而Dong等[25]的研究發(fā)現(xiàn)受教育程度較低在社區(qū)老年人中更容易發(fā)生自我忽視。研究表明老年人的性別、年齡、文化程度等均與自我忽視相關(guān)，但是不同研究者的結(jié)論不盡相同。

3.2 社會因素 Hei等[26]的研究表示，老年人與外界社交較少更容易發(fā)生自我忽視，并且還發(fā)現(xiàn)和睦的鄰里關(guān)系與較低的自我忽視之間顯著相關(guān)。易子涵[27]調(diào)查的四川農(nóng)村獨居老年人中顯示，與子女交流的頻率、鄰里關(guān)系的相處、認知障礙、抑郁也是自我忽視的影響因素。王娜[28]的研究指出社區(qū)空巢老年人的社會支持可以通過心理彈性和抑郁間接影響自我忽視，研究表明人際關(guān)系是社會支持的重要途徑。

3.3 心理因素 在醫(yī)學(xué)和心理問題方面，老年人生理機能出現(xiàn)退行性改變，認知和記憶力的減弱，自身執(zhí)行功能變?nèi)踹M而不能自我照顧，目前研究最多的因素是認知障礙和抑郁癥[29]；王娜[28]的研究指出自我忽視與抑郁呈正相關(guān)；冀云等[30]的研究發(fā)現(xiàn)認知水平、心理健康、情感支持對自我忽視具有保護作用；有研究發(fā)現(xiàn)認知功能、焦慮、抑郁、心理彈性影響了老年人自我忽視。

3.4 環(huán)境因素 跌倒、可見的潰瘍、自殘和精神病被認為是自我忽視更嚴重更危險的因素[31]。老年人自我忽視與抑郁、癡呆、執(zhí)行功能障礙、身體機能下降、老年、獨居、社交網(wǎng)絡(luò)差、酗酒和藥物濫用、經(jīng)濟衰退和應(yīng)對能力差有關(guān)[32]，與住院率增加、住院時間延長、臨終關(guān)懷使用頻率更高但入院和死亡之間的時間更短有關(guān)[33]。Dong[34]的研究指出美國華裔老年人可能會遇到更大的文化、語言和交通障礙以及經(jīng)濟困難，增加了老年人自我忽視的風(fēng)險。

4 老年人自我忽視的測量工具

眼下尚無統(tǒng)一測量老年自我忽視的工具，與國外的研究相比，國內(nèi)開發(fā)相對較晚，按照國內(nèi)外的自我忽視量表可分為主觀和客觀：一種是綜合評價主、客觀都有的自我忽視量表，2016年有研究利用自我忽視概念模型設(shè)計并結(jié)合文獻回顧和已有的定性研究分析研發(fā)了醫(yī)護人員他評的自我忽視測量工具(SN-37)[35]，涵蓋了37個條目和5個維度：評估環(huán)境、社會網(wǎng)絡(luò)、情緒與行為責(zé)任、健康與就醫(yī)情況、自我決定，采用二分法計分，得分越高表示老年自我忽視越嚴重，該量表的各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.69～0.95。2016年由趙媛媛[21]首次對農(nóng)村老年人制定了農(nóng)村老年自我忽視評估量表，涵蓋了14個條目和5個維度：醫(yī)療保健、衛(wèi)生、情感、安全和社會交往，選用4級(0～3)評分法，得分越高越可能有老年自我忽視的風(fēng)險，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.779，重測信度為0.747。但量表在進行編制的時候并沒有考慮涉及囤積等重要條目，可能會影響重度自我忽視的評價。

另一種是客觀評價的自我忽視量表，如2009年由Dong等[36]在芝加哥健康與老齡化項目中編制了自我忽視嚴重程度評估量表，該量表有15 個條目和4個維度：個人衛(wèi)生和儀容整潔、家庭和環(huán)境危害、健康需求、整體家庭安全，采用3等級評分(1～3 分)，老年自我忽視得分越高可能會越嚴重，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.95,該量表需要專業(yè)人員對疑似自我忽視的老年人進行快速篩查，并評估自我忽視的嚴重程度，2018年由Lhan等[23]研制了伊斯坦布爾醫(yī)學(xué)院老年人自我忽視篩查問卷，該量表有11個條目和3個維度：個人衛(wèi)生、健康習(xí)慣和社會功能，選用0～1分計分，分數(shù)越低提示老年自我忽視可能性越大，問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為 0.708，重測信度為0.942，該問卷是一種有效并可靠的工具，可以補充全面的老年病評估。2019年由彭超華[37]編制出中國老年人自我忽視調(diào)查問卷，且是他評問卷，包含了33個條目和3個維度：忽視生存需求、忽視相互關(guān)系及忽視自我發(fā)展，選用Likert 1～5分計分，得分越高表示越有老年自我忽視的可能，此問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測信度為0.942，折半信度為0.78，內(nèi)容效度為0.99，但本問卷尚未有校標效度的檢驗。

