朱小剛,葉明珠,石丘玲,薛敏

(1.超聲醫(yī)學工程國家重點實驗室,重慶醫(yī)科大學,重慶 400016;2.中南大學湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南 長沙 410013)

子宮肌瘤是育齡期女性非常多見的子宮良性腫瘤,整體發(fā)病率為20%～50%[1],超過35歲女性發(fā)病率高達70%以上,且近年來子宮肌瘤發(fā)病有年輕化的趨勢。5%～10%不孕癥患者合并子宮肌瘤,3%的不孕癥患者子宮肌瘤是導致其不孕的唯一因素[2]。傳統(tǒng)手術破壞子宮肌層的完整性,有術后盆腔粘連、妊娠間隔時間長、妊娠后子宮破裂風險等缺點[3]。隨著我國生育政策的改變,晚婚晚育的現(xiàn)狀,生育年齡有逐漸推遲的趨勢,越來越多合并子宮肌瘤的患者有生育的需求。聚焦超聲消融手術(focused ultrasound ablation surgery,FUAS)是近20年來新的無創(chuàng)治療方法,可以治療包括子宮肌瘤在內(nèi)的各種良惡性實體腫瘤[4-5]。FUAS治療可以對子宮肌瘤精準消融,也能最大限度的保護子宮正常肌層組織的完整性,盡量避免對子宮內(nèi)膜及漿膜層的損傷?，F(xiàn)有大量研究[6]報道了FUAS治療子宮肌瘤能縮小病灶、緩解臨床癥狀。但是FUAS治療后對于妊娠的結局、是否能縮短備孕時間、提高妊娠率、改善不良妊娠結局等仍有待進一步研究證實。本研究通過查閱國內(nèi)外文獻,對FUAS治療子宮肌瘤患者術后妊娠結局及相關影響因素進行綜述分析。

1 FUAS治療子宮肌瘤患者術后妊娠結局

FUAS作為一種新型的治療方法,早期對妊娠的影響是不明確的,因而在較長一段時間內(nèi)FUAS僅應用于無生育要求的子宮肌瘤患者。但仍有部分無生育要求的患者在接受FUAS術后意外妊娠或少部分有生育需求但拒絕傳統(tǒng)手術在接受FUAS治療后順利妊娠并分娩的患者。最早的文獻發(fā)表于2007年,Gavrilova等[7]報道了1例40歲接受FUAS治療的患者,術后自然妊娠并順利分娩。隨后FUAS術后順利妊娠并分娩的報道大多都是以個案報道為主。Rabinovici等[8]匯總了2010年之前關于FUAS術后妊娠病例,總計54人次術后妊娠,自然流產(chǎn)14例,7例人工流產(chǎn),分娩22例,11例在妊娠中。這一較大樣本的綜述結果初步證實,FUAS治療子宮肌瘤術后可以妊娠,并初步證實了妊娠的安全性。

2010年后,隨著FUAS越來越廣泛的應用于子宮肌瘤患者的治療,FUSA術后妊娠的病例報道也越來越多。2012年,Qin等[9]報道了24例FUAS術后1年內(nèi)非計劃妊娠的患者,7例順利分娩,15例人工流產(chǎn),2例自然流產(chǎn)。初步證實子宮肌瘤FUAS術后1年內(nèi)妊娠是安全可行的。到2014年,Bohlmann等[10]對之前所有外文文獻再次進行綜述,共計101例在FUAS術后妊娠,自然流產(chǎn)18/101例(17.8%),分娩39人次(其中剖宮產(chǎn)13例,順產(chǎn)26例),不增加早產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率。

