史秋敏,徐瑋,馬遜,李誠(chéng),楊家慧

(江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院·血液凈化中心,江蘇 南京 210029)

糖尿病腎病患者終末期表現(xiàn)主要為腎衰竭,是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一[1-2]。血液透析則為糖尿病腎衰竭治療的主要方式,雖然能夠在一定程度上緩解癥狀,但患者不僅要承受腎功能不全帶來(lái)的身體不適和生活質(zhì)量下降,還要面對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、較低的社會(huì)支持、生活方式的改變等多方面的困難[3]。因此,對(duì)于糖尿病腎衰竭患者,除了積極治療其腎臟問(wèn)題外,還應(yīng)該關(guān)注其心理健康。研究[4-5]表明,良好的護(hù)理方式不但能夠提升患者的身體狀況,同樣也有助于保持相對(duì)健康的精神狀態(tài)。危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)(hazard analysis critical control point,HACCP)作為食品安全管理體系之一,主要應(yīng)用于食品加工生產(chǎn)領(lǐng)域,其核心思想是對(duì)存在危險(xiǎn)的食品生產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行分析,確定關(guān)鍵控制點(diǎn),并實(shí)施相應(yīng)的控制措施,以確保食品安全[6-7]。近年來(lái)研究[8-9]發(fā)現(xiàn),HACCP原則同樣適用于于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理領(lǐng)域,但將其該理念應(yīng)用用于糖尿病腎衰竭患者的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。基于此,本研究擬對(duì)糖尿病腎衰竭患者實(shí)施基于HACCP理論的精準(zhǔn)護(hù)理方案,評(píng)價(jià)其改善患者腎功能、自我感受負(fù)擔(dān)及不良情緒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月于江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的108例糖尿病腎衰竭患者為研究對(duì)象,根據(jù)不同護(hù)理方式不同分為對(duì)照組(n=54)及觀(guān)察組(n=54)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],且病程>5年;(2)符合慢性腎衰竭的慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合透析治療標(biāo)準(zhǔn);(2)存在嚴(yán)重的臟器功能不足;(3)處于妊娠期或哺乳期;(4)患惡性腫瘤;(5)曾經(jīng)接受腎移植或正在等待腎移植;(6)合并糖尿病急性并發(fā)癥者;(7)合并造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,如控制血糖、血壓、血脂等生理指標(biāo),糾正體內(nèi)酸堿不均衡及水電解質(zhì)失衡等支持治療;透析時(shí)給予皮膚護(hù)理,判斷血管流通狀態(tài);給予飲食管理確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)水平,透析前校準(zhǔn)治療儀器,治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行消毒程序;透析過(guò)程中密切觀(guān)察機(jī)器中血液顏色,判斷是否發(fā)生凝血狀況。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血液透析并發(fā)癥,及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生采取相應(yīng)措施。觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于HACCP理論的精準(zhǔn)護(hù)理,具體操作步驟如下:(1)危害分析:深入了解糖尿病腎衰竭患者的常見(jiàn)問(wèn)題,及可能影響患者身體、心理健康方面的因素;(2)確定關(guān)鍵控制點(diǎn)(CCP):本研究關(guān)鍵控制點(diǎn)包括“透析療效”及“心理彈性與自我感受負(fù)擔(dān)”兩部分,其中“透析療效”以透析原理講解、血糖控制、目標(biāo)體重的維持、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、飲食指標(biāo)、用藥及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理為主;“心理彈性與自我感受負(fù)擔(dān)”以認(rèn)知重建、心理調(diào)護(hù)、同伴心理支持、專(zhuān)業(yè)心理支持為主;(3)建立臨界限:咨詢(xún)醫(yī)師,明確血糖、血壓、營(yíng)養(yǎng)情況的護(hù)理程序,及其對(duì)腎功能的影響;在心理醫(yī)生的指導(dǎo)下評(píng)估患者心理狀態(tài),并預(yù)測(cè)其對(duì)心理彈性及自我感受負(fù)擔(dān)的影響,同時(shí)確定每個(gè)CCP的臨界值時(shí),以評(píng)估患者的狀況是否在可接受的范圍內(nèi);(4)建立監(jiān)測(cè)程序:對(duì)患者的血糖、血壓、營(yíng)養(yǎng)情況、心理情況的護(hù)理進(jìn)行詳細(xì)監(jiān)測(cè),并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果及護(hù)理程序?qū)CP的影響,同時(shí)為每位患者建立相應(yīng)的醫(yī)療檔案,并將其同移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)相連,通過(guò)移動(dòng)通訊方式通知患者治療時(shí)間、護(hù)理方式、治療時(shí)的注意事項(xiàng);(5)建立糾正措施:在透析過(guò)程中常出現(xiàn)血糖及血壓情況波動(dòng),因此腎功能CCP超出臨界值時(shí),及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員,重點(diǎn)關(guān)注患者血壓、血糖的護(hù)理程序,避免造成腎功能損傷;而在患者心理彈性和自我感受負(fù)擔(dān)超出臨界值時(shí),則需要護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),以免患者產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒;(6)建立驗(yàn)證程序:通過(guò)持續(xù)的監(jiān)控和數(shù)據(jù)收集,確定HACCP精準(zhǔn)護(hù)理的有效性,以驗(yàn)證其是否能夠控制危害;(7)建立記錄和文檔程序:在整個(gè)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中,將詳細(xì)記錄所有的數(shù)據(jù),并對(duì)相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸檔,明確記錄護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題并召開(kāi)會(huì)議制定相應(yīng)解決方案。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) (1)一般資料:正確記錄患者性別、年齡、病程、透析時(shí)間及付費(fèi)方式。(2)腎功能指標(biāo):血肌酐(creatinine,Cr)、白蛋白(albumin,ALB)、24 h尿蛋白(24-hour urine protein,24 h-UTP)均采用比色法測(cè)定,計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)。(3)心理彈性:選擇Connor-Davidson心理彈性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)測(cè)定,該量表包含3個(gè)維度(即堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀(guān)),合25個(gè)條目,每個(gè)條目均采用0～4分的5級(jí)評(píng)定法,評(píng)分越高代表心理彈性水平越好。(4)自我感受負(fù)擔(dān):選擇自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden,SPBS)測(cè)定,該量表包含3個(gè)維度(經(jīng)濟(jì)、情感、身體負(fù)擔(dān)),合10個(gè)條目,每個(gè)條目均采用0～4分的5級(jí)評(píng)定法,得分越高代表自我負(fù)擔(dān)感受越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、病程、透析時(shí)間、付費(fèi)方式等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前,兩組患者腎功能指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組Cr、24 h-UTP均較干預(yù)前降低,ALB較干預(yù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀(guān)察組GFR較干預(yù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組GFR干預(yù)前和干預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀(guān)察組患者Cr、24 h-UTP均低于對(duì)照組,ALB、GFR均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理彈性比較

