李靜如

（東阿縣婦幼保健院檢驗科，山東 聊城 252200）

妊娠期間女性往往伴隨不同程度的病理、生理性指標變化，在孕晚期隨著雌激素、孕激素水平的增高，肝臟代謝與分泌功能受到影響，極易致使母體處于高凝狀態(tài)[1]。雖說這一狀態(tài)有利于胎盤的剝離，但高凝狀態(tài)會增加孕婦發(fā)生深靜脈血栓、血管內(nèi)凝血等不良預后的發(fā)生概率，有更高的血栓風險與產(chǎn)后大出血風險。有研究認為，凝血功能障礙、宮縮乏力等多種因素，均與產(chǎn)后出血有關，其中凝血功能障礙是導致產(chǎn)后出血的主要危險因素[2]。目前用于評估凝血功能障礙的指標主要包括凝血四項[凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]及D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、抗凝血酶原Ⅲ（AT-Ⅲ），且在孕期隨著妊娠時期的變化，不同數(shù)值水平也隨之變化。因此目前臨床普遍認為，對孕婦做好凝血功能檢查，有利于產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥的預防[3]。本研究針對不同妊娠時期的凝血功能予以對比分析，探討凝血功能指標在妊娠期間的變化情況，以便為保障母嬰安全提供更多臨床參考及理論依據(jù)，具體數(shù)據(jù)及結論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年5 月至2021 年12 月東阿縣婦幼保健院孕周≤12 周的52 例孕婦為妊娠早期組，52 例13～28 周孕婦為妊娠中期組，52 例孕周>28 周孕婦為妊娠晚期組。3 組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)東阿縣婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。所有孕婦及其家屬對研究內(nèi)容完全知情且自愿參與，并簽署知情同意書。納入標準：①入組前3 月無抗凝治療史；②無其他惡性婦科疾病史；③無精神障礙，可正常溝通。排除標準：①合并凝血功能障礙疾病者；②存在肝、腎功能嚴重異常者。

表1 不同組別的一般資料對比（）/[例(%)]

表1 不同組別的一般資料對比（）/[例(%)]

1.2 檢驗方法及觀察指標抽取所有研究對象空腹靜脈血5 mL、將血樣置于抗凝采血管內(nèi)存放，于24 h 內(nèi)在3 000 r/min 離心速率下離心10 min 分離血漿，測定并對比不同組別的TT、PT、APTT、FIB、D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ。從采血到檢測的間隔時間控制在2 h 內(nèi)，儀器選用全自動血凝分析儀（Sysmex 公司，型號：CS-1300）。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以() 表示，采用方差檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同組別凝血功能四項指標水平比較妊娠晚期組TT 水平低于妊娠中期組，妊娠中期組TT 低于妊娠早期組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。妊娠晚期組的PT、APTT 均顯著低于妊娠中期組和妊娠早期組，妊娠中期組PT 及APTT 也低于妊娠早期組，妊娠晚期組FIB 高于妊娠中期與妊娠早期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 不同組別凝血功能四項指標水平比較（）

表2 不同組別凝血功能四項指標水平比較（）

注：與妊娠早期相比，*P<0.05；與妊娠中期相比，#P<0.05。TT：凝血酶時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血活酶時間。

2.2 不同組別D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ水平對比分析表3 可知，妊娠晚期組的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ水平均高于妊娠中期組及妊娠早期組水平，且妊娠中期組的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ值顯著高于妊娠早期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表3 不同組別D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ水平對比（）

表3 不同組別D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ水平對比（）

注：與妊娠早期相比，*P<0.05；與妊娠中期相比，#P<0.05。FDP：纖維蛋白降解產(chǎn)物；AT-Ⅲ：抗凝血酶原Ⅲ。

3 討論

凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，是機體保障止血與凝血正常，維持血液流通、避免滲血與出血的重要條件。在正常狀態(tài)下，機體內(nèi)的多數(shù)凝血因子在凝血-纖溶體系的制約下處于失活狀態(tài)；一旦機體發(fā)生出血狀況，凝血因子就會在第一時間被激活，與血小板發(fā)生粘連效果，從而發(fā)揮堵塞血管、止血的效果。對處于妊娠期的女性而言，由于相應激素水平的變化，纖溶系統(tǒng)的效用有所下降，凝血系統(tǒng)中的凝血酶原活性增強，機體內(nèi)的凝血因子含量及活性明顯提升，認為此時妊娠期女性處于高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)是妊娠期女性人群中普遍存在的機體狀態(tài)，也是女性機體確保產(chǎn)后止血快速有效的前提條件，可促進子宮內(nèi)膜的恢復。但需要注意的是，數(shù)據(jù)表明隨著孕周的進展，這種高凝狀態(tài)會逐漸加強，若不加以干預導致血液的長時間高凝，則會對孕婦體內(nèi)正常血流產(chǎn)生阻滯而增加各類血栓性疾病的發(fā)生，增加妊娠及分娩風險，對孕婦健康有不利影響[4]?？紤]到妊娠的長期性，處于不同妊娠階段的女性，各項生理指標的檢測結果也各有差異。因此，在妊娠期做好凝血功能指標的動態(tài)監(jiān)測，對于保障妊娠女性安全的重要性不言而喻。

