劉 靜

（連云港市東方醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222042）

全膝關節(jié)置換術是治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等非感染性終末期膝關節(jié)疾病的最有效方法，該術式是采用人工假體對患膝關節(jié)予以全部替換，可以有效地消除患者膝關節(jié)的疼痛，提升生活質(zhì)量[1-2]。為幫助全膝關節(jié)置換術后患者機體功能恢復效果更好，需在手術后盡早進行科學的康復訓練，但大多數(shù)患者由于術后創(chuàng)面疼痛的因素影響，對康復訓練較為抗拒，致使術后恢復緩慢[3]。因此，如何有效地解決術后應激反應與疼痛給患者帶來的影響為目前臨床研究的熱點問題。研究指出，多模式鎮(zhèn)痛能更加完善鎮(zhèn)痛效果，減輕對于患者機體的影響[4]。帕瑞昔布鈉屬于環(huán)氧合酶-2 抑制劑中的一種，鎮(zhèn)痛效果較好，但關于帕瑞昔布鈉在不同時間點的應用效果仍存在一定的爭議[5]。基于此，本文分析全膝置換術患者術前采用術前帕瑞昔布鈉靜注聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛對疼痛、血流動力學及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年10 月至2021 年10 月于連云港市東方醫(yī)院接受全膝置換術的患者84 例，根據(jù)麻醉方式的不同分為研究組（43 例）及對照組（41 例）。研究組患者中男性25 例，女性18 例；年齡51～77 歲，平均年齡（64.49±6.71）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級22 例，Ⅲ級21 例。對照組患者中男性27 例，女性14 例；年齡47～75 歲，平均年齡（62.58±6.43）歲；ASA 分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)連云港市東方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①于連云港市東方醫(yī)院接受全膝置換術；②未長期服用免疫抑制藥物者；③無手術相關禁忌證者；④臨床研究資料完整。排除標準：①合并其他器質(zhì)性病變者；②有相關麻醉藥物過敏者。

1.2 麻醉方法兩組患者予以全身麻醉，注入10～12 mg的0.5%左布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20227035，規(guī)格：10 mL∶75 mg），異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g）以1～4 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，并控制血壓在106/60～120/70 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。研究組患者于切皮前予以靜注40 mg 的帕瑞昔布鈉[ 南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20193422，規(guī)格：20 mg（按C19H18N2O4S 計）]，對照組患者于手術結束前10 min 予以靜注40 mg 的帕瑞昔布鈉，兩組患者皆于術畢給予硬膜外鎮(zhèn)痛，將150 mg 左布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022106，規(guī)格：5 mL∶25 mg）+25 mg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）與50mL 0.9%的氯化鈉注射液混合后進行鎮(zhèn)痛泵輸注，持續(xù)輸入速度為2 mL/h，輸注鎖定時間45 min。此外，術畢予以兩組患者靜注6 mg 托烷司瓊（西安迪賽生物藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20100070，規(guī)格：5 mL∶5 mg），鎮(zhèn)痛方式為泵入，速率2 mL/h，時間為15 min，不給予負荷量。

1.3 觀察指標①疼痛情況，分別對患者術后2 h、12 h 及24 h 的疼痛情況進行評分，采用視覺模擬量表（VAS）[6]：總分為10 分，得分越低說明疼痛情況越輕。②血流動力學指標水平：于術后2 h、12 h 及24 h 測定患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。③應激反應指標水平：抽取所有患者術前、術后2 4h 空腹肘靜脈血5 mL，予以離心（3 000 r/min，10 min，r=10 cm）后，取分離血清。利用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）。④不良反應發(fā)生率：不良反應包括胸悶、嘔吐、頭暈、心悸等。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以()表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者術后VAS 評分對照組術后12 h、24 h VAS評分高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 對比兩組術患者后VAS 評分（分，）

注：F組間=13.509，P<0.001；F時間=31.310，P<0.001；F交互=2.809，P=0.049。與術后2 h 比較，*P<0.05；與術后12 h 比較，#P<0.05。VAS：視覺模擬量表評分。

2.2 對比兩組患者術后MAP、HR 水平兩組術后2 hMAP、HR 水平差異比較不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組術后12 h、24 hMAP、HR 水平高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組患者術后MAP、HR 水平（）

表2 對比兩組患者術后MAP、HR 水平（）

注：F組間=89.529，P<0.001；F時間=247.490，P<0.001；F交互=15.192，P<0.001。與術后2 h 比較，*P<0.05；與術后12 h 比較，#P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPA。

2.3 對比兩組患者手術前后AD、NE、Cor 水平對照組術后AD、NE、Cor 水平高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 對比兩組患者手術前后AD、NE、Cor 水平（μg/L，）

表3 對比兩組患者手術前后AD、NE、Cor 水平（μg/L，）

注：與術前比較，*P<0.05。AD：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

2.4 對比兩組患者不良反應發(fā)生情況兩組患者胸悶、嘔吐、心悸、頭暈等不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 對比兩組患者不良反應發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

全膝置換術為臨床用于終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療的主要手段，全膝置換術不僅能幫助改善患者的膝功能，還能提升生活質(zhì)量[7-8]。但有文獻報道，由于鎮(zhèn)痛效果不夠理想，多數(shù)患者在全膝置換術術后易出現(xiàn)劇烈疼痛，從而易誘發(fā)機體應激反應，甚至可能引起痛覺過敏的情況發(fā)生[9-10]。因此，科學合理的鎮(zhèn)痛措施，對改善患者疼痛情況，幫助其提早進行康復鍛煉具有重要意義[11]。

帕瑞昔布鈉是一種環(huán)氧合酶-2 受體拮抗劑，其能有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧合酶-2，降低中樞敏感性，減輕術后疼痛[12-13]。本研究結果顯示，對照組患者術后12 h、24 h VAS 評分高于研究組（P<0.05）。由此可見，研究組患者于切皮前注入帕瑞昔布鈉，可幫助減少傷害性刺激的傳入，間接抑制痛覺過敏。通過對比兩組術后血流動力學發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后2 h MAP、HR 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組患者術后12 h、24 h MAP、HR水平高于研究組（P<0.05）。這說明于切皮前注入帕瑞昔布鈉對維持患者術后血流動力學穩(wěn)定的效果更佳。研究指出，外科手術和術后疼痛都是強烈的應激源，可使機體的應激反應激活，導致各種應激激素分泌增多[14-15]。AD 是由人體腎上腺釋放分泌的一種腎上腺素，是一種激素和神經(jīng)傳送體，當人體經(jīng)受某種刺激時，其含量可顯著增加，使心臟、肝臟的血管擴張，并使皮膚、黏膜的血管收縮。NE、Cor 分別由腎上腺髓質(zhì)、皮質(zhì)分泌而來，二者常作為手術應激的標志性參數(shù)，其血漿濃度的增加與手術應激的程度成正比，尤其當機體Cor 異常升高時，將會出現(xiàn)血壓的異常。在本研究中，對照組患者術后AD、NE、Cor 水平高于研究組（P<0.05）。這進一步說明于切皮前注入帕瑞昔布鈉能有效減少相關應激指標的分泌，從而降低術后疼痛誘發(fā)的應激反應程度。在安全性上，兩組患者胸悶、嘔吐、心悸、頭暈等不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此可見，注入帕瑞昔布鈉的時間點并不會影響不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，全膝置換術患者術前采用帕瑞昔布鈉靜注聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛能改善術后疼痛感，抑制機體的應激反應，使血流動力學保持在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，同時該藥物安全性較高，具有臨床價值。