按照測量結(jié)果分級又可以把量表分為兩種：一種是單純的自我忽視量表，包括2006年由Gibbons等[38]研制了自我忽視診斷量表，用來描述不同嚴重程度的自我忽視，并最先介紹了自我忽視的護理診斷量表，涵蓋了生活居住環(huán)境、個人衛(wèi)生、保健行為3個維度，將其自我忽視發(fā)展為公認的護理標簽為國內(nèi)外臨床醫(yī)生和政策制定者是至關(guān)重要，但是該量表信效度不詳。2014年由Iris等[39]編制了老年人自我忽視評估量表，是在自我忽視概念模型基礎(chǔ)上的他評問卷，包括了62個條目和6個維度：個人危害、環(huán)境、文化、身體健康、 心理健康、個人生活環(huán)境和社會網(wǎng)絡(luò)，采用5級(0～4)評分法，此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測信度為0.89，之后又將精簡版在此基礎(chǔ)上簡化為25個條目和2個維度：行為問題和環(huán)境問題，精簡版的Cronbach′s α 系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。精簡版量表能快速、方便、準確的篩查出老年自我忽視，但在不同國家、地區(qū)、不同文化背景下需要考慮適用性。2015年蔡昭敏[40]研制了首個中國老年人自我忽視的他評問卷，就是老年人自我忽視問卷，包括了23 個條目和4 個維度：居住環(huán)境、醫(yī)療保健、社會交往、生活方式，采用二分法計分，得分越高，可能老年人自我忽視就越嚴重，此問卷Cronbach′s α 系數(shù)為 0.877，但是缺少老年人心理因素的評估。

另一種是嚴重程度分級的自我忽視量表，包括2007年由Dyer等[41]對成人保護服務(wù)和美國老年的專家小組訪談基礎(chǔ)上，研制出自我忽視嚴重程度量表，包含了個人衛(wèi)生、環(huán)境和功能狀態(tài)3 個維度，共 21 個條目，采用 0～4 分計分，評分越高考慮自我忽視可能越嚴重，但尚未分析信效度。2008年由Kelly等[42]研制了自我忽視嚴重程度量表，該量表依舊是個人衛(wèi)生、環(huán)境和功能狀態(tài)3個維度，共37個條目，對于個人衛(wèi)生和環(huán)境評估就用0～4計分，功能狀態(tài)采用有或無評估，但沒有明確指出具體的信效度數(shù)據(jù)。

5 思考與展望

5.1 老年人長期存在自我忽視的危害 老年人發(fā)生自我忽視會導(dǎo)致發(fā)病率、住院率、再住院率、住院就診時長增加[43-44]，甚至可能會影響老年人的生死安危[45]，對他人或社會造成糾紛或者公共衛(wèi)生事件[46]。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)會增加老年人骨折風(fēng)險、營養(yǎng)失調(diào)、心腦血管疾病患病率，嚴重會影響到老年人的生活質(zhì)量[47,14]。各類潛在風(fēng)險的隱患會增加火災(zāi)發(fā)生風(fēng)險，影響他人人身安全和身心健康，消耗了醫(yī)療資源和社區(qū)服務(wù)資源[25]。因此，對老年人進行自我忽視的早期識別和干預(yù)至關(guān)重要。

5.2 老年人自我忽視的必要性 據(jù)十四五預(yù)測，我國老年人口數(shù)量將超過3億人，我國社會將從輕度老齡化邁進中度老齡化[48]，受社會經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，老年人養(yǎng)老保障、服務(wù)需求在城鄉(xiāng)不同人群之間發(fā)展不平衡，會有更多的老年人自我忽視隨之增加，但人們對老年人自我忽視的認識不足，表現(xiàn)形式復(fù)雜，可能會更加嚴峻。老年人自我忽視的風(fēng)險識別和評估是問題的關(guān)鍵，可以幫助專業(yè)人員識別老年人的自我忽視。

5.3 未來的研究應(yīng)該著手以下幾個方面 對老年人自我忽視的概念應(yīng)深入挖掘，明確概念；對研究方法而言應(yīng)該增加因果研究和個案研究；對內(nèi)在的機制研究、危險因素、特殊群體(農(nóng)村留守婦女、隨遷老人、五保戶老人)的研究應(yīng)不斷深化探討；對老年人自我忽視的理論應(yīng)不斷建構(gòu)或完善理論；對目前尚無統(tǒng)一的測評工具應(yīng)構(gòu)建出標準化和統(tǒng)一化的評估工具。因此，應(yīng)全面深入老年人自我忽視的研究指日可待，根據(jù)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，建立老年醫(yī)學(xué)團隊可以為醫(yī)護工作者或社會工作者提供更有效的預(yù)防或干預(yù)策略，建議開展對老年人自我忽視的宣傳，增強自身的認識，提高社會工作人員的專業(yè)性和規(guī)范性。

綜上所述，老年人自我忽視的影響因素多由問卷調(diào)查進行，需增加多種研究方法深入挖掘，評價工具多為客觀、單純的，質(zhì)量參差不齊，缺乏統(tǒng)一標準。現(xiàn)有報道多集中在歐美國家，以社區(qū)老年人為主，而我國老年人自我忽視的相關(guān)研究較少，近幾年我國越來越關(guān)注老年人自我忽視的問題，但對老年人自我忽視的相關(guān)研究還不夠全面、深入。在今后結(jié)合國內(nèi)外研究成果，多維度老年人自我忽視的相關(guān)研究尚不一致，對家庭、社會倫理道德發(fā)出了挑戰(zhàn)，可能使老年人進入惡性循環(huán)，醫(yī)療保健專業(yè)人員需要了解自我忽視及其重要預(yù)測因素，提供多學(xué)科、個性化的干預(yù)措施，引導(dǎo)老年人關(guān)注自身健康，進而提高醫(yī)療保健和社會服務(wù)利用率。因此，亟需更多的學(xué)者針對老年人自我忽視進行探討分析，得出影響自我忽視的學(xué)科依據(jù)或分析自我忽視的危險因素，幫助老年人預(yù)防或減少自我忽視的發(fā)生，促進老年人的身心健康。