鑒敬仁 楊家奎 解慶東

濟寧永正司法鑒定所，山東 濟寧 272300

一、案例1

宋某某，女性，75歲。某醫(yī)院宋某某第二次住院病歷（入院時間2010年06月27日09時）顯示：……入院情況：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣稀便，每日2～3次，量不詳，便后無頭暈、心慌及出汗，伴惡心，無嘔吐。于前2日凌晨嘔血3次，約1500ml。入院前感頭暈、心慌，乏力不適。查體：神志清，精神差。入院診斷：上消化道大出血消化道潰瘍？消化道腫瘤？診療經(jīng)過：患者入院后給予止血及相應治療，6月29日行胃鏡檢查確診為胃潰瘍。幾次出現(xiàn)嘔血和黑便現(xiàn)象，于7月6日行剖腹探查術，給予潰瘍縫扎止血。術后回sICU，在sICU給予止血、輸血抗炎等對癥支持治療。存在刀口反復出血，行多次縫扎止血。……（2010年07月10日轉省城某醫(yī)院）

省城某醫(yī)院宋某某住院病歷（入院時間2010年07月10日17時52分）顯示：……入院情況：患者宋某某，女性，75歲，因“黑便15天，胃潰瘍縫扎手術后4天”入院。既往有慢性支氣管炎病史30余年，慢性腎炎病史1年。入院查體：T37.6℃，P115次/分，R22次/分，BP179/97mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等?！共康犊诜罅细采w，有滲血，給予腹帶加壓包扎。腹腔引流管位于刀口右側，引流通暢，引出血性液體。腹軟，肝脾肋下未觸及。腹部移動性濁音（-）。腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。雙側巴氏征（-）。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC15x109/L，NC78.5%，Hb91g/L，PLT125x109/L。胸片示：肺紋理增多，有片絮狀密度增高影。入院診斷：1.上消化道大出血；2.胃潰瘍縫扎術后，腹腔出血、刀口滲血；3.胃潰瘍；4.慢性淺表-萎縮性胃炎（活動期）；5.十二指腸球部炎癥；6.肺炎；7.慢性支氣管炎；8.慢性腎炎。診療經(jīng)過：患者入院后完善相關輔助檢查，ICU護理常規(guī)，特級護理。密切觀察患者氧合情況，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等變化。給予抑酸、保護胃黏膜治療；止血、輸血治療。繼續(xù)抗感染，保護重要臟器功能，維持水電紊亂（平衡）及營養(yǎng)支持等對癥支持治療。7.患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸及輔助通氣。經(jīng)積極治療后，患者病情明顯好轉。……患者恢復良好，各項化驗指標穩(wěn)定。出院診斷：1.上消化道大出血；2.胃潰瘍縫扎術后，腹腔出血、刀口滲血；3.胃潰瘍；4.慢性淺表-萎縮性胃炎（活動期）；5.十二指腸球部炎癥；6.肺炎；7.呼吸衰竭；8.低鉀血癥；9.慢性支氣管炎；10.慢性腎炎?！?/p>

參照醫(yī)療損害司法鑒定的基本方法進行全面分析，結合審查鑒定材料結果認為，患者雖年齡偏高，但本次開腹手術縫扎止血前一般情況良好，手術前日及手術當日患者血壓無明顯下降，在此情況下24小時內(nèi)輸入的液體（包括血及血漿）量達7500ml。醫(yī)方存在明顯過錯，在不良后果的發(fā)生中為主要作用。

