高萍萍

（高青縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 淄博 256300）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見急癥，以局部腦血液循環(huán)障礙致腦組織壞死為基礎病理，發(fā)病急，病情進展快，可在數(shù)小時或1～2 d 內(nèi)達到高峰，導致神經(jīng)功能損傷[1]。溶栓是目前治療ACI 的有效方法，可以快速疏通阻塞血管，防止梗死面積進一步增加，挽救缺血半暗帶組織，適用于發(fā)病后6 h 內(nèi)。阿替普酶是臨床常用的一類溶栓藥物，可以改善ACI 患者血管阻塞，恢復腦供血。此外，血脂偏高是ACI 發(fā)病的重要危險因素，在疏通血管的同時控制患者的血脂水平也至關重要[2]。研究表明，他汀類藥物能夠抑制體內(nèi)膽固醇的形成，通過降脂作用有效地預防和治療ACI[3]。阿托伐他汀是常用的降脂藥物之一，具有阻礙膽固醇合成及神經(jīng)保護作用，在心腦血管疾病治療中的應用越來越廣泛[4]?；诖?，本研究探討阿替普酶聯(lián)合阿托伐他汀對ACI 患者血脂水平及神經(jīng)功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年8 月至2022 年4 月高青縣人民醫(yī)院收治的80 例ACI 患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組患者男性21 例，女性19 例；年齡35～84 歲，平均年齡（61.63±7.98）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.0～29.5 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.73±2.05）g/m2；發(fā)病至入院時間1.0～6.0 h，平均發(fā)病至入院時間（4.46±0.85）h；合并糖尿病15 例，高血壓16 例；吸煙史：有20 例，無20 例；腦梗死嚴重程度：重度3 例，中度23 例，輕度14 例。對照組患者男性24 例，女性16 例；年齡37～81 歲，平均年齡（60.53±8.64）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.4～29.9 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.67±2.18）g/m2；發(fā)病至入院時間1.5～6.0 h，平均發(fā)病至入院時間（4.05±0.72）h；合并糖尿病13 例，高血壓21 例；吸煙史：有18 例，無22 例；腦梗死嚴重程度：重度5 例，中度19 例，輕度16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)高青縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《神經(jīng)病學（第3 版）》[5]中ACI 診斷標準，并經(jīng)腦部CT/MRI 檢查確診；②首次發(fā)病，出現(xiàn)ACI 時間≥30 min，發(fā)病至入院時間≤6 h；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評分4～25 分；④血壓<180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：①有出血傾向或出血病史者；②凝血功能異常者；③合并其他惡性疾病或肝、腎等功能不全者；④妊娠、哺乳期患者；⑤1 個月內(nèi)使用過降脂類藥物，3 個月內(nèi)有腦部手術(shù)史者；⑥對研究藥物過敏者。

1.2 治療方法兩組患者入院后均采取改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)及降血壓、降血糖等常規(guī)治療。在此基礎上，對照組患者采用阿替普酶（德國勃林格殷格翰制藥有限公司，國藥準字SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支）溶栓治療，用量0.9 mg/kg，取10%的劑量在1 min內(nèi)進行靜脈推注，余下90%的劑量加入100 mL 的0.9%氯化鈉注射液中，1 h 內(nèi)靜脈滴注完畢。觀察組在對照組基礎上加用阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，規(guī)格：10 mg）治療，入院后即刻給予80 mg該藥口服，第2 天開始維持劑量為40 mg/次，1 次/d。14 d為1 個療程。兩組均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標①治療效果：顯效：NIHSS 評分降低>90%，病殘程度0 級；顯著進步：NIHSS 評分降低46%～90%，病殘程度1～3 級；進步：NIHSS 評分降低18%～45%；無效：NIHSS 評分降低<18%。臨床有效率=顯效率+顯著進步率+進步率。②血脂水平：治療前、治療14 d 后，抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心分離10 min，留取上清液，采用生化檢測儀（背景普朗新技術(shù)有限公司，型號：PUZS-6000A/B）測定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。③炎癥因子：治療前、治療14 d 后，抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，經(jīng)3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心分離10 min，留取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測患者血漿高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平。④神經(jīng)功能：治療前，治療14 d 后，應用NIHSS 量表評估，共11 項，總分0～42 分，評分越高神經(jīng)功能受損越嚴重。⑤統(tǒng)計兩組患者的惡心、頭暈頭痛、皮疹等用藥不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計量資料以()表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比觀察組總體治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后血脂水平對比治療14 d 后，兩組患者TC、TG、LDL-C 水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療14 d 后，觀察組與對照組HDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血脂水平對比（mmol/L，）

