胡鑫宇 馮玫 李曉京

摘? ?要：當(dāng)前，我國(guó)的老齡化程度加深，慢性病群體日漸龐大，醫(yī)保在慢性病方面支出的費(fèi)用逐步增加，醫(yī)保負(fù)擔(dān)不斷加重?；诖?，將山西省某社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生中心65周歲及以上老年患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行機(jī)會(huì)性抽樣。對(duì)其中100名高血壓或糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，采用一般資料調(diào)查表對(duì)慢病待遇情況、患病情況、用藥情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，慢性病待遇與老年人合理用藥有相關(guān)性（p<0.05）。因此，無論是社會(huì)工作者還是醫(yī)務(wù)工作者，都有必要針對(duì)老年慢病群體開展老年人潛在不適當(dāng)用藥的知識(shí)及技能培訓(xùn)，確保老年人合理用藥，減少藥源性損害，從而減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保政策；老年慢性病群體；合理用藥

中圖分類號(hào)：F842.684；R197.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2023）02-0054-03

自2009年新醫(yī)改推開以來，我國(guó)在全民醫(yī)保政策的制定、醫(yī)保制度的保障力度等各個(gè)方面取得了明顯成效。2016年1月，國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一了政策、管理、籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償待遇等[1]。這在很大程度上提升了我國(guó)醫(yī)療保障的力度，擴(kuò)大了我國(guó)醫(yī)保保障的范圍，滿足了我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)整體的發(fā)展需求。同時(shí)，在不斷的政策調(diào)整中，充分保障了人民的切身利益，讓人民能夠提前預(yù)防疾病、及早發(fā)現(xiàn)疾病、有能力治療疾病。從2021年4月1日起，明確了居民醫(yī)保門診慢性病病種和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，為老年慢性病群體的用藥提供了切實(shí)的保障，有利于疾病的控制，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，節(jié)約了醫(yī)保總支出。慢性病門診、大病醫(yī)療均為慢性病群體提供了便利，也讓更多人關(guān)注到了國(guó)家的醫(yī)保政策，意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的必要性及重要作用。

當(dāng)前，我們國(guó)家面臨老齡化程度逐步加深的局面[2]。而得益于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療水平的提升、醫(yī)保政策的完善，我國(guó)高齡老人越來越多。隨著年齡的增大，人們患病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加，所需要的藥物支出也就會(huì)隨之增多。慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡的86.6%，而導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的近70%。①老年人隨著機(jī)體功能減退，容易患多種疾病，會(huì)存在多重用藥的現(xiàn)象。我國(guó)推出的慢病門診制度很大程度上減輕了人民群眾的用藥困難問題。由于慢性病對(duì)人的危害是非常大的，不僅影響身體健康，還會(huì)影響患者的生存質(zhì)量，如果不進(jìn)行規(guī)律治療，很容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前的慢病政策讓更多老人有地看病、有錢看病，極大減輕了老年人的用藥負(fù)擔(dān)。在醫(yī)保政策完善的同時(shí)，帶來的是慢性病患者的直接受益，真正做到了政策為民。另外，老年人作為藥源性疾病的高危人群，安全用藥、合理用藥是非常重要，所以應(yīng)該受到更多的重視，引導(dǎo)老年人通過合理用藥更好減輕醫(yī)保體系的負(fù)擔(dān)。

根據(jù)山西省某城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021年4—6月份的體檢錄入數(shù)據(jù)整理顯示，65歲及以上老年人總數(shù)為2 118人，其中，糖尿病患病率為11％，而高血壓的整體患病率達(dá)到38％。某村老年高血壓患者高達(dá)57％，很多老年人認(rèn)為高血壓、糖尿病是常見的老年病，但單純高血壓患者平?？赡芤?yàn)闆]有不適癥狀就會(huì)疏忽對(duì)血壓的管理。但是，患高血壓后沒有明顯感覺不意味著沒有損害，不管理可能會(huì)慢慢損害患者的心、腦、腎等重要靶器官，堪稱健康“隱形殺手”[3]。

一、研究對(duì)象與研究方法

（一）研究對(duì)象

由于當(dāng)前老年人中糖尿病和高血壓的患病率較高，所以我們將調(diào)查對(duì)象定位到患有糖尿病與高血壓病的人群。針對(duì)當(dāng)前老年人存在的不適當(dāng)用藥情況，對(duì)山西省某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者中年齡大于或等于65歲的糖尿病或高血壓患者進(jìn)行機(jī)會(huì)性抽樣作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲患者；（2）已明確診斷2型糖尿病或高血壓的患者；（3）配合意愿較強(qiáng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥或中末疾病者；（2）有精神障礙或意識(shí)障礙者。