二、案例2

郭某，女性，43歲。某醫(yī)學院附院住院病歷顯示：主訴：牙齦出血、鼻出血2月余，加重20余天?，F(xiàn)病史：患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血，能自行止血，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，未在意，未治療。20余天前患者感上述癥狀加重，伴皮膚出血點，就診于曲阜市中醫(yī)院，查血常規(guī)提示PLTl8x1O^9/L，遂住院治療，行骨髓穿刺提示特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予激素治療2天，患者自動出院。為進一步治療來院急診，行血常規(guī)：WBCl6.55XlO^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L，凝血常規(guī)無異常。以“血小板減少原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食差，睡眠可，二便正常，體重隨月份增加。既往史：既往體健，否認肝炎、結核病史及其密切接觸史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認食物、藥物過敏史，無手術、外傷史，無血制品輸注史，預防接種史不詳?！w格檢查：T36.8°C；P9O次/分；R22次/分；BPl30/95mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，體型勻稱，營養(yǎng)可，意識清醒，體位自主，查體合作。全身皮膚可見散在出血點，以四肢為著，淺表淋巴結無腫大。頭部無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，鼻腔無分泌物，口唇蒼白，咽無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中，雙耳聽力正常，乳突無壓痛。頸部無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無充盈、怒張。胸廓無畸形，雙乳無異常，胸骨無壓痛。雙側呼吸均勻，叩診兩側清音，呼吸音清，無干濕啰音，無胸膜摩擦音；心前區(qū)無異常隆起，無震顫，心界正常，心率90次/分，心律規(guī)則，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無周圍血管征。腹部膨隆，可觸及胎體，無胃腸型蠕動波。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，無包塊。Murphy’s征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱無畸形，活動自如，四肢無畸形，雙下肢無水腫。四肢肌張力正常，肌力V級，腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。2011-05-24血常規(guī)：WBC16.55X10^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L。初步診斷：1.血小板減少原因待查，特發(fā)性血小板減少性紫癱；2.中期妊娠。……診療經(jīng)過：入院給予止血、補液、丙球、升血小板及對癥支持治療，同時完善相關輔助檢查。同時請產(chǎn)科會診，給予硫酸鎂保胎治療。昨日（5月24日）夜間間斷訴憋喘，活動后加重，測血壓正常，心電圖：竇性心動過速；不完全性右束支傳導阻滯；T波改變；順鐘向轉位；電軸右偏。給予吸氧，囑臥床休息，夜間病情尚平穩(wěn)。今晨7：45小便后憋喘再次加重，不能平臥，心電監(jiān)測示血壓升高、脈氧下降，口唇、四肢末梢青紫，給予加大氧流量，地塞米松5mg靜推，急請產(chǎn)科會診，并聯(lián)系監(jiān)護室，家屬同意后轉入我科（監(jiān)護室）。入室后給予高流量吸氧10L/min，血氧飽和度78%左右，給予持續(xù)面罩加壓吸氧，血氧飽和度上升不明顯，急查血液分析檢查結果示：PH7.26、PC02 10mmHg、PO2 60mmHg、BE-22mmol/l、HCO3 9.1mmol/l，鈉138mmol/L、鉀4.7mmol/L、鈣0.90mmol/L、乳酸8.5mmol/L、Hct32%、THbc109g/L、Glu10.2mmol/L，給予碳酸氫鈉250ml靜滴，急請麻醉科給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式：SIMV，Ps10cmH2O，PEEP2cmH2O，F(xiàn)io2 80%，VT500ML，氧飽和80%左右，血氧飽和度87%左右，血壓降至99/71mmHg，緊急給與羥乙基淀粉氯化鈉注射液500ml靜滴，并給予鹽酸多巴胺泵入升壓，血壓在100/70mmHg左右，并給與輸液、化痰、護胃、抗炎等對癥支持治療，急查血常規(guī)結果顯示：WBC26.59x10^9/L、N53.7%、RBC2.77x10^12/L、Hb97g/L、PLT25X10^9/L。急查凝血常規(guī) PT14.8s、INR1.23、APTT49.8s、TT19.4s。3P 試驗陰性，D-二聚體385.6ug/L。急查心肌損傷標志物：肌鈣蛋白0.296ng/ml，CK-MB5.13ng/ml，肌紅蛋白 57.68ng/ml.患者于10：25開始出現(xiàn)異位心律，心室率90次/分，血壓降至44/17mmHg，迅速降至0，立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，簡易呼吸氣囊輔助呼吸等積極搶救，于11：30搶救無效，宣布臨床死亡?；颊咚劳龊笫瑱z報告：嚴重肺水腫，中期妊娠。

