馬 玲，王淑紅

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院口腔科，上海 201600）

牙周病是口腔兩大常見(jiàn)病之一，是一種以牙菌斑生物膜為主要致病因素，并受其他局部刺激因素的影響和全身因素調(diào)控的多因素所致的慢性、進(jìn)展性疾病。它發(fā)展到一定程度，由于牙齒附著喪失，會(huì)導(dǎo)致牙齦退縮的形成。牙齒支持組織的喪失使牙齒受到的咬合力失去平衡，會(huì)發(fā)生病理性牙移位（pathologic tooth migration，PTM）[1]，嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能和美觀[2-3]。牙周基礎(chǔ)治療是前牙扇形移位常用治療方法，雖能控制牙周炎癥，但遠(yuǎn)期預(yù)后較差，且此種方法對(duì)于患者治療后牙齒美觀度的關(guān)注很少[4-5]。無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)是通過(guò)自身材料的形變產(chǎn)生溫和而持久的矯治力，從而不斷地小范圍地推動(dòng)牙齒移位到合適位置，從原理上講，這種溫和穩(wěn)定的矯治力不容易損傷牙周病患者脆弱的牙周支持組織，有利于牙周病患者的牙頜重建[6-7]。本文主要研究探討無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)治療經(jīng)過(guò)完善的牙周基礎(chǔ)治療后的前牙扇形移位患者，對(duì)其前牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界距離變化的影響，從而進(jìn)一步探討隱形矯治技術(shù)是否適用前牙扇形移位這類(lèi)牙周病患者的正畸治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至6 月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院就診的7 名牙周病患者進(jìn)行回顧性分析。男1 例，女6 例，年齡19～40 歲，平均年齡（31.25±6.32）歲。本研究經(jīng)松江區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均因上前牙伸長(zhǎng)唇向移位影響美觀而就診；②前牙均符合病理性牙移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③前牙唇向移位均≥1 mm；④前牙松動(dòng)度≤Ⅰ度[2]；⑤患者均無(wú)全身系統(tǒng)性疾?。虎蘧型ㄟ^(guò)正畸治療改善前牙美觀的意向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨性錯(cuò)頜畸形；②治療未結(jié)束或治療中斷者。

1.2 牙周序列治療首先，所有患者均進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療，包括全口齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（OHI）?；颊呓?jīng)過(guò)完善的牙周基礎(chǔ)治療后，由醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估牙周狀況，若牙齦炎癥得到控制[全口菌斑指數(shù)（FMPS）≤20%，全口出血指數(shù)（FMBS）≤25%，全口牙周探診深度均小于5 mm]，則可以開(kāi)始準(zhǔn)備正畸治療。無(wú)托槽隱形矯治的參數(shù)：上頜前牙內(nèi)收以平移加旋轉(zhuǎn)交替移動(dòng)為主，均以輕力矯治，步距控制在0.2 mm 以下，且扇形移位前牙上均不放置附件。在正畸過(guò)程中通過(guò)不斷地口腔衛(wèi)生宣教使患者認(rèn)識(shí)到口腔衛(wèi)生維持對(duì)牙周及正畸治療的重要性，學(xué)會(huì)正確摘戴隱形矯治牙套，飯后及時(shí)刷牙，通過(guò)使用牙線、沖牙器等器械達(dá)到保持口腔衛(wèi)生的目的。另外，向患者詳細(xì)講解正畸的步驟及正畸注意事項(xiàng)，按時(shí)復(fù)診，進(jìn)行咬合控制，及時(shí)去除咬合干擾與咬合創(chuàng)傷，培養(yǎng)患者治療前后依從性。

1.3 錐形束CT 檢查的方法和參數(shù)所有患者的口腔CT拍攝均由同1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔放射科技師完成，拍攝CT 時(shí)，患者頭部正中線的位置與錐形束CT 機(jī)的正中定位光線一致，且用頭部皮帶對(duì)頭顱位置進(jìn)行固定，保證拍攝過(guò)程中頭部位置的固定，保證成像清晰，對(duì)比度高。每次拍攝均設(shè)置相同的掃描參數(shù)，掃描參數(shù)為軸位寬度（0.300 mm）、管電流×曝光時(shí)間（42 mAs）、管電壓（85 kV）、測(cè)量視圖（12×8）。掃描范圍要求包括牙槽骨、完整上下頜牙列及基骨。