（二）研究方法

采用2017年中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否為合理用藥。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 25.0和R 3.6.1軟件。數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用student-t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料組間差異使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。方差不齊時(shí)，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

共有100名患者參與了此次調(diào)查，將所有的問卷整理后，由專業(yè)的全科醫(yī)生利用潛在不適當(dāng)用藥篩查工具進(jìn)行篩查，確定患者是否為合理用藥。

（一）患者基本信息調(diào)查結(jié)果

在本次的調(diào)查過程中，主要統(tǒng)計(jì)了患者的性別、年齡、文化程度、家庭月收入、每月具體的用藥費(fèi)用、是否有慢病待遇、日常服用藥物情況以及患病相關(guān)情況。調(diào)查人員中，有男性67人、女性33人；年齡65—69歲的老年人最多，為30人；學(xué)歷上，小學(xué)及以下的人數(shù)最多，為32人，其次是初中學(xué)歷；家庭月收入1 000元以下的人最多，為35人；有慢性病待遇的患者共56人，不合理用藥人數(shù)為45人；藥物支出每月在200元以下的人數(shù)最多，為60人，其次是支出200—400元的患者。

（二）疾病與用藥情況

由統(tǒng)計(jì)結(jié)果得知，在此次調(diào)查過程中，高血壓病的患病人數(shù)是最多的，為81例，其次是糖尿病45例，其他分別是血脂異常32例、睡眠障礙31例、白內(nèi)障24例、前列腺增生22例、慢性便秘20例以及腦梗死17例。

在100例多病共存患者（患病數(shù)量≥2）中，平均患病3.56種，患2種疾病者25例，患3種疾病者20例，患4 種及以上疾病者43例。多病共存患者中，平均用藥種數(shù)為3.25種，其中，39例患者使用≥5種藥物（除外中藥及中成藥），存在多重用藥情況，服用2種藥物以上的25例、3種藥20例，服藥數(shù)最多者服用12種藥物。服用的藥物以心血管疾病及內(nèi)分泌疾病治療藥物為主。

（三）慢病待遇與合理用藥相關(guān)性分析

慢病待遇是指慢病患者使用慢性病診療證/慢性病門診卡購(gòu)買慢病藥物。凡被鑒定為門診慢性病者，不管任何一種疾病，只能辦理門慢或門特之中的一種，不能兩者皆辦。在本次調(diào)查中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，患者有無慢性病待遇對(duì)患者是否合理用藥有著不同程度的影響。經(jīng)單因素分析，p為0.036，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訪談中有53人存在用藥問題。一方面，老年人常常集多種病于一身，多科就診容易存在多種用藥的問題。老年人用藥種類多、療程長(zhǎng)、用藥個(gè)體差異性大，不良反應(yīng)發(fā)生率高，多重用藥會(huì)增加不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)，增加藥物的不良反應(yīng)，降低治療的依從性，從而增加發(fā)生老年綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[4]。另一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體發(fā)生了許多生理變化，影響了藥物的吸收、分布、代謝與排泄，所以要提高安全用藥意識(shí)，最大程度降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。最后，老年人體能下降、容易生病，醫(yī)藥支出的壓力增大。而慢性病有難治愈的特點(diǎn)，為控制慢性病，患者甚至需要進(jìn)行終身的癥狀監(jiān)測(cè)、藥物治療和行為管理，以及要隨時(shí)面對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生的情況，需要承擔(dān)較高水平的治療負(fù)擔(dān)和照護(hù)支出。因此，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重會(huì)影響患者服藥的依從性與合理性[5]。

藥物方面可采取措施有：（1）患者定時(shí)到門診隨訪，但凡出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即就醫(yī)；家屬也需要給患者提供支持，督促患者安全用藥，避免隨意自我治療[6]。（2）開展慢性病疾病知識(shí)的科普宣傳，鏈接社會(huì)資源為經(jīng)濟(jì)困難老年人提供量血壓的設(shè)備，并向老年患者講解正確測(cè)量血壓的方法。（3）組織社區(qū)、基層工作人員定時(shí)為空巢、獨(dú)居和失獨(dú)老人提供買藥、陪同檢查等服務(wù)。