目前臨床公認的是，凝血功能是孕期檢驗及出血性疾病確診的重要衡量指標，也是評估是否合并血栓類疾病的重要參考。借助檢測凝血功能四項、FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ等指標，是對凝血-纖溶系統(tǒng)平衡情況予以評估的直觀手段。將其應用于妊娠期孕婦的凝血功能檢測中，有利于及時了解孕婦機體凝血功能，將血栓性并發(fā)癥的風險控制在最低水平。與此同時，對上述凝血功能指標的測定，還能為醫(yī)師確認凝血障礙成因提供重要參考指標，以便及時結合實際情況做出輸血等應對治療，避免多次進行凝血檢測錯過治療時機[5]，也能有效控制失血、保障孕婦的生命安全及分娩安全。

凝血四項中，APTT 與PT 均是反映凝血功能的直觀指標，其中APTT 是對內(nèi)源性凝血加以衡量的觀察指標，屬于靈敏度較高的檢測指標；凝血酶原是在機體缺乏血小板的情況下，血漿中凝血酶、組織因子加入轉(zhuǎn)化所得，PT所代表的是血漿凝固的耗時，是反映外源性凝血是否正常的重要指標。若兩項指標同時下降，則提示孕婦機體正處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓性疾病的可能性較高，反之則提示可能存在凝血因子缺乏。FIB 是經(jīng)由肝臟合成的一類糖蛋白，屬于凝血活化的標志產(chǎn)物，可與凝血酶發(fā)生反應產(chǎn)生纖維蛋白網(wǎng)，參與凝血反應，是形成血栓的重要條件，也是反映機體血流速度、凝血機能的觀察指標，若水平下降則可能導致胎盤與子宮內(nèi)膜間的粘連性下降[6]。TT 則用于衡量纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)變是否存在異常，轉(zhuǎn)變過程中的降解產(chǎn)物、異?？鼓镔|(zhì)是否增多等。本研究結果表明，妊娠晚期組孕婦的PT、APTT 均顯著低于妊娠中期組和妊娠早期組，妊娠中期組孕婦PT 及APTT 也低于妊娠早期組，妊娠晚期組孕婦FIB 高于妊娠中期與妊娠早期。這與黃海峰[7]的研究結論基本一致，提示凝血四項中，妊娠女性隨著孕周的延長，APTT、PT 有下降趨勢，而FIB則表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，表明機體中的內(nèi)外源性因子含量上升，機體處于高凝狀態(tài)。推斷APTT、PT 在孕期縮短的原因是凝血因子數(shù)量及活性的增加；FIB 的上升則是由于機體為保證凝血-纖溶系統(tǒng)平衡的應激性變化；而TT 在孕期的水平變化普遍不大，推測可能是由于妊娠女性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性提高，確保機體凝血功能處于平衡狀態(tài)作出的調(diào)控。

D-二聚體是纖溶酶發(fā)生水解作用后與纖溶蛋白進一步交聯(lián)產(chǎn)生的降解物，也是FDP 的主要組成成分。D-二聚體上升的臨床意義，表明機體內(nèi)繼發(fā)性纖溶反應的發(fā)生；另一種可能是在血栓形成的過程中，有部分纖溶酶的活性上升，并強過抗纖溶酶活性，使血栓快速溶解，是評估溶栓效果的重要衡量指標[8]。妊娠期間孕婦機體中會產(chǎn)生滋養(yǎng)碎片，當其進入肺循環(huán)則會發(fā)生溶解效應而釋放凝血活酶，纖溶體系也由此開始運轉(zhuǎn)。FDP 是在FIB聚合后，促成FIB 溶解酶的活化，進而促進FIB 分解形成FDP，是反映FIB 溶解效率的檢測指標；若其水平上升則提示FIB 溶解功能亢進，或存在血栓類疾病風險。而AT-Ⅲ則是確保機體止血均衡的重要物質(zhì)，能與凝血因子產(chǎn)生反應來降低凝血酶物質(zhì)活性，發(fā)揮滿意的抗凝作用。妊娠期由于FIB 的上升，AT-Ⅲ的水平會有所下降，但隨著妊娠時間的不斷延長，AT-Ⅲ的水平在孕婦機體內(nèi)會持續(xù)累積、隨著血液的不斷凝集呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。本研究中相關數(shù)據(jù)顯示，妊娠晚期組孕婦的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ水平均高于妊娠中期組及妊娠早期組水平，且妊娠中期組的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ值顯著高于妊娠早期組。與既有結論[9-10]相一致，提示隨著孕周的延長，抗凝及纖溶作用會增強，且FIB 的降解過程不斷增強，三者的變化趨勢基本一致。本研究中臨產(chǎn)期孕婦被歸為妊娠晚期組，未單獨成組，雖同樣可發(fā)現(xiàn)凝血功能在妊娠期間的變化規(guī)律，但仍稍顯欠缺；后續(xù)研究中可考慮進一步細分妊娠時期，以便為臨床研究工作提供參考，也為更好確保妊娠女性分娩安全提供更具價值的實踐指導。

綜上所述，凝血功能的指標變化與孕婦產(chǎn)后出血、血栓性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生有較高關聯(lián)性，在妊娠期間應做好孕婦凝血功能的動態(tài)監(jiān)測，對于異常數(shù)據(jù)需引起重視并及時采取針對性干預，以確保孕婦身體健康及分娩安全，臨床上需對此引起重視。