徐 寧 黃 桃 叢 雨

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

皮部的概念最早見于《黃帝內經》，《素問·皮部論》云：“皮有分部”，“十二經絡脈者，皮之部也”，將全身皮膚依據(jù)十二經脈及所屬絡脈在體表的循行范圍劃分成十二皮部。皮部位居淺表，為人體第一道衛(wèi)外屏障，能夠發(fā)揮抗御病邪、保衛(wèi)機體的作用。皮部與衛(wèi)氣、絡脈密切相關，《素問·痹論》指出衛(wèi)氣“循皮膚之中，分肉之間”，部分衛(wèi)氣循行于皮部，起到調節(jié)腠理開闔、護衛(wèi)機體的作用。絡脈中循行于皮膚表面的浮絡、陽絡參與皮部組成，起到滲灌氣血、濡養(yǎng)皮膚和抗御邪氣的作用，并聯(lián)絡了皮部與經絡系統(tǒng)。針刺相應淺表皮部，可宣行衛(wèi)氣，疏通經絡，鼓舞正氣，驅邪外出，通過“皮部-絡脈-經脈-臟腑”這一傳導途徑激發(fā)相應功能活動，最終達到調和榮衛(wèi)循行、通行經絡氣血、調和機體陰陽的目的。

付于教授將《黃帝內經》理論與多年臨床實踐相結合創(chuàng)立了皮部淺刺法，該法以十二經皮部理論為依據(jù)，以現(xiàn)代解剖、組織功能學說為支撐，有嚴格的量穴標準和針刺手法。付師擅長運用皮部淺刺法治療眼科疾病，取穴以眼周皮部為主，淺刺至皮膚真皮層并施加一定的行針手法，從而激發(fā)相應皮部經氣，祛邪通絡，同時配合中藥湯劑內服調理體質，達到恢復眼部視物、運動等功能的目的，臨床獲效滿意?，F(xiàn)將付師運用皮部淺刺針法聯(lián)合中藥內服治療眼科疾病驗案3則介紹如下。

1 眼肌型重癥肌無力

侯某，男，74歲。2022年2月7日初診。

主訴：左側上瞼下垂2周余?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)左側上瞼下垂，晨輕暮重。遂就診于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，查新斯的明試驗示：40 min后左側眼裂稍大；疲勞試驗示：陽性；低頻重復神經電刺激（RNS）檢查示：低頻刺激波幅遞減＞10%；顱腦核磁共振成像（MRI）示：無明顯異常；胸腺電子計算機斷層掃描（CT）示：胸腺形態(tài)正常。診斷為“眼瞼下垂，肌無力”?；颊哂麑で笾嗅t(yī)治療，遂就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科門診。刻下：左側上瞼下垂，左眼平視時瞼緣遮擋黑睛上2/3，視物模糊，勞累后左側上瞼下垂癥狀加重，休息后減輕，無復視，無吞咽困難及構音障礙，倦怠乏力，心煩焦慮，夜寐欠安，胃納可，二便調，舌淡、苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無力，上瞼下垂；中醫(yī)診斷：痿?。馓摑褡枳C）。治則：健脾升陽，祛風化痰。予皮部淺刺針法行針刺治療，并予中藥湯劑補中益氣湯合天麻鉤藤飲加減口服。

針刺區(qū)域：左側眼周部的足太陽膀胱經皮部（以攢竹穴為中心，眉上1 cm為上界，眶上緣為下界，印堂穴與魚腰穴之間的帶狀區(qū)域）、足陽明胃經皮部（以承泣穴為上界，四白穴為下界，兩側不超過目內外眥的帶狀區(qū)域）及腹區(qū)足陽明胃經皮部（以梁門穴為上界、天樞穴為下界的寬約5 cm的長方形區(qū)域）。針刺操作方法：患者取仰臥位，施術處皮膚常規(guī)消毒，取0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，刺手以拇食二指夾持針柄，將針尖垂直抵于施術部位皮膚后，運用一定指力，拇指向前、食指向后作小幅度順時針快速捻動進針，將針刺入皮膚真皮層，深度約2～4 mm，刺入后施用小幅度（＜90°）、高頻率（120～160次/min）捻轉手法10 s，針刺間距以10 mm為度，每個區(qū)域留針10～12根，留針30 min。每日1次，每周連續(xù)針刺5 d后休息2 d。

