劉 靜

（連云港市東方醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222042）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等非感染性終末期膝關(guān)節(jié)疾病的最有效方法，該術(shù)式是采用人工假體對患膝關(guān)節(jié)予以全部替換，可以有效地消除患者膝關(guān)節(jié)的疼痛，提升生活質(zhì)量[1-2]。為幫助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者機體功能恢復效果更好，需在手術(shù)后盡早進行科學的康復訓練，但大多數(shù)患者由于術(shù)后創(chuàng)面疼痛的因素影響，對康復訓練較為抗拒，致使術(shù)后恢復緩慢[3]。因此，如何有效地解決術(shù)后應激反應與疼痛給患者帶來的影響為目前臨床研究的熱點問題。研究指出，多模式鎮(zhèn)痛能更加完善鎮(zhèn)痛效果，減輕對于患者機體的影響[4]。帕瑞昔布鈉屬于環(huán)氧合酶-2 抑制劑中的一種，鎮(zhèn)痛效果較好，但關(guān)于帕瑞昔布鈉在不同時間點的應用效果仍存在一定的爭議[5]?；诖?，本文分析全膝置換術(shù)患者術(shù)前采用術(shù)前帕瑞昔布鈉靜注聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對疼痛、血流動力學及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年10 月至2021 年10 月于連云港市東方醫(yī)院接受全膝置換術(shù)的患者84 例，根據(jù)麻醉方式的不同分為研究組（43 例）及對照組（41 例）。研究組患者中男性25 例，女性18 例；年齡51～77 歲，平均年齡（64.49±6.71）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級22 例，Ⅲ級21 例。對照組患者中男性27 例，女性14 例；年齡47～75 歲，平均年齡（62.58±6.43）歲；ASA 分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)連云港市東方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①于連云港市東方醫(yī)院接受全膝置換術(shù)；②未長期服用免疫抑制藥物者；③無手術(shù)相關(guān)禁忌證者；④臨床研究資料完整。排除標準：①合并其他器質(zhì)性病變者；②有相關(guān)麻醉藥物過敏者。

1.2 麻醉方法兩組患者予以全身麻醉，注入10～12 mg的0.5%左布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20227035，規(guī)格：10 mL∶75 mg），異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g）以1～4 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，并控制血壓在106/60～120/70 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。研究組患者于切皮前予以靜注40 mg 的帕瑞昔布鈉[ 南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20193422，規(guī)格：20 mg（按C19H18N2O4S 計）]，對照組患者于手術(shù)結(jié)束前10 min 予以靜注40 mg 的帕瑞昔布鈉，兩組患者皆于術(shù)畢給予硬膜外鎮(zhèn)痛，將150 mg 左布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022106，規(guī)格：5 mL∶25 mg）+25 mg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）與50mL 0.9%的氯化鈉注射液混合后進行鎮(zhèn)痛泵輸注，持續(xù)輸入速度為2 mL/h，輸注鎖定時間45 min。此外，術(shù)畢予以兩組患者靜注6 mg 托烷司瓊（西安迪賽生物藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20100070，規(guī)格：5 mL∶5 mg），鎮(zhèn)痛方式為泵入，速率2 mL/h，時間為15 min，不給予負荷量。

1.3 觀察指標①疼痛情況，分別對患者術(shù)后2 h、12 h 及24 h 的疼痛情況進行評分，采用視覺模擬量表（VAS）[6]：總分為10 分，得分越低說明疼痛情況越輕。②血流動力學指標水平：于術(shù)后2 h、12 h 及24 h 測定患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。③應激反應指標水平：抽取所有患者術(shù)前、術(shù)后2 4h 空腹肘靜脈血5 mL，予以離心（3 000 r/min，10 min，r=10 cm）后，取分離血清。利用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）。④不良反應發(fā)生率：不良反應包括胸悶、嘔吐、頭暈、心悸等。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以()表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者術(shù)后VAS 評分對照組術(shù)后12 h、24 h VAS評分高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 對比兩組術(shù)患者后VAS 評分（分，）

