李靜如

（東阿縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，山東 聊城 252200）

妊娠期間女性往往伴隨不同程度的病理、生理性指標(biāo)變化，在孕晚期隨著雌激素、孕激素水平的增高，肝臟代謝與分泌功能受到影響，極易致使母體處于高凝狀態(tài)[1]。雖說(shuō)這一狀態(tài)有利于胎盤的剝離，但高凝狀態(tài)會(huì)增加孕婦發(fā)生深靜脈血栓、血管內(nèi)凝血等不良預(yù)后的發(fā)生概率，有更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)與產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，凝血功能障礙、宮縮乏力等多種因素，均與產(chǎn)后出血有關(guān)，其中凝血功能障礙是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要危險(xiǎn)因素[2]。目前用于評(píng)估凝血功能障礙的指標(biāo)主要包括凝血四項(xiàng)[凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]及D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、抗凝血酶原Ⅲ（AT-Ⅲ），且在孕期隨著妊娠時(shí)期的變化，不同數(shù)值水平也隨之變化。因此目前臨床普遍認(rèn)為，對(duì)孕婦做好凝血功能檢查，有利于產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防[3]。本研究針對(duì)不同妊娠時(shí)期的凝血功能予以對(duì)比分析，探討凝血功能指標(biāo)在妊娠期間的變化情況，以便為保障母嬰安全提供更多臨床參考及理論依據(jù)，具體數(shù)據(jù)及結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年5 月至2021 年12 月東阿縣婦幼保健院孕周≤12 周的52 例孕婦為妊娠早期組，52 例13～28 周孕婦為妊娠中期組，52 例孕周>28 周孕婦為妊娠晚期組。3 組孕婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)東阿縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有孕婦及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3 月無(wú)抗凝治療史；②無(wú)其他惡性婦科疾病史；③無(wú)精神障礙，可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙疾病者；②存在肝、腎功能嚴(yán)重異常者。

表1 不同組別的一般資料對(duì)比（）/[例(%)]

表1 不同組別的一般資料對(duì)比（）/[例(%)]

1.2 檢驗(yàn)方法及觀察指標(biāo)抽取所有研究對(duì)象空腹靜脈血5 mL、將血樣置于抗凝采血管內(nèi)存放，于24 h 內(nèi)在3 000 r/min 離心速率下離心10 min 分離血漿，測(cè)定并對(duì)比不同組別的TT、PT、APTT、FIB、D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ。從采血到檢測(cè)的間隔時(shí)間控制在2 h 內(nèi)，儀器選用全自動(dòng)血凝分析儀（Sysmex 公司，型號(hào)：CS-1300）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以() 表示，采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)水平比較妊娠晚期組TT 水平低于妊娠中期組，妊娠中期組TT 低于妊娠早期組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。妊娠晚期組的PT、APTT 均顯著低于妊娠中期組和妊娠早期組，妊娠中期組PT 及APTT 也低于妊娠早期組，妊娠晚期組FIB 高于妊娠中期與妊娠早期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同組別凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)水平比較（）

表2 不同組別凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)水平比較（）

注：與妊娠早期相比，*P<0.05；與妊娠中期相比，#P<0.05。TT：凝血酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間。

2.2 不同組別D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ水平對(duì)比分析表3 可知，妊娠晚期組的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ水平均高于妊娠中期組及妊娠早期組水平，且妊娠中期組的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ值顯著高于妊娠早期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 不同組別D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ水平對(duì)比（）