中藥處方：黃芪20 g，當歸10 g，山藥10 g，升麻5 g，焦六神曲10 g，鉤藤10 g，炒僵蠶10 g，北柴胡10 g，郁金10 g，炒酸棗仁10 g，醋香附10 g。10劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2022年2月17日二診：患者上瞼下垂癥狀稍有好轉，精神漸增，乏力好轉，夜寐轉安，但仍視物模糊。予初診方黃芪增量至30 g，升麻增量至10 g，加荊芥穗10 g、桑葉10 g，14劑。針刺治療同初診。

2022年3月3日三診：患者上瞼下垂較前緩解，左眼平視時瞼緣遮擋黑睛上1/3，視物較前清晰，神志安定。予二診方去郁金，加杜仲10 g，14劑。針刺治療同初診。

2022年3月17日四診：患者上瞼下垂癥狀基本緩解，視物較清晰，能正常讀書看報。予三診方去北柴胡，黃芪增量至40 g，山藥增量至20 g，繼服7劑鞏固療效。針刺治療同初診。

后隨訪3 個月，患者自訴視物基本正常，未見復發(fā)。

按：重癥肌無力是一種以骨骼肌波動性無力和易疲勞為特征的自身免疫性疾病[1]。眼肌型重癥肌無力為重癥肌無力的亞組分類之一，臨床表現(xiàn)為眼外肌無力，其他肌群肌力正常，常以對稱或非對稱性上瞼下垂和/或復視為主要癥狀。眼肌型重癥肌無力可歸屬于中醫(yī)學“胞垂”“睢目”“痿病”等范疇?！吨T病源候論·目病諸候》[2]載：“血氣虛，則膚腠開而受風，風客于瞼膚之間”，指出本病因正氣不足、風邪客瞼所致。

本案患者為老年男性，臟腑功能減退，脾胃虛弱，清陽不升，風痰阻滯經絡，瞼肌痿廢無力而下垂。脾主肌肉，司瞼開合，《蘭室秘藏·眼耳鼻門》[3]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”，脾胃運化的水谷精微可以充養(yǎng)胞瞼及目睛，《靈樞·終始》載：“一方虛，淺刺之，以養(yǎng)其脈”，淺刺又能起到補益作用，故取腹區(qū)足陽明胃經皮部行淺刺針法，可健脾補中、升發(fā)清陽，恢復上胞提舉功能，緩解視物模糊癥狀。張志聰言：“太陽主表，為諸陽主氣”，太陽為諸陽之首，淺刺其皮部可達祛邪外出之功，以治療邪氣在表，故淺刺患側眼周部的足太陽膀胱經皮部、足陽明胃經皮部，可祛風邪外出，疏通局部經絡氣血。中藥湯劑方中黃芪、山藥相配，健脾益氣；升麻引藥入陽明經，升舉脾胃清陽；當歸養(yǎng)血；焦六神曲健胃和中；鉤藤、炒僵蠶息風化痰；北柴胡、郁金疏散風邪、清瀉郁熱；炒酸棗仁安神；醋香附調暢氣機。針藥合用，共奏健脾升陽、祛風化痰之效。二診時，患者上瞼下垂癥狀稍好轉，但仍視物模糊，故增加黃芪、升麻劑量，著重健脾升清、益氣補中，以運化水谷精微，充養(yǎng)瞼肌；加荊芥穗、桑葉輕清疏散風邪；繼予皮部淺刺法治療，以配合中藥健脾扶正、散風祛邪。三診時，患者上瞼下垂較前緩解，視物較前清晰，神志安定，故去清瀉郁熱之郁金，加杜仲補益肝腎；針刺法同前。四診時，患者上瞼下垂基本緩解，可正常讀書看報，故去疏散外邪、調和營衛(wèi)之北柴胡，黃芪、山藥增量重在培補脾土；針刺仍以健脾補中為法，鞏固療效。