隨后越來越多的病例被報道,2014年鄒敏等[11]報道了FUAS術后13例妊娠的病例,11例順利分娩(其中順產(chǎn)5例,剖宮產(chǎn)6例),1例人工流產(chǎn),1例孕17周妊娠中。2017年,Zou等[12]再次發(fā)表了更大樣本的報道,FUAS術后平均5.6±2.7(1～18)個月,有80人次順利妊娠,其中71人次順利分娩(56例剖宮產(chǎn),15例順產(chǎn)),無嚴重妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生。以上文章證實了FUAS術后妊娠是安全的,且術后妊娠間隔時間平均5.6個月,較傳統(tǒng)手術有明顯縮短。2017年Li等[13]也報道了189例有生育要求的患者,FUAS術后(12.3±9.9)個月,133人次妊娠,有93人次分娩(67例剖宮產(chǎn),26例順產(chǎn)),自然妊娠125人次,自然妊娠率95.4%。證實FUAS對于有生育要求的子宮肌瘤術后妊娠是安全有效的,不增加流產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率。2017年,吳光平等[14]報道FUAS治療后(18.3±5.6)個月,有35人次妊娠,非計劃妊娠者11例(人工流產(chǎn)7例,藥物流產(chǎn)4例);計劃妊娠者24例(自然流產(chǎn)2例,順產(chǎn)10例,剖宮產(chǎn)12例)。結果顯示,FUAS治療子宮肌瘤后患者可以正常受孕和分娩,認為自然妊娠的時間一般可選擇在消融治療后12～24個月。

隨后有更多更大樣本的文章數(shù)據(jù)對FUAS術后妊娠的情況進行報道。2018年王玲等[15]報道267例有生育需求的子宮肌瘤患者,在FUAS術后平均(14.1±12.4)個月妊娠,共計157人次妊娠,分娩106人次(76人剖宮產(chǎn),30人順產(chǎn))。對比分析發(fā)現(xiàn),FUAS術后妊娠率與肌瘤剝除術后的妊娠率相當,自然流產(chǎn)率低于肌瘤合并妊娠自然流產(chǎn)率。早產(chǎn)發(fā)生率低于肌瘤剔除術后早產(chǎn)發(fā)生率,也低于肌瘤合并妊娠者。結論顯示,經(jīng)FUAS治療后,無生育史的子宮肌瘤患者有較好的妊娠率,妊娠結局不差于肌瘤剝除術。2018年雍敏等[16]也報道27例子宮肌瘤患者接受FUAS治療后1年內(nèi)非計劃妊娠,術前有生育愿望的17例患者繼續(xù)妊娠并分娩(14例剖宮產(chǎn),3例順產(chǎn)),妊娠期無子宮破裂等并發(fā)癥及合并癥發(fā)生。8例行人工流產(chǎn),2例自然流產(chǎn);證實FUAS治療子宮肌瘤患者1年內(nèi)妊娠是安全的。2019年Liu等[17]報道了174例有生育要求的患者,FUAS術后妊娠中位時間16(1～66)個月,88例患者術后順利妊娠,74人次分娩(37例順產(chǎn),37例剖宮產(chǎn)),證實FUAS術后妊娠是安全的,且經(jīng)陰道分娩也是安全的。2019年,波蘭學者[18]報道了20例接受FUAS治療后順利妊娠的病例,最后11例患者順利分娩(7例剖宮產(chǎn),4例順產(chǎn)),無明顯妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生。2019年,許溫馨等[19]報道,241例經(jīng)FUAS治療的子宮肌瘤患者,術后中位妊娠時間9(1～26)個月。152例順利分娩(81例剖宮產(chǎn)、71例順產(chǎn));12例仍在妊娠中;3例異位妊娠,2例切口妊娠;72例流產(chǎn)(包括人工流產(chǎn)66例,自然流產(chǎn)6例)。結論證實,FUAS治療后自然流產(chǎn)率降低,FUAS治療有生育要求的子宮肌瘤患者是安全的,降低了妊娠期不良事件的發(fā)生率。2019年趙巧霞等[20]報道,FUAS治療后48例有生育要求的子宮肌瘤患者,術后1～18個月有23人次順利妊娠并分娩。11例剖宮產(chǎn),12例順產(chǎn)。提示FUAS治療子宮肌瘤后可有效改善患者子宮內(nèi)膜容受性,對全身性激素水平影響很小,并對妊娠和生育結局的改善有積極影響,術后最短1個月妊娠可順利安全的分娩。