鑒定中經(jīng)審查鑒定材料發(fā)現(xiàn)，患者入院至宣布死亡期間26小時內(nèi)靜脈輸入液體量達6000ml，而有記錄的尿量僅50ml；結合尸檢報告有“嚴重肺水腫”。參照醫(yī)療損害司法鑒定的基本方法①中華人民共和國司法行政行業(yè)標準《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）第七條。，認為醫(yī)方存在過錯，醫(yī)方過錯與患者自身疾病在不良后果的發(fā)生中起同等作用。

討論：靜脈輸液是臨床治療、搶救患者的主要措施之一，是臨床補充營養(yǎng)及水分，維持和調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)酸堿平衡及糾正血容量不足、改善微循環(huán)等不可或缺的重要手段。但應用不當會造成不良后果甚至死亡。

三、分析

（一）輸液過量的認定

輸液是指由靜脈滴注輸入體內(nèi)的大劑量（一次給予在100ml以上）注射液；通過輸液器持續(xù)而穩(wěn)定地輸入人體靜脈。一般在患者禁食的情況下，24小時的液體需要量為2500～3000毫升。正常人體對進入機體的液體具有較強的調(diào)節(jié)作用，輕度多于需要量的液體會迅速被排出體外。但心肺功能不全患者、兒童、老年、體弱者其液體調(diào)節(jié)作用（液體過量的耐受程度）大大減弱。對于高齡、體弱、心功能不全患者而言，24小時液體靜脈輸入量應控制在2000毫升以下。輸液過量為一定時間段內(nèi)靜脈輸液的總量明顯超過治療需要量，并出現(xiàn)損害后果的情況。對于搶救治療休克或低血容量患者來講，補充血容量矯枉過正也屬輸液過量范疇。在涉及醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定實踐中，委托方常常要求針對醫(yī)療行為有無過錯進行鑒定，輸液過量的存在要通過鑒定人或會同相關醫(yī)學專業(yè)人員對相關材料進行詳細的審查，并結合調(diào)查獲取的信息，利用專業(yè)知識綜合分析而確定。

（二）輸液過量的損害后果

輸液過量、過快會導致急性肺水腫和心衰，尤其對于心肺功能不全患者、兒童、老年、體弱者，對輸液過量的耐受程度差，輸液時更易發(fā)生損害后果?；颊弑憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、劇烈咳嗽、煩躁不安、口唇發(fā)紺，嚴重時口鼻可噴涌出大量白色或粉紅色泡沫樣液，聽診兩肺出現(xiàn)干濕啰音，心音弱速。心臟病病人輸血輸液過多過快而誘發(fā)心力衰竭是因為：1.血容量急劇增加，回心血量急劇增多，使心臟容量負荷突然加重；2.過多的鈉鹽進入體內(nèi)，引起水分潴留，使循環(huán)血量增多。心臟病病人心臟儲備力降低，不能耐受過多過快的液體輸入體內(nèi)，這種突然而來的額外的負擔，則會很快導致出現(xiàn)心力衰竭。