2 糖尿病性外展神經麻痹

成某，女，77歲。2021年4月15日初診。

主訴：雙眼視物重影4 d。患者4 d前無明顯誘因出現(xiàn)視物成雙，遂就診于中國人民解放軍第四六四醫(yī)院，查顱腦MRI未見明顯異常。3 d前就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科門診，?？茩z查示：左眼外展受限，右眼晶狀體皮質不均勻渾濁，雙眼結膜輕度充血，雙眼眼底模糊可見部分網膜；復視像：水平復視，左上方物像分離大，周邊物像為左眼；紅玻璃試驗：陽性。診斷為“左眼外展神經麻痹，老年性白內障”，予銀杏葉提取物片、甲鈷胺片口服，藥后患者視物重影癥狀未見明顯緩解。患者為求針灸治療，遂至付師處就診?？滔拢阂曃锘杌?，視一為二，睜眼時眩暈，乏力疲倦，心煩，納可寐安，二便調，舌淡、苔白膩，脈滑。患者既往有糖尿病病史20余年，現(xiàn)長期規(guī)律口服降糖藥及皮下注射胰島素控制血糖。查體：左側眼球為內收位，不能外展，向內、向上、向下運動正常；右側眼球運動未見明顯異常。西醫(yī)診斷：糖尿病性外展神經麻痹，2型糖尿病；中醫(yī)診斷：視歧（風痰阻絡證），消渴（氣虛濕阻證）。治則：息風化痰，益氣祛濕。予皮部淺刺針法行針刺治療，并予中藥湯劑天麻鉤藤飲加減口服。

針刺區(qū)域：左側眼周部的足太陽膀胱經皮部、足陽明胃經皮部。具體針刺操作方法及頻次同案1。

中藥處方：鉤藤10 g，天麻10 g，炒僵蠶10 g，炒酸棗仁20 g，醋香附10 g，木瓜10 g，升麻5 g，黃芪10 g，陳皮10 g，麩炒薏苡仁10 g，石菖蒲10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年4月26日二診：患者復視程度明顯減輕，左眼外展情況改善。效不更方，繼予初診方7劑。針刺治療同初診。

2021年5月6日三診：患者左側眼球各方位運動自如，視物重影癥狀消失，眼位基本正常。效不更方，繼予初診方7劑。針刺治療同初診，鞏固療效。

后隨訪3個月，未見復發(fā)。

按：糖尿病性外展神經麻痹屬于糖尿病性單神經病變[4]，為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。臨床以復視、重影為主要癥狀，常伴視物模糊、頭暈頭痛等。糖尿病性外展神經麻痹可歸屬于中醫(yī)學“視歧”“風牽偏視”等范疇。

本案患者證屬風痰阻絡證，其病機考慮為久患消渴之疾，脾胃虛弱，脾失健運，津液輸布不利，聚濕成痰，復感風邪，風痰結聚，阻滯目絡，日久致使眼肌痿軟無力，筋脈弛緩不收。脾胃失調為病之本，痰聚阻絡、筋脈弛緩為病之標。皮部淺刺針法能夠加速外展神經麻痹和眼外直肌癱瘓的恢復，對于本病復視、重影癥狀具有較好療效?！鹅`樞·經筋》云：“太陽為目上網，陽明為目下網”，兩經與眼目關系密切，故取患側眼周部的足陽明胃經皮部、足太陽膀胱經皮部淺刺，以激發(fā)經氣，通暢目絡。足陽明經皮部又能激發(fā)胃經經氣，蘊生氣血，濡養(yǎng)眼目局部肌肉經絡。中藥湯劑方中天麻、鉤藤、炒僵蠶平肝息風、化痰定眩；炒酸棗仁安神；醋香附辛散調理氣機，通十二經氣分；升麻、黃芪配伍，健脾補氣，兼能升發(fā)脾胃清陽；麩炒薏苡仁利濕；陳皮理氣燥濕；木瓜、石菖蒲化濕和胃。針藥合用，共奏息風化痰、益氣祛濕之功。二診時，患者復視及左眼外展癥狀明顯好轉，故繼予初診治療方案鞏固療效。后隨訪，患者諸癥消失，未見復發(fā)。