2020年,尤俊芬[21]報道了120例有生育要求的子宮肌瘤患者,FUAS術后(18.4±5.6)個月共計35例患者妊娠,其中18例分娩(7人剖宮產(chǎn),11人順產(chǎn)),顯示FUAS治療子宮肌瘤可明顯縮小肌瘤體積,改善癥狀,術后3年內(nèi)妊娠率較高,不良妊娠結局較少。2020年江昭穎等[22]報道,180例有生育需求的患者,在接受FUAS術后中位妊娠時間12(1～60)個月,共計139人次妊娠。59例成功分娩(48例剖宮產(chǎn)、11例順產(chǎn));61例次流產(chǎn)(29次自然流產(chǎn),32次人工流產(chǎn));3例異位妊娠;尚有16例仍在妊娠中。證實了FUAS術后妊娠的可行性,且妊娠間隔時間縮短。2020年胡暢等[23]報道98例有生育要求的子宮肌瘤患者,術后妊娠間隔(7.5±6.2)個月,有89人次妊娠,其中68人順利分娩(47例剖宮產(chǎn),21例順產(chǎn))。結果顯示FUAS 治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小,術后可縮短備孕時間,對妊娠及分娩無明顯不良影響。2021年余欣等[24]報道了81 例接受FUAS 治療且有生育要求的子宮肌瘤患者,術后(14.3±7.3)個月有65例順利妊娠,54人分娩(25例剖宮產(chǎn),29例順產(chǎn))。提示FUAS治療子宮肌瘤可縮短術后妊娠間隔時間,不增加不孕及不良妊娠風險。2022年羅銀娟等[25]報道,FUAS術后1～22個月,21人次順利妊娠,10例患者順利分娩(順產(chǎn)3例,剖宮產(chǎn)7例),11例自然流產(chǎn)。證實經(jīng)FUAS治療后子宮肌瘤患者可順利妊娠并分娩,術后最短妊娠間隔時間僅1個月。此外,也有不少文獻對FUAS與肌瘤剝除手術術后妊娠情況進行對比研究。

2 FUAS與肌瘤剝除手術后妊娠情況的對比

2017年,張蕊[26]對比FUAS(56例)和手術剝除(52例)治療有生育要求的子宮肌瘤患者,結果顯示兩組術后妊娠率相當,FUAS組平均術后受孕時間(4.53±2.52個月)顯著低于手術剝除組(12.62±7.43個月)。無妊娠相關并發(fā)癥發(fā)生。結論顯示:對有生育要求的子宮肌瘤患者經(jīng)FUAS治療后,術后受孕時間比傳統(tǒng)手術治療可以顯著縮短。Wu等[27]將FUAS(320例)與腔鏡治療(336例)子宮肌瘤后妊娠情況進行對比,結果顯示FUAS術后備孕時間更短;剖宮產(chǎn)率、胎盤植入、產(chǎn)后出血、前置胎盤發(fā)生率均少于腔鏡手術。但是FUAS組早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窘迫、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率更高。兩組均發(fā)生一例不全子宮破裂。Jiang等[28]將FUAS(152例)與腔鏡治療(194例)子宮肌瘤后妊娠情況對比,FUAS術后(10個月)比腔鏡組(13個月)備孕時間更短;妊娠率、流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率兩組均無明顯差異。以上研究均提示,與傳統(tǒng)子宮肌瘤剝除術相比,FUAS術后妊娠間隔時間更短,對于期望盡快妊娠的患者,FUAS更有優(yōu)勢。

綜上,FUAS治療后妊娠時間:(1～60)個月,近年來的文獻均顯示FUAS術后妊娠時間大多在12個月以內(nèi),較傳統(tǒng)手術后更短;FUAS術后有較高的自然妊娠率(75.3%～100%);術后妊娠率52.5%(1349/2572),術后分娩率:82.0%(1107/1349),剖宮產(chǎn)率:59.3%(636/1073)。

