周述言,劉堯,代先瓊

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川 成都 610016)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)作為生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病,病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性,其中卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometrioma,OE),影響著約10%的育齡期婦女[1]。研究[2]表明,相比普通人群,EM患者更容易發(fā)生急性盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID),患病率可達63%。EM是嚴(yán)重PID的一個危險因素,導(dǎo)致住院時間更長,抗生素失敗和手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險增加[3]。以往研究試圖確定EM患者復(fù)雜PID的危險因素,但結(jié)果相互矛盾。研究[4]顯示,EM III-IV期(美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會分期)患者發(fā)生輸卵管-卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess,TOA)與零胎次具有相關(guān)性。最近研究主要關(guān)注輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)治療(含取卵術(shù))與并發(fā)嚴(yán)重PID和TOA的關(guān)系。研究[5]表明,相比于非ART相關(guān)的TOA,ART治療后的TOA臨床并發(fā)癥更復(fù)雜。研究[6]顯示了3例OE患者,盡管預(yù)防性使用頭孢唑啉抗生素治療,但取卵術(shù)后仍出現(xiàn)罕見的晚期TOA。亦有研究[7]顯示,EM婦女在取卵術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重PID的風(fēng)險小于1%。在EM患者中,ART治療后發(fā)生的TOA實際上可能與ART手術(shù)無關(guān),而是在EM患者中散發(fā)發(fā)生,其他危險因素包括下生殖道感染和OE的自發(fā)性破裂與并發(fā)PID相關(guān)[8-9]。

盡管所有EM亞型均具有免疫失調(diào)和免疫系統(tǒng)抵御感染能力受損的特征,OE也可能作為促進細菌生長的理想培養(yǎng)基?；诖?本研究欲評估OE是否作為一個引起EM患者發(fā)生嚴(yán)重PID的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年12月成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的116例因急性PID入院的EM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn),(1)明確診斷為急性PID;(2)具有明確的EM確診病史;(3)至少伴隨以下癥狀之一:①口腔溫度>38.3 ℃或腋下體溫>38 ℃;②白細胞計數(shù)升高>11×109/L;③血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高(>10 mg/L)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他婦科腫瘤(子宮肌瘤等除外);(2)病例記錄不全;(3)合并其他嚴(yán)重感染等(肺炎、皮膚類感染等);(4)發(fā)生PID前無明確超聲診斷為OE的患者。根據(jù)EM類型將患者分為兩組,以O(shè)E伴或不伴腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥(peritoneal endometriosis,PE)或深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)為觀察組(n=59);以單獨診斷為PE、DIE或多種EM合并表現(xiàn)但無OE記錄的內(nèi)異癥患者為對照組(n=57)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組發(fā)布的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南(第三版)》[1]診斷,主要通過手術(shù)或超聲或盆腔MRI檢查確診為EM,并根據(jù)病理診斷的結(jié)果分別判斷為OE、PE或DIE、其他類型的EM。

1.2.2 急性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019修訂版)[10]和2021年美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的《2021年性傳播疾病治療指南》[11],滿足以下條件可診斷為急性PID,(1)以下臨床癥狀滿足至少一項:①子宮壓痛;②附件壓痛;③宮頸舉痛;(2)以下實驗室指標(biāo)至少一項:①口腔溫度>38.3 ℃或腋下體溫>38 ℃;②宮頸異常膿性分泌物或?qū)m頸脆性增加;③陰道分泌物生理鹽水濕片見白細胞增多;④紅細胞沉降率升高;⑤CRP升高(CRP>10 mg/L);⑥實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。

1.3 急性盆腔炎的干預(yù)措施

所有患者均采用統(tǒng)一的抗生素治療方案,治療期間不改變:靜脈注射第三代頭孢菌素、靜脈注射甲硝唑、多西環(huán)素口服。盡管進行了適當(dāng)?shù)目股刂委?但在48～72 h內(nèi)未能改善或出現(xiàn)臨床惡化的患者,被重新評估是否需要進行手術(shù)或引流干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 人口學(xué)指標(biāo) 記錄患者入院年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往疾病史,包括糖尿病、妊娠、胎次、既往剖宮產(chǎn)、不孕史、目前使用宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)和既往EM手術(shù)史。入院30 d內(nèi)開展的宮內(nèi)檢查或治療手術(shù),包括取卵術(shù)、宮內(nèi)授精(intrauterine insemination,IUI)、囊胚移植、IUD植入、刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查或治療。