3 麻痹性斜視

潘某，男，48歲。2021年2月25日初診。

主訴：復視伴左側肢體活動不利3月余。患者2020年11月23日晚不慎摔倒，繼而出現(xiàn)視物模糊重影、左側肢體活動不利等癥，就診于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，查顱腦CT示腦干出血，遂收治入院，予降脂、控制血壓、改善腦循環(huán)等方法治療，經治后病情平穩(wěn)?；颊邽榍笾嗅t(yī)康復治療，遂轉院至天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，中醫(yī)治療以中藥內服聯(lián)合針刺，西醫(yī)治療以降脂、控制血壓、改善腦代謝等方案為主。經治病情平穩(wěn)后予出院，但仍遺留視物模糊重影、左側肢體活動不利等癥?；颊邽榍罄^續(xù)針刺治療，遂至付師處就診?？滔拢荷袂?，精神可，視物模糊重影，語言不利，持續(xù)左側肢體不利，納可寐安，二便調，舌暗紅、苔少，脈弦細。既往有高血壓病史15年。查體示：左側上肢肌力3級，下肢肌力3級，左側霍夫曼征陽性。西醫(yī)診斷：腦出血，麻痹性斜視；中醫(yī)診斷：中風中經絡（陰虛動風證），視歧（風痰阻絡證）。治以滋陰息風、化痰通絡。予皮部淺刺針法行針刺治療，并予中藥湯劑天麻鉤藤飲合生脈飲化裁口服。

針刺區(qū)域：患側眼周部的足太陽膀胱經、足陽明胃經皮部及左側肢體相應的陽經皮部（上肢：以肩髃穴為上界、合谷穴為下界的寬約半橫指的條狀手陽明大腸經皮部區(qū)域；下肢：以膝陽關穴-委中穴水平為上界、懸鐘穴-跗陽穴水平為下界的寬約一橫指的條狀足少陽膽經與足太陽膀胱經皮部區(qū)域）。針刺操作方法：患側眼周部皮部淺刺操作方法及頻次同案1；左側肢體相應陽經皮部淺刺針刺深度可適當增加至0.5～1.0 cm，針刺間距可增加至2～3 cm，隔日針刺1次。

中藥處方：鉤藤10 g，天麻10 g，炒僵蠶10 g，麥冬20 g，酒五味子3 g，陳皮10 g，木瓜10 g，升麻5 g，炒決明子15 g，炒薏苡仁20 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2021年3月11日二診：患者訴視物模糊重影稍減輕，左側肢體無力好轉，語言不利癥狀好轉。予初診方加石決明20 g、炒酸棗仁20 g，14劑。針刺治療同初診。

2021年3月25日三診：患者自訴視物模糊好轉，復視癥狀改善，睡眠質量改善，左側肢體無力改善，能自行拄拐走進診室。予二診方石決明增量至30 g，加杜仲10 g、續(xù)斷10 g，14劑。針刺治療同初診。

2021年4月8日四診：患者自訴視物較為清晰，不伴復視，余癥同前，自行拄拐走進診室。予三診方加槲寄生20 g、黃芪10g，14劑。針刺治療同初診。

后隨訪3個月，復視癥狀未見復發(fā)。

按：卒中后復視屬于腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)病位不同可分為核上性（大腦皮質眼球同向運動中樞、腦橋側視中樞及其傳導束）、核間性（腦干內側縱束）、核性（動眼、滑車和展神經核）眼肌麻痹[5]，病變主要引起的臨床癥狀為復視、眼肌麻痹及瞳孔改變。