1.4 測(cè)量方法和指標(biāo)參考Brugnami 等[8]提出的方法，如圖1～3 所示，將計(jì)劃測(cè)量牙齒的正中矢狀切面平行于其長(zhǎng)軸，找到釉牙骨質(zhì)界（CEJ），作一直線AB，以根尖為頂點(diǎn)作一垂線，止于CEJ，CD 長(zhǎng)度即為牙根長(zhǎng)度。與CD平行，作一條線段，起點(diǎn)均為CEJ，止點(diǎn)為唇側(cè)牙槽嵴頂（EF），EF 即為唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)紺EJ 的距離。

圖1 模式圖

圖2 中切牙正畸治療前錐形束CT（CBCT）正中矢狀面（矯治前骨量）

圖3 中切牙正畸治療后CBCT 正中矢狀面（矯治后骨量）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以()表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法比較治療前后差異，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后中切牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較治療前與治療后患者中切牙牙根長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中切牙唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后中切牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

表1 治療前后中切牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

2.2 治療前后側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較治療前與治療后患者側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），側(cè)切牙唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

表2 治療前后側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

3 討論

牙周病所致前牙扇形移位是牙周病常見(jiàn)并發(fā)癥，不但影響患者的咀嚼功能，而且會(huì)對(duì)患者頜面部的美觀產(chǎn)生影響，降低了患者特別是女性患者的社會(huì)交往意愿，甚至因?yàn)閾?dān)心扇形移位越來(lái)越嚴(yán)重，有些患者出現(xiàn)了焦慮情緒。另外，牙周病所致前牙扇形移位因?yàn)橐Ш狭α康氖Ш猓霈F(xiàn)頜創(chuàng)傷，亦可加重牙周炎，從而形成一種惡性循環(huán)，是牙齒喪失的重要原因[9-10]。因此臨床上因前牙扇形移位而就診的女性患者大都有牙周聯(lián)合正畸治療改善美觀及牙周狀況的強(qiáng)烈愿望。然而目前，越來(lái)越多的正畸醫(yī)師意識(shí)到，牙周炎會(huì)增加正畸治療的難度，導(dǎo)致額外的牙槽骨吸收；而這類(lèi)前牙扇形移位的牙周病患者也成為困擾正畸醫(yī)師的棘手問(wèn)題。由于固定矯治器裝置復(fù)雜，不能自行摘取，不利于牙周的清潔護(hù)理，容易在齦牙結(jié)合部造成菌斑堆積，對(duì)牙周組織造成不利影響。而無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)是近年來(lái)口腔正畸學(xué)方面的熱點(diǎn)內(nèi)容，它結(jié)合了口腔臨床治療技術(shù)、數(shù)字化的醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析、人工智能計(jì)算、3D 打印技術(shù)及新型口腔高分子材料技術(shù)。它在實(shí)現(xiàn)對(duì)牙齒移動(dòng)控制的同時(shí)，還具有舒適、美觀、可自行摘戴的優(yōu)勢(shì)，利于牙周病患者的自我牙周維護(hù)，且它的原理是通過(guò)自身材料的形變產(chǎn)生矯治力持續(xù)地推動(dòng)牙齒移位，理論上這種溫和穩(wěn)定的矯治力不容易損傷牙周病患者脆弱的牙周支持組織，更有利于牙周病患者的牙槽骨和牙周膜的重建[11-12]。