干預(yù)前,兩組患者心理彈性評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組自強(qiáng)、堅(jiān)韌、樂(lè)觀(guān)評(píng)分及CD-RISC-10總分均高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀(guān)察組患者自強(qiáng)、堅(jiān)韌、樂(lè)觀(guān)評(píng)分及CD-RISC-10總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后CD-RISC-10評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)比較

干預(yù)前,兩組患者SPBS各維度評(píng)分及總分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者經(jīng)濟(jì)、情感、身體的負(fù)擔(dān)評(píng)分及SPBS總分均低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SPBS評(píng)分比較分)

3 討論

糖尿病腎衰竭屬于嚴(yán)重的慢性疾病,患者需要長(zhǎng)期接受治療和監(jiān)測(cè),對(duì)患者的身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅,嚴(yán)重甚至引發(fā)死亡,在給予對(duì)癥治療的同時(shí)有必要采取相應(yīng)護(hù)理措施[12]。心理彈性和自我感受負(fù)擔(dān)是構(gòu)成心里健康的關(guān)鍵組成部分,心理彈性指在挫折、逆境中,個(gè)體能夠有效地調(diào)整自己的情緒、認(rèn)知和行為,恢復(fù)或提升自己的心理健康和功能的能力[13-14]。對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō),良好的心理彈性可以幫助患者積極應(yīng)對(duì)困難,緩解疾病和透析治療引起的壓力,較低的心理彈性可能增加其抑郁、焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。自我感受負(fù)擔(dān)是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)某種情境時(shí),主觀(guān)上感受到的身體、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)方面的壓力和困擾[16]。Senanayake等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn),多數(shù)慢性腎病患者表現(xiàn)出中度的自我感受負(fù)擔(dān),González-Flores等[18]指出,自我感受負(fù)擔(dān)是透析患者及其照顧者面臨的重要問(wèn)題,負(fù)擔(dān)過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、失眠等情況。因此,有必要關(guān)注患者的心理彈性及自我感受負(fù)擔(dān)。但傳統(tǒng)的護(hù)理模式主要關(guān)注患者疾病本身,對(duì)于其社會(huì)心理因素關(guān)注較少。

HACCP是一種科學(xué)、合理和系統(tǒng)的方法,主要用于危害識(shí)別、評(píng)價(jià)與控制。本研究將其應(yīng)用于糖尿病腎衰竭患者的護(hù)理中,發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周后,觀(guān)察組患者Cr、24 h-UTP均低于對(duì)照組,ALB、GFR均高于對(duì)照組,CD-RISC-10量表總分高于對(duì)照組,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)維度評(píng)分及SPBS量表總分均高于對(duì)照組。提示基于HACCP理念的精準(zhǔn)護(hù)理有利于促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)、改善其心理彈性、降低自我感受負(fù)擔(dān)。分析原因可能如下:HACCP理念以科學(xué)分析為基礎(chǔ),首先分析、確認(rèn)糖尿病腎衰竭患者護(hù)理期間的關(guān)鍵控制點(diǎn),從“透析療效”及“心理彈性與自我感受負(fù)擔(dān)”兩部分入手,評(píng)估各部分的風(fēng)險(xiǎn)臨界限,并建立監(jiān)測(cè)程序?qū)ζ浼右钥刂?對(duì)于處于風(fēng)險(xiǎn)臨界限的指標(biāo)立即采取措施,在危害發(fā)生之前及時(shí)識(shí)別并糾正危險(xiǎn)因素,最終通過(guò)這種主動(dòng)的、預(yù)防性的,而非反應(yīng)性方式,改善了糖尿病腎衰竭患者上述指標(biāo)。王玉秀[19]設(shè)計(jì)并應(yīng)用基于HACCP原理的無(wú)抽搐電休克檢查表,有效提升了護(hù)理質(zhì)量。劉曉娜等[20]發(fā)現(xiàn)HACCP護(hù)理方案有利于促進(jìn)四肢皮瓣移植手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。馬坤寧等[21]對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者實(shí)施基于HACCP體系的護(hù)理管理,有效提升了其治療效果與患者滿(mǎn)意度,且降低了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述研究與本文研究結(jié)論基本一致。

綜上,基于HACCP理論的精準(zhǔn)護(hù)理有利于促進(jìn)糖尿病腎衰竭患者腎功能恢復(fù)、提高心理彈性并降低自我感受負(fù)擔(dān),在臨床中值得推廣應(yīng)用。