1.4.2 主要結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為嚴(yán)重PID發(fā)生率。嚴(yán)重PID定義為對標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療無反應(yīng),需要手術(shù)干預(yù)或引流。

1.4.3 次要結(jié)局指標(biāo) 次要結(jié)果包括TOA發(fā)生情況、住院天數(shù)、宮頸細菌培養(yǎng)或尿液性傳播疾病(sexually trasmitted disease,STD)通過PCR檢測陽性、入院時或住院期間診斷為膿毒癥,以及因局部治療或復(fù)發(fā)性PID再入院情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

與對照組相比,觀察組患者年齡更大,宮內(nèi)節(jié)育器使用率更低(P<0.05)。其余指標(biāo)BMI、妊娠次數(shù)、胎次、既往剖宮產(chǎn)史、不孕史、DIE患病率、EM手術(shù)史、其他疾病史兩組患者比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者入院前PID易感因素比較

入院前30 d,兩組患者進行刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查、囊胚移植、IUI及近期IUD放置發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組行取卵術(shù)的患者多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院前PID易感危險因素比較 [n(%)]

2.3 兩組患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重PID及相關(guān)不良醫(yī)學(xué)事件發(fā)生情況比較

與對照組相比,觀察組患者進行手術(shù)干預(yù)或引流的風(fēng)險及TOA發(fā)生率較高(P<0.05)。其余不良事件結(jié)局比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重PID及相關(guān)不良事件發(fā)生情況

2.4 影響患者發(fā)生嚴(yán)重PID的單因素分析

本次研究中,共有26名患者出現(xiàn)嚴(yán)重PID事件(對標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療無反應(yīng),需要手術(shù)干預(yù)或引流);90例未發(fā)生嚴(yán)重PID事件。分析發(fā)現(xiàn),年齡、既往有剖宮產(chǎn)史、患有不孕癥、OE病史均為發(fā)生嚴(yán)重PID的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響患者發(fā)生嚴(yán)重PID的單因素分析

2.5 發(fā)生嚴(yán)重PID的多因素 Logistic回歸分析

以是否發(fā)生嚴(yán)重PID為因變量,OE病史、年齡、取卵術(shù)為自變量,進行多元Logistic回歸分析顯示,OE病史、年齡、取卵術(shù)均為影響PID(手術(shù)干預(yù)或引流)的危險因素;調(diào)整了年齡和近期取卵術(shù)兩個比較重要的影響因素后,OE仍然是一個獨立的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 發(fā)生嚴(yán)重PID的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在因PID住院的EM患者中,OE患者與非OE患者相比,發(fā)生嚴(yán)重PID和常規(guī)抗生素治療失敗的風(fēng)險超過3倍以上。大約1/3的OE患者因抗生素治療失敗而接受了緊急手術(shù)。此外,52.54%的OE患者出現(xiàn)TOA,高于非OE組(19.30%)。OE組再入院率、細菌培養(yǎng)或尿STD PCR陽性發(fā)生率更多,但這些結(jié)果與非OE組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究[12]顯示,在普通人群中,TOA的抗生素治療失敗率為25%。在本研究中,OE組的31例TOA病例中有15例對抗生素治療無效。這意味著48.39%的治療失敗率,幾乎是普通人群的2倍。對照組發(fā)生TOA的11人中有3例對抗生素治療無效,占本組TOA病例的27.27%,與一般人群相似。

本研究發(fā)現(xiàn),在OE組中,急性PID事件發(fā)生前的進行取卵術(shù)的患者比例較高,可能是由于子宮內(nèi)膜瘤患者的不孕率較高所致。然而,大多數(shù)嚴(yán)重PID病例是自發(fā)發(fā)生的,在多變量Logistic回歸分析中,并沒有發(fā)現(xiàn)取卵術(shù)是引起嚴(yán)重PID的獨立危險因素。本研究中116例患者中75例發(fā)生自發(fā)性PID(64.66%)且并無明確的前期宮內(nèi)干預(yù)事件,這不同于既往研究[5-6],取卵術(shù)與嚴(yán)重PID間關(guān)聯(lián)性不明顯,這與之前的一項214例的回顧性研究[7]結(jié)果一致。