表2 兩組患者治療前后血脂水平對比（mmol/L，）

注：與治療前比較，*P<0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平對比治療14 d 后，兩組患者hs-CRP、Lp-PLA2 水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平對比（）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05。hs-CRP：高敏C 反應蛋白；Lp-PLA2：脂蛋白磷脂酶A2。

2.4 兩組患者治療前后NIHSS 評分對比治療14 d 后，兩組患者NIHSS 評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后NIHSS 評分對比（分，）

表4 兩組患者治療前后NIHSS 評分對比（分，）

注：與治療前比較，*P<0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

2.5 兩組患者不良反應對比兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應對比[例(%)]

3 討論

ACI 的發(fā)生與腦血管栓塞或動脈粥樣硬化有關，栓子可來自心臟房顫的附壁血栓，或血動脈弓、頸動脈的動脈硬化斑塊，斑塊脫落形成栓子阻塞大腦的循環(huán)系統(tǒng)，而動脈粥樣硬化的斑塊若出現(xiàn)破裂，則會引發(fā)血栓形成，從而引起血管阻塞[7]。早期迅速進行血管內(nèi)治療和溶栓治療是降低ACI 患者致殘率、致死率的有效措施，阿替普酶作為ACI 溶栓治療的藥物，在發(fā)病6 h 內(nèi)應用能夠有效促進缺血區(qū)再灌注，改善預后[8]。

由于血脂指標TC、TG 和LDL-C 異常升高會導致自由基大量釋放，引起氧化應激反應，誘發(fā)血管內(nèi)皮功能氧化損傷，導致血栓形成、脫落，從而誘發(fā)ACI，故降脂治療也是ACI 治療體系中的重要組成部分[9]。本研究中觀察組患者治療14 d 后總體治療效果優(yōu)于對照組，TC、TG、LDL-C 水平及NIHSS 評分低于對照組，提示阿替普酶聯(lián)合阿托伐他汀治療ACI 較單用阿替普酶的療效更佳。究其原因，阿托伐他汀是HMG-CoA 還原酶抑制劑，能夠抑制肝臟HMG-CoA還原酶，降低膽固醇含量，并能夠提高肝臟細胞LDL 受體含量，增加肝臟對LDL 的攝取，加快LDL-C的代謝速率，進而降低血脂水平[10]。阿托伐他汀改善神經(jīng)功能的作用機制是：通過上調(diào)內(nèi)皮一氧化氮合酶的水平增加組織纖溶酶原酶活物表達，保護血管內(nèi)皮細胞，促進血管新生，改善病灶血管內(nèi)的血液灌注，最終促進神經(jīng)再生及修復。阿替普酶為纖維蛋白特異性溶栓制劑，其治療靶點是與血栓中纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原形成纖溶酶，使血栓溶解，恢復腦血流灌注，及時挽救缺血半暗帶部分神經(jīng)元，還可以通過對患者血脂水平的調(diào)節(jié)改善動脈粥樣硬化[8]。阿替普酶與阿托伐他汀聯(lián)合應用，能夠更好地溶解血栓，使腦組織恢復血供，改善ACI 患者神經(jīng)功能。

炎癥反應在斑塊破裂和血栓形成的過程中也發(fā)揮重要作用，在斑塊破裂時血漿hs-CRP 的含量顯著升高，增強了斑塊內(nèi)炎癥反應，對血栓形成具有一定的促進作用[11]。Lp-PLA2 可通過白細胞介素、血小板源生長因子等炎性介質(zhì)介導炎癥反應，從而形成一個由Lp-PLA2 介導的炎癥信號通路。本研究結(jié)果顯示，治療14 d 后，觀察組血漿hs-CRP、Lp-PLA2 水平低于對照組，提示阿托伐他汀能夠降低ACI 患者體內(nèi)的炎癥因子水平，發(fā)揮間接抗凝作用。其原因為阿托伐他汀能夠抑制冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞TLR2的表達及動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)Toll 樣受體4（TLR4）、核轉(zhuǎn)錄因子（NF-kB）的表達，增強疾病狀態(tài)下小膠質(zhì)細胞對壞死組織的清除能力，調(diào)控炎癥因子表達，有利于神經(jīng)損傷修復[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應發(fā)生率相當，說明該治療方案安全性高。阿托伐他汀為全合成他汀類藥物，見效快，生物利用度高，毒性低，故聯(lián)合用藥多不會引起嚴重不良反應，安全可靠。

綜上所述，阿替普酶聯(lián)合阿托伐他汀治療ACI 療效確切，能夠調(diào)控患者血脂水平，抑制炎癥反應，促進神經(jīng)功能恢復，且安全性高。