注：F組間=13.509，P<0.001；F時間=31.310，P<0.001；F交互=2.809，P=0.049。與術(shù)后2 h 比較，*P<0.05；與術(shù)后12 h 比較，#P<0.05。VAS：視覺模擬量表評分。

2.2 對比兩組患者術(shù)后MAP、HR 水平兩組術(shù)后2 hMAP、HR 水平差異比較不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組術(shù)后12 h、24 hMAP、HR 水平高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后MAP、HR 水平（）

表2 對比兩組患者術(shù)后MAP、HR 水平（）

注：F組間=89.529，P<0.001；F時間=247.490，P<0.001；F交互=15.192，P<0.001。與術(shù)后2 h 比較，*P<0.05；與術(shù)后12 h 比較，#P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPA。

2.3 對比兩組患者手術(shù)前后AD、NE、Cor 水平對照組術(shù)后AD、NE、Cor 水平高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 對比兩組患者手術(shù)前后AD、NE、Cor 水平（μg/L，）

表3 對比兩組患者手術(shù)前后AD、NE、Cor 水平（μg/L，）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。AD：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

2.4 對比兩組患者不良反應發(fā)生情況兩組患者胸悶、嘔吐、心悸、頭暈等不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 對比兩組患者不良反應發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

全膝置換術(shù)為臨床用于終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的主要手段，全膝置換術(shù)不僅能幫助改善患者的膝功能，還能提升生活質(zhì)量[7-8]。但有文獻報道，由于鎮(zhèn)痛效果不夠理想，多數(shù)患者在全膝置換術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛，從而易誘發(fā)機體應激反應，甚至可能引起痛覺過敏的情況發(fā)生[9-10]。因此，科學合理的鎮(zhèn)痛措施，對改善患者疼痛情況，幫助其提早進行康復鍛煉具有重要意義[11]。

帕瑞昔布鈉是一種環(huán)氧合酶-2 受體拮抗劑，其能有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧合酶-2，降低中樞敏感性，減輕術(shù)后疼痛[12-13]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后12 h、24 h VAS 評分高于研究組（P<0.05）。由此可見，研究組患者于切皮前注入帕瑞昔布鈉，可幫助減少傷害性刺激的傳入，間接抑制痛覺過敏。通過對比兩組術(shù)后血流動力學發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后2 h MAP、HR 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組患者術(shù)后12 h、24 h MAP、HR水平高于研究組（P<0.05）。這說明于切皮前注入帕瑞昔布鈉對維持患者術(shù)后血流動力學穩(wěn)定的效果更佳。研究指出，外科手術(shù)和術(shù)后疼痛都是強烈的應激源，可使機體的應激反應激活，導致各種應激激素分泌增多[14-15]。AD 是由人體腎上腺釋放分泌的一種腎上腺素，是一種激素和神經(jīng)傳送體，當人體經(jīng)受某種刺激時，其含量可顯著增加，使心臟、肝臟的血管擴張，并使皮膚、黏膜的血管收縮。NE、Cor 分別由腎上腺髓質(zhì)、皮質(zhì)分泌而來，二者常作為手術(shù)應激的標志性參數(shù)，其血漿濃度的增加與手術(shù)應激的程度成正比，尤其當機體Cor 異常升高時，將會出現(xiàn)血壓的異常。在本研究中，對照組患者術(shù)后AD、NE、Cor 水平高于研究組（P<0.05）。這進一步說明于切皮前注入帕瑞昔布鈉能有效減少相關(guān)應激指標的分泌，從而降低術(shù)后疼痛誘發(fā)的應激反應程度。在安全性上，兩組患者胸悶、嘔吐、心悸、頭暈等不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此可見，注入帕瑞昔布鈉的時間點并不會影響不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，全膝置換術(shù)患者術(shù)前采用帕瑞昔布鈉靜注聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛能改善術(shù)后疼痛感，抑制機體的應激反應，使血流動力學保持在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，同時該藥物安全性較高，具有臨床價值。