既往研究[2]發(fā)現(xiàn),EM患者容易發(fā)生嚴(yán)重PID然而,這些研究將所有的EM患者作為單一的實體進行了分析,但沒有區(qū)分不同的亞型。雖然不同的亞型被認(rèn)為有共同的發(fā)病機制,但每種類型都可能導(dǎo)致不同的癥狀,需要不同的治療方法。由于OE的特殊性和特點,在分析嚴(yán)重PID的風(fēng)險時,應(yīng)區(qū)分OE患者和非OE患者。在一項對22例發(fā)生PID的OE患者的回顧性研究[13]發(fā)現(xiàn),6例患者(27%)需要手術(shù)干預(yù),與本研究類似,在PID發(fā)病前有宮內(nèi)或盆腔內(nèi)手術(shù)史更有可能導(dǎo)致緊急手術(shù)。另一項對10例OE患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn),大多數(shù)PID事件是自發(fā)發(fā)生的,10例患者中有8例因保守治療失敗而接受了手術(shù)干預(yù)[8]。此外,既往病例報告研究[14]描述了OE患者自發(fā)性發(fā)生TOA,且發(fā)生TOA前未進行侵襲性宮內(nèi)檢查或治療。然而,這些研究只調(diào)查了少數(shù)病例,并沒有將OE患者與普通人群或其他內(nèi)異癥亞型進行比較。之前的多項研究發(fā)現(xiàn),OE患者發(fā)生嚴(yán)重PID可能與免疫調(diào)節(jié)失調(diào)相關(guān)[15]。OE內(nèi)的瘀血積累是細菌生長的理想基質(zhì),而囊腫的瘤壁是脆弱的,很容易進入病原體[8]。

本次研究中,OE組中49.15%的患者和31.58%的非OE組患者有不孕癥病史。并發(fā)膿腫和需要手術(shù)干預(yù)的PID事件會顯著增加了盆腔內(nèi)粘連發(fā)生風(fēng)險,并可能導(dǎo)致對卵巢儲備的進一步損傷。故應(yīng)采取預(yù)防措施,盡量避免此類后遺癥發(fā)生。歐洲人類生殖和胚胎學(xué)學(xué)會目前推薦了對某些干預(yù)措施的預(yù)防性抗生素治療,如對OE患者的取卵術(shù)[16],本研究也強調(diào)了這一建議的重要性。當(dāng)臨床懷疑這些患者出現(xiàn)PID時,應(yīng)立即開始廣譜抗生素治療,同時臨床醫(yī)生應(yīng)意識到保守治療失敗的高可能性,并為手術(shù)干預(yù)的可能性做好準(zhǔn)備。

本研究可能存在以下局限性:由于本患者隊列定義為本單位內(nèi)因PID住院的EM患者,因此本研究無法推測至EM患者人群中PID的真實發(fā)生率。由于是單中心的病例,組間比較不能排除診斷和治療過程中的選擇偏倚。本研究的OE的診斷僅是通過超聲或手術(shù)檢查,未強制通過病理組織學(xué)確診,盡管近期的研究也支持使用超聲和盆腔MRI對DIE和OE的影像學(xué)診斷[17-18],但對于淺表腹膜內(nèi)異癥的影像學(xué)表現(xiàn)目前較為缺乏。因此,在本研究中,淺表腹膜內(nèi)異癥的診斷是基于臨床病程和詳細的盆腔檢查確定的。雖然相比影像或腹腔鏡檢查,臨床診斷的低敏感性和特異性可能限制本研究結(jié)果的驗證偏差,但本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)適合一般內(nèi)異癥人群的臨床管理,特別是由經(jīng)驗豐富的婦科專家開展臨床操作時,同時近期的指南也傾向于組織學(xué)證據(jù)不應(yīng)該再被認(rèn)為是EM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。此外,本研究是一項回顧性研究,相對局限,希望在以后前瞻性研究中進一步驗證本研究的結(jié)果。

綜上,與非OE子宮內(nèi)膜異位癥患者相比,OE患者發(fā)生嚴(yán)重病程PID的風(fēng)險增加,抗生素治療失敗和需要緊急手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險超過3倍。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到這些發(fā)現(xiàn),并考慮對PID和卵巢子宮內(nèi)膜癥患者的早期引流。