輸液過量也會增加肝腎等重要器官負擔。發(fā)現(xiàn)輸液過量，應該立即停止輸液，已經(jīng)發(fā)生急性心衰、肺水腫者，及時進行搶救處理。顯然，輸液超過機體需要量越多，損害后果就越嚴重，甚至造成死亡。在嚴重創(chuàng)傷者中，由于應激反應，水和鹽潴留的反應時間較為持久，常超過72小時。因此，傷后大量輸液擴大了細胞外液量，同時大量電解質(zhì)溶液還可稀釋血漿蛋白，降低血漿的膠體滲透壓，促使肺水腫加重。此外，如果肺臟本身又直接受到各種不同原因的損害，例如挫傷、誤吸、休克或膿毒癥等，則較正常肺臟更易潴留水分；因此，即使是輕微的輸液過量，也易造成肺水腫。所以，輸液過量在發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的諸多因素中，是占有相當重要的地位。此外，輸液過量所產(chǎn)生的危害程度也與患者機體耐受程度、液體種類（膠體液或晶體液）、液體滲透壓高低、是否及時被察覺并糾正等因素有關。

（三）輸液過量的成因

根據(jù)WHO統(tǒng)計，2004年全球發(fā)生的160億次輸液中，中國占50億次，成為世界上最大輸液大國，我國住院患者平均輸液率大概在73%左右，且在某些二級醫(yī)院甚至達到95%以上。我國是全球最大輸液國家，很多靜脈用藥都不必要或可通過口服給藥途徑代替，我國輸液的用量大，主要與民眾心態(tài)有關，多數(shù)人認為直接打針好得快，但患者對于輸液產(chǎn)生不良反應卻較少，另外我國醫(yī)學教科書和治療指南，關于輸液危害方面內(nèi)容又不多，在臨床使用時也缺乏循證醫(yī)學研究，醫(yī)生就容易忽略輸液長遠危害，患者輸液率高，輸液過量時有發(fā)生。輸液過量易發(fā)生在重癥患者的治療過程中。一方面，重癥患者用藥種類多，且多需靜脈給藥，甚至有多條靜脈通道；另一方面，重癥患者常存在血容量不足的情況，在擴充血容量治療中有可能出現(xiàn)矯枉過正。本文例1為消化道出血患者，有慢性支氣管炎病史30余年，既有血容量偏低，又有機體調(diào)節(jié)和耐受程度差的情況存在，在手術前日及手術當日患者血壓無明顯下降，且有時偏高的情況下輸入了大量的膠體及晶體液。例2為中期妊娠合并血小板減少，機體對液體的調(diào)節(jié)作用及輸液過量耐受性均顯著降低，患者入院后短時間內(nèi)靜脈輸入液體量達6000ml，期間尿量僅50ml。2例中醫(yī)務人員均在治療過程中忽略了合理輸液劑量的控制，甚至在出現(xiàn)心衰、肺水腫的臨床表現(xiàn)后仍然未考慮輸液過量的因素。

（四）輸液過量致醫(yī)療損害的因果關系

在有輸液明顯過量而非一般治療所需的劑量之事實存在的情況下，還要明確是否有損害后果，以及損害后果與輸液過量是否存在關聯(lián)性。在明顯輸液過量后繼之出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭的臨床表現(xiàn)，且排除患者基礎疾病所致，可認定輸液過量與損害后果具有明確的關聯(lián)性?；颊咴谠\療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任①《中華人民共和國民法典》（2020年5月28日第十三屆全國人民代表大會第三次會議通過）第六章醫(yī)療損害責任第一千二百一十八條。。

四、結語

輸液過量所致醫(yī)療損害在不同的案例中，其原因會有所不同。筆者認為，機體代謝、調(diào)節(jié)功能良好，無重要器官功能不全的患者，輸液過量致肺水腫、心力衰竭等不良后果，考慮輸液過量為主要作用（如本文中例1）；患者雖患有比較嚴重的疾病，治療得當可獲得令人滿意的預后，因輸液過量導致嚴重不良后果發(fā)生，考慮輸液過量和自身疾病為同等作用（如本文中例2）；原有心肺功能輕度不全或兒童、老年、體弱等機體液體調(diào)節(jié)及耐受能力降低患者，病情嚴重、相對復雜，輸液量難以精確掌握，輸液過量促進了不良后果的發(fā)生，考慮輸液過量為次要作用。