表3 不同組別D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ水平對(duì)比（）

注：與妊娠早期相比，*P<0.05；與妊娠中期相比，#P<0.05。FDP：纖維蛋白降解產(chǎn)物；AT-Ⅲ：抗凝血酶原Ⅲ。

3 討論

凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，是機(jī)體保障止血與凝血正常，維持血液流通、避免滲血與出血的重要條件。在正常狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的多數(shù)凝血因子在凝血-纖溶體系的制約下處于失活狀態(tài)；一旦機(jī)體發(fā)生出血狀況，凝血因子就會(huì)在第一時(shí)間被激活，與血小板發(fā)生粘連效果，從而發(fā)揮堵塞血管、止血的效果。對(duì)處于妊娠期的女性而言，由于相應(yīng)激素水平的變化，纖溶系統(tǒng)的效用有所下降，凝血系統(tǒng)中的凝血酶原活性增強(qiáng)，機(jī)體內(nèi)的凝血因子含量及活性明顯提升，認(rèn)為此時(shí)妊娠期女性處于高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)是妊娠期女性人群中普遍存在的機(jī)體狀態(tài)，也是女性機(jī)體確保產(chǎn)后止血快速有效的前提條件，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的恢復(fù)。但需要注意的是，數(shù)據(jù)表明隨著孕周的進(jìn)展，這種高凝狀態(tài)會(huì)逐漸加強(qiáng)，若不加以干預(yù)導(dǎo)致血液的長(zhǎng)時(shí)間高凝，則會(huì)對(duì)孕婦體內(nèi)正常血流產(chǎn)生阻滯而增加各類血栓性疾病的發(fā)生，增加妊娠及分娩風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕婦健康有不利影響[4]。考慮到妊娠的長(zhǎng)期性，處于不同妊娠階段的女性，各項(xiàng)生理指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果也各有差異。因此，在妊娠期做好凝血功能指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)于保障妊娠女性安全的重要性不言而喻。

目前臨床公認(rèn)的是，凝血功能是孕期檢驗(yàn)及出血性疾病確診的重要衡量指標(biāo)，也是評(píng)估是否合并血栓類疾病的重要參考。借助檢測(cè)凝血功能四項(xiàng)、FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ等指標(biāo)，是對(duì)凝血-纖溶系統(tǒng)平衡情況予以評(píng)估的直觀手段。將其應(yīng)用于妊娠期孕婦的凝血功能檢測(cè)中，有利于及時(shí)了解孕婦機(jī)體凝血功能，將血栓性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)控制在最低水平。與此同時(shí)，對(duì)上述凝血功能指標(biāo)的測(cè)定，還能為醫(yī)師確認(rèn)凝血障礙成因提供重要參考指標(biāo)，以便及時(shí)結(jié)合實(shí)際情況做出輸血等應(yīng)對(duì)治療，避免多次進(jìn)行凝血檢測(cè)錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)[5]，也能有效控制失血、保障孕婦的生命安全及分娩安全。

凝血四項(xiàng)中，APTT 與PT 均是反映凝血功能的直觀指標(biāo)，其中APTT 是對(duì)內(nèi)源性凝血加以衡量的觀察指標(biāo)，屬于靈敏度較高的檢測(cè)指標(biāo)；凝血酶原是在機(jī)體缺乏血小板的情況下，血漿中凝血酶、組織因子加入轉(zhuǎn)化所得，PT所代表的是血漿凝固的耗時(shí)，是反映外源性凝血是否正常的重要指標(biāo)。若兩項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)下降，則提示孕婦機(jī)體正處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓性疾病的可能性較高，反之則提示可能存在凝血因子缺乏。FIB 是經(jīng)由肝臟合成的一類糖蛋白，屬于凝血活化的標(biāo)志產(chǎn)物，可與凝血酶發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生纖維蛋白網(wǎng)，參與凝血反應(yīng)，是形成血栓的重要條件，也是反映機(jī)體血流速度、凝血機(jī)能的觀察指標(biāo)，若水平下降則可能導(dǎo)致胎盤與子宮內(nèi)膜間的粘連性下降[6]。TT 則用于衡量纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)變是否存在異常，轉(zhuǎn)變過(guò)程中的降解產(chǎn)物、異?？鼓镔|(zhì)是否增多等。本研究結(jié)果表明，妊娠晚期組孕婦的PT、APTT 均顯著低于妊娠中期組和妊娠早期組，妊娠中期組孕婦PT 及APTT 也低于妊娠早期組，妊娠晚期組孕婦FIB 高于妊娠中期與妊娠早期。這與黃海峰[7]的研究結(jié)論基本一致，提示凝血四項(xiàng)中，妊娠女性隨著孕周的延長(zhǎng)，APTT、PT 有下降趨勢(shì)，而FIB則表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，表明機(jī)體中的內(nèi)外源性因子含量上升，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。推斷APTT、PT 在孕期縮短的原因是凝血因子數(shù)量及活性的增加；FIB 的上升則是由于機(jī)體為保證凝血-纖溶系統(tǒng)平衡的應(yīng)激性變化；而TT 在孕期的水平變化普遍不大，推測(cè)可能是由于妊娠女性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性提高，確保機(jī)體凝血功能處于平衡狀態(tài)作出的調(diào)控。