3 FUAS術后影響妊娠相關因素分析

Li等[13]報道了FUAS術后妊娠組和非妊娠組的患者,對比分析結果顯示年齡、不良孕產(chǎn)史是影響術后妊娠的主要因素。年齡越大、有不良孕產(chǎn)史的患者,FUAS術后妊娠率更低。張蕊[26]對比FUAS組和手術剝除組,對有生育要求的子宮肌瘤患者的妊娠年齡進行比較,兩組患者的妊娠年齡以25～34歲年齡段妊娠比例最高,而40歲以上妊娠比例較低。王玲等[15]用多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、術前不孕史是影響FUAS術后妊娠的主要因素;而肌瘤類型、肌瘤在 FUAS 術后的體積變化對妊娠結局無明顯影響。江昭穎等[22]報道,FUAS治療子宮肌瘤后,多因素分析發(fā)現(xiàn)妊娠組與未妊娠組比較,年齡、既往不孕史、子宮肌瘤分型差異有統(tǒng)計學意義,年齡越小、既往無不孕病史、漿膜下肌瘤的患者在FUAS治療后妊娠可能性更大;成功分娩組與自然流產(chǎn)組對比發(fā)現(xiàn)年齡差異有統(tǒng)計學意義,年齡越大,自然流產(chǎn)率越高。因此,年齡、不孕史、子宮肌瘤分型為影響FUAS治療后妊娠的主要因素;年齡也為影響FUAS治療后妊娠結局的主要因素。余欣等[24]也報道FUAS治療后,妊娠組與非妊娠組在年齡、肌瘤體積、術前孕產(chǎn)史等方面的比較差異有統(tǒng)計學意義,年齡越小、肌瘤體積越小、術前有孕產(chǎn)史的患者FUAS后妊娠率越高;而肌瘤位置、數(shù)量、消融總能量比較差異無統(tǒng)計學意義。良好妊娠結局組與不良妊娠結局組患者對比發(fā)現(xiàn),年齡、肌瘤體積差異具有統(tǒng)計學意義,即年齡越小、肌瘤體積越小,FUAS術后妊娠結局越好,而肌瘤的位置和數(shù)量、不良孕產(chǎn)史及臨床癥狀改善相比較,差異均無統(tǒng)計學意義。因此,年齡以及肌瘤體積是影響FUAS術后妊娠結局的重要因素。羅銀娟等[25]報道,影響FUAS治療后妊娠的主要因素是FUAS術后癥狀改善以及術后3個月肌瘤體積縮小是否>70%,而影響FUAS治療后成功分娩的主要因素是年齡及術后3個月肌瘤體積是否縮小>70%。

4 FUAS術后妊娠期及分娩期主要的并發(fā)癥

FUAS治療后子宮肌瘤妊娠患者妊娠期及分娩期主要并發(fā)癥[13,15]包括:產(chǎn)后出血最為常見,其中3例患者因術中同時行子宮肌瘤剝除大出血最終行子宮次全切除術。此外,胎盤早剝,胎兒窘迫、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎盤植入、前置胎盤、胎死宮內(nèi)、子宮不全破裂等并發(fā)癥也均有報道[27-28]。所以FUAS術后妊娠患者是否需要術中同時切除子宮肌瘤需要產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生與聚焦超聲消融醫(yī)生共同決定,盡量避免因肌瘤剝除所致的產(chǎn)后大出血以及子宮切除。另外對于其他少見產(chǎn)科并發(fā)癥也應當引起足夠的重視,雖然目前文獻只有1例不全子宮破裂的病例,但應當引起重視,提示醫(yī)生在進行FUAS治療子宮肌瘤時要更加精準的消融肌瘤,避免過度消融,保護正常子宮組織,避免對正常子宮肌層或內(nèi)膜層的損傷,減少妊娠后子宮破裂風險。

綜上,FUAS治療有生育要求的子宮肌瘤患者,術后自然妊娠率高、妊娠結局不差于傳統(tǒng)手術治療,備孕時間縮短,妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率低,是非常有前景的治療方式。年齡和術前不良孕產(chǎn)史是影響FUAS術后妊娠的主要因素,而肌瘤體積、肌瘤分型等對后續(xù)妊娠的影響仍有待于進一步研究。