在選用何種矯治方式治療牙周病患者前牙扇形移位的問(wèn)題上，口腔界一直存在爭(zhēng)議，近年來(lái)，越來(lái)越多的專(zhuān)業(yè)人士在思考，并且通過(guò)各種研究手段分析對(duì)比不同矯治方式對(duì)牙周病患者的療效之間的差異。本次研究分析對(duì)比患者正畸治療前后自身前牙唇側(cè)牙槽嵴高度及牙根長(zhǎng)度的變化，若牙槽嵴高度無(wú)明顯降低，牙根無(wú)明顯吸收，那么可視為該正畸方式適用于牙周病患者的正畸治療——因?yàn)榻档脱乐苎谆颊咴谡委熯^(guò)程中牙周組織健康狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)是牙周及正畸醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。而在正畸內(nèi)收前牙扇形移位患者的治療過(guò)程中，牙周和正畸醫(yī)師最關(guān)注的問(wèn)題莫過(guò)于前牙唇側(cè)牙槽骨厚度及牙槽嵴頂高度的變化，因?yàn)榇絺?cè)骨板的厚度及牙槽嵴頂?shù)母叨热裟鼙容^好地維持，那么至少可以判斷前牙的牙周狀況并沒(méi)有惡化，前牙的美學(xué)功能被比較好地保持。

近年來(lái)，錐形束CT（CBCT）在口腔各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用，由于CBCT 輻射劑量低，能盡量減輕輻射對(duì)患者健康的影響，而且CBCT 的空間分辨率比螺旋CT 高，能夠提供清晰的組織高對(duì)比度的圖像，可以客觀地反映口腔頜面部組織的三維空間結(jié)構(gòu)，對(duì)牙周及牙齒細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的成像能力高于螺旋CT，從而為口腔疾病的診斷、治療計(jì)劃制訂、預(yù)后判斷提供客觀的依據(jù)。鐘金晟等[13]研究發(fā)現(xiàn)CBCT 能夠較好地反映牙槽骨的厚度和高度。CBCT 也被廣泛用于口腔錯(cuò)牙合畸形等口腔疾病中牙槽骨形態(tài)變化的評(píng)估[14]。因此，本次研究在正畸治療前后使用CBCT檢查患者中切牙及側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度及唇側(cè)牙槽骨高度的變化，準(zhǔn)確評(píng)估正畸治療對(duì)牙周組織健康狀況的影響。本次納入研究的患者均因門(mén)牙扇形移位出現(xiàn)間隙，需要內(nèi)收前牙關(guān)閉間隙，所以不需要通過(guò)去釉及拔牙獲得間隙，是無(wú)托槽隱形矯治的適應(yīng)證[15]。本次研究中，因扇形移位的患牙內(nèi)收一般使用平移加旋轉(zhuǎn)交替移動(dòng)為主的移動(dòng)方法，在患牙到達(dá)理想位置后，唇側(cè)牙槽嵴高度基本保持在了治療前的水平。

本研究結(jié)果顯示，患者在治療前后的中切牙及側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度及釉牙骨質(zhì)界至唇側(cè)牙槽嵴頂距離對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說(shuō)明牙周病患者經(jīng)過(guò)完善的牙周基礎(chǔ)治療及不斷地口腔衛(wèi)生宣教后，行無(wú)托槽隱形矯治移動(dòng)患牙到達(dá)理想位置后并沒(méi)有導(dǎo)致牙周健康狀況的進(jìn)一步惡化，因扇形移位的患牙內(nèi)收一般使用平移加旋轉(zhuǎn)交替移動(dòng)為主的移動(dòng)方法，患牙到達(dá)理想位置后，唇側(cè)牙槽嵴高度基本保持在治療前的水平。但是在研究CBCT 數(shù)據(jù)時(shí)也發(fā)現(xiàn)有1 例患者中切牙唇側(cè)骨板有部分吸收變薄，提示牙周-正畸聯(lián)合治療仍然有較大風(fēng)險(xiǎn)。且后續(xù)在防止疾病復(fù)發(fā)的問(wèn)題上仍需投入大量精力。另外，本次研究的病例數(shù)量不足，且病例大多選擇的是年輕女性患者，前牙扇形移位在疾病初期，前牙的松動(dòng)度基本控制在1 度以?xún)?nèi)，沒(méi)有廣泛的代表性。

綜上所述，在選擇好適應(yīng)證、對(duì)患者進(jìn)行充分的口腔衛(wèi)生宣教及全程牙周監(jiān)控的基礎(chǔ)上，牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合無(wú)托槽隱形矯治治療前牙扇形移位是可以獲得預(yù)期療效的。