D-二聚體是纖溶酶發(fā)生水解作用后與纖溶蛋白進(jìn)一步交聯(lián)產(chǎn)生的降解物，也是FDP 的主要組成成分。D-二聚體上升的臨床意義，表明機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶反應(yīng)的發(fā)生；另一種可能是在血栓形成的過(guò)程中，有部分纖溶酶的活性上升，并強(qiáng)過(guò)抗纖溶酶活性，使血栓快速溶解，是評(píng)估溶栓效果的重要衡量指標(biāo)[8]。妊娠期間孕婦機(jī)體中會(huì)產(chǎn)生滋養(yǎng)碎片，當(dāng)其進(jìn)入肺循環(huán)則會(huì)發(fā)生溶解效應(yīng)而釋放凝血活酶，纖溶體系也由此開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)。FDP 是在FIB聚合后，促成FIB 溶解酶的活化，進(jìn)而促進(jìn)FIB 分解形成FDP，是反映FIB 溶解效率的檢測(cè)指標(biāo)；若其水平上升則提示FIB 溶解功能亢進(jìn)，或存在血栓類疾病風(fēng)險(xiǎn)。而AT-Ⅲ則是確保機(jī)體止血均衡的重要物質(zhì)，能與凝血因子產(chǎn)生反應(yīng)來(lái)降低凝血酶物質(zhì)活性，發(fā)揮滿意的抗凝作用。妊娠期由于FIB 的上升，AT-Ⅲ的水平會(huì)有所下降，但隨著妊娠時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，AT-Ⅲ的水平在孕婦機(jī)體內(nèi)會(huì)持續(xù)累積、隨著血液的不斷凝集呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。本研究中相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，妊娠晚期組孕婦的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ水平均高于妊娠中期組及妊娠早期組水平，且妊娠中期組的FDP、D-二聚體、AT-Ⅲ值顯著高于妊娠早期組。與既有結(jié)論[9-10]相一致，提示隨著孕周的延長(zhǎng)，抗凝及纖溶作用會(huì)增強(qiáng)，且FIB 的降解過(guò)程不斷增強(qiáng)，三者的變化趨勢(shì)基本一致。本研究中臨產(chǎn)期孕婦被歸為妊娠晚期組，未單獨(dú)成組，雖同樣可發(fā)現(xiàn)凝血功能在妊娠期間的變化規(guī)律，但仍稍顯欠缺；后續(xù)研究中可考慮進(jìn)一步細(xì)分妊娠時(shí)期，以便為臨床研究工作提供參考，也為更好確保妊娠女性分娩安全提供更具價(jià)值的實(shí)踐指導(dǎo)。

綜上所述，凝血功能的指標(biāo)變化與孕婦產(chǎn)后出血、血栓性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生有較高關(guān)聯(lián)性，在妊娠期間應(yīng)做好孕婦凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)于異常數(shù)據(jù)需引起重視并及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)，以確保孕婦身體健康及分娩安全，臨床上需對(duì)此引起重視。