三、建議與結(jié)論

（一）建議

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施以來，報(bào)銷水平有所提高，對(duì)居民看病困難有一定緩解，減少了居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但仍存在一些問題。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病藥品目錄報(bào)銷，特殊疾病以及慢病、報(bào)銷限額存在不足，特殊疾病報(bào)銷比例偏低。相比提出以下建議。首先，購(gòu)藥額度不夠，藥品目錄不完善。部分居民認(rèn)為，每年度購(gòu)買慢病、特殊疾病藥品的限額不夠，病人長(zhǎng)期規(guī)律性購(gòu)買藥品，由于年度限額不夠而超支購(gòu)買藥品，會(huì)形成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于藥品目錄設(shè)計(jì)存在的缺陷問題，應(yīng)根據(jù)特殊疾病、慢病等病癥特點(diǎn)，科學(xué)完善健全藥品目錄，充分考慮特殊疾病特點(diǎn)，遵循疾病發(fā)生及發(fā)展規(guī)律增加藥品目錄、診療項(xiàng)目，科學(xué)合理地提高年度限額。同時(shí)，應(yīng)對(duì)特殊疾病患者進(jìn)行觀察，聽取患者的反饋，合理完善藥品目錄與年度限額。應(yīng)建立醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的政策聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保調(diào)整后的目錄在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠用得上，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感。提高報(bào)銷水平，緩解慢性病患者藥品支出困難。

（二）結(jié)論

要注重慢性病認(rèn)定的及時(shí)性、準(zhǔn)確率以及就醫(yī)服務(wù)和用藥調(diào)整等情況，促進(jìn)老年慢性病患者合理用藥，進(jìn)一步減輕藥源性損害的發(fā)生，從而更大程度減輕我國(guó)醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者規(guī)律用藥意識(shí)薄弱，要從思想上讓他們意識(shí)到合理用藥的重要性，從實(shí)際上保障他們的用藥來源，避免因費(fèi)用問題出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。而一些經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，要鼓勵(lì)人們因病下藥，盡可能避免藥源性疾病的發(fā)生，讓人民更充分地享受醫(yī)保政策的保障。

在我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善過程中，制度應(yīng)適當(dāng)向弱勢(shì)群體，尤其是老年慢病群體傾斜，保證患者群體老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)。要及時(shí)優(yōu)化調(diào)整我國(guó)的醫(yī)保制度，更好服務(wù)于人民。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)常見慢性病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，同時(shí)便于在與服務(wù)對(duì)象溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)一些隱性的問題。在我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量尚不足的情況下，向先進(jìn)國(guó)家學(xué)習(xí)，與國(guó)際接軌，讓醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者更好融入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工的作用，使醫(yī)務(wù)社工與全科醫(yī)生協(xié)作，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)慢病患者合理用藥的指導(dǎo)和監(jiān)督，減少藥物相互作用導(dǎo)致的不良預(yù)后發(fā)生，提高慢病管理的質(zhì)量和患者就醫(yī)幸福感，將基層慢病管理工作進(jìn)一步做好做扎實(shí)，為健康中國(guó)的早日實(shí)現(xiàn)貢獻(xiàn)醫(yī)務(wù)社工的一份力量。

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Study on the Correlation Between Medical Insurance Policy and Rational Drug Use in Elderly

Chronic Disease Groups

HU Xin-yu1， FENG Mei2， LI Xiao-jing2

（1. College of Humanities and Social Sciences， Shanxi Medical University， Taiyuan 030600， China; 2. The Third Hospital of Shanxi Medical University （Shanxi Bethune Hospital， Shanxi Academy of Medical Sciences， Tongji Shanxi Hospital）， Taiyuan 030002， China）

Abstract： At present， Chinas aging is deepening， and the population of chronic diseases is becoming increasingly large. The cost of medical insurance on chronic diseases is gradually increasing， and the burden of medical insurance is increasing. Based on this， the elderly patients aged 65 and above in a community service health center in Shanxi Province were taken as the research object for opportunistic sampling. 100 patients with hypertension or diabetes were investigated by questionnaire， and the treatment， illness and medication of chronic diseases were investigated by general information questionnaire. The results showed that the treatment of chronic diseases was related to the rational medication of the elderly （p<0.05）. Therefore， whether social workers or medical workers， it is necessary to carry out knowledge and skills training on the potential inappropriate use of drugs for the elderly with chronic diseases， to ensure that the elderly use drugs rationally， reduce drug-induced damage， and reduce the burden of medical insurance.

Key words： medical insurance policy; elderly chronic disease group; rational use

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