本案患者既往有高血壓病史15年，素體肝陽偏亢，肝腎虧虛，又仆倒損傷腦脈，致氣血逆亂，血溢脈外而發(fā)為中風。患者出現(xiàn)視物模糊重影癥狀，系腦干出血導致顱神經損傷所致，屬于中醫(yī)學“視歧”“中風”等范疇。治療當以滋陰息風、化痰通絡為主。皮部淺刺針法能夠改善視物重影癥狀，對于肢體不利、語言不利等中風后遺癥也有較好療效。針刺取患側眼周部的足太陽膀胱經、足陽明胃經皮部及左側肢體相應陽經皮部?！鹅`樞·經別》載：“足陽明之正……還系目系，合于陽明也”，足陽明經別上行聯(lián)系目系與本經相合，淺刺胃經皮部可以充養(yǎng)瞼肌及眼帶（眼外?。寡勰康靡藻︷B(yǎng)；《靈樞·寒熱病》云：“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系”，足太陽膀胱經之直行者連屬目系，淺刺膀胱經皮部可以通暢局部絡脈，疏通氣血，濡養(yǎng)眼目；患者屬于痙攣性癱瘓，陽緩而陰急，治療取患者左側肢體相應陽經的皮部淺刺，調和陰陽，疏通經絡氣血，從而使患肢肌張力恢復平衡。中藥湯劑方中鉤藤、天麻、炒僵蠶平肝潛陽、息風化痰，共為君藥；麥冬、酒五味子滋陰清熱、壯水涵木；陳皮、木瓜理氣；升麻引藥上行；炒決明子清肝熱，兼能潤腸通便；炒薏苡仁舒筋緩急。針藥并用，共奏滋陰息風、化痰通絡之效。二診時，患者自訴視物模糊重影稍減輕，以滋陰息風為重，加石決明平肝潛陽、除熱明目，助鉤藤、天麻、炒僵蠶以增強平肝息風之力；炒酸棗仁安神。三診時，患者諸癥較前改善，增加石決明用量，并加杜仲、續(xù)斷，加強補肝腎、益精血之功以治本。四診時，患者復視癥狀消失，加槲寄生補益肝腎、黃芪健脾補中以固本，糾正患者肝腎不足、肝陽偏亢的體質。

4 結語

眼科疾病中以瞼肌或眼外肌無力為主癥者，其病性多屬本虛標實。以臟腑虛弱、正氣不足為本，邪氣侵襲、風痰阻滯眼絡為標。付師臨證常以皮部淺刺針法為主治療：取足陽明胃經皮部淺刺以補脾胃，升發(fā)清陽之氣以溫煦、濡養(yǎng)眼絡，恢復胞瞼及眼帶之職；取眼周足太陽膀胱經皮部淺刺以疏散外邪，通暢眼絡，起到標本同治之效[6]。同時配合中藥湯劑，付師常以天麻鉤藤飲化裁，以天麻、鉤藤、炒僵蠶為主藥，息風化痰通絡，并治眼科疾病常見兼癥之頭痛、眩暈等。風邪偏重者，加荊芥穗、桑葉等祛風解表；邪氣盛實、郁熱內結者，加北柴胡、郁金；氣虛者，加黃芪；陰虛者，加麥冬、五味子；肝腎不足、陰虛風動者，用石決明平肝息風，并加杜仲、續(xù)斷補肝腎固本；若患者脾虛升提無力，可合用補中益氣湯化裁，以大劑量黃芪配少許升麻，并加山藥、六神曲等健脾助運。針藥協(xié)同，中藥湯劑既能助皮部淺刺扶正氣、益脾胃，恢復脾胃主肌肉之職，使眼瞼開闔及目珠轉動靈活，又能協(xié)助針刺祛邪氣、息風化痰、通暢眼絡。同時，中藥湯劑還可根據(jù)患者病機的邪正盛衰、陰陽虛實之不同，辨證施治，并調理患者體質。針藥并用，收效頗佳。