馬 玲，王淑紅

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院口腔科，上海 201600）

牙周病是口腔兩大常見病之一，是一種以牙菌斑生物膜為主要致病因素，并受其他局部刺激因素的影響和全身因素調(diào)控的多因素所致的慢性、進(jìn)展性疾病。它發(fā)展到一定程度，由于牙齒附著喪失，會導(dǎo)致牙齦退縮的形成。牙齒支持組織的喪失使牙齒受到的咬合力失去平衡，會發(fā)生病理性牙移位（pathologic tooth migration，PTM）[1]，嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能和美觀[2-3]。牙周基礎(chǔ)治療是前牙扇形移位常用治療方法，雖能控制牙周炎癥，但遠(yuǎn)期預(yù)后較差，且此種方法對于患者治療后牙齒美觀度的關(guān)注很少[4-5]。無托槽隱形矯治技術(shù)是通過自身材料的形變產(chǎn)生溫和而持久的矯治力，從而不斷地小范圍地推動牙齒移位到合適位置，從原理上講，這種溫和穩(wěn)定的矯治力不容易損傷牙周病患者脆弱的牙周支持組織，有利于牙周病患者的牙頜重建[6-7]。本文主要研究探討無托槽隱形矯治技術(shù)治療經(jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療后的前牙扇形移位患者，對其前牙牙根長度及唇側(cè)牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界距離變化的影響，從而進(jìn)一步探討隱形矯治技術(shù)是否適用前牙扇形移位這類牙周病患者的正畸治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至6 月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院就診的7 名牙周病患者進(jìn)行回顧性分析。男1 例，女6 例，年齡19～40 歲，平均年齡（31.25±6.32）歲。本研究經(jīng)松江區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均因上前牙伸長唇向移位影響美觀而就診；②前牙均符合病理性牙移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③前牙唇向移位均≥1 mm；④前牙松動度≤Ⅰ度[2]；⑤患者均無全身系統(tǒng)性疾??；⑥均有通過正畸治療改善前牙美觀的意向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨性錯頜畸形；②治療未結(jié)束或治療中斷者。

1.2 牙周序列治療首先，所有患者均進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療，包括全口齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（OHI）?；颊呓?jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療后，由醫(yī)師進(jìn)一步評估牙周狀況，若牙齦炎癥得到控制[全口菌斑指數(shù)（FMPS）≤20%，全口出血指數(shù)（FMBS）≤25%，全口牙周探診深度均小于5 mm]，則可以開始準(zhǔn)備正畸治療。無托槽隱形矯治的參數(shù)：上頜前牙內(nèi)收以平移加旋轉(zhuǎn)交替移動為主，均以輕力矯治，步距控制在0.2 mm 以下，且扇形移位前牙上均不放置附件。在正畸過程中通過不斷地口腔衛(wèi)生宣教使患者認(rèn)識到口腔衛(wèi)生維持對牙周及正畸治療的重要性，學(xué)會正確摘戴隱形矯治牙套，飯后及時刷牙，通過使用牙線、沖牙器等器械達(dá)到保持口腔衛(wèi)生的目的。另外，向患者詳細(xì)講解正畸的步驟及正畸注意事項，按時復(fù)診，進(jìn)行咬合控制，及時去除咬合干擾與咬合創(chuàng)傷，培養(yǎng)患者治療前后依從性。

1.3 錐形束CT 檢查的方法和參數(shù)所有患者的口腔CT拍攝均由同1 名經(jīng)驗豐富的口腔放射科技師完成，拍攝CT 時，患者頭部正中線的位置與錐形束CT 機(jī)的正中定位光線一致，且用頭部皮帶對頭顱位置進(jìn)行固定，保證拍攝過程中頭部位置的固定，保證成像清晰，對比度高。每次拍攝均設(shè)置相同的掃描參數(shù)，掃描參數(shù)為軸位寬度（0.300 mm）、管電流×曝光時間（42 mAs）、管電壓（85 kV）、測量視圖（12×8）。掃描范圍要求包括牙槽骨、完整上下頜牙列及基骨。

1.4 測量方法和指標(biāo)參考Brugnami 等[8]提出的方法，如圖1～3 所示，將計劃測量牙齒的正中矢狀切面平行于其長軸，找到釉牙骨質(zhì)界（CEJ），作一直線AB，以根尖為頂點(diǎn)作一垂線，止于CEJ，CD 長度即為牙根長度。與CD平行，作一條線段，起點(diǎn)均為CEJ，止點(diǎn)為唇側(cè)牙槽嵴頂（EF），EF 即為唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)紺EJ 的距離。

圖1 模式圖

圖2 中切牙正畸治療前錐形束CT（CBCT）正中矢狀面（矯治前骨量）

圖3 中切牙正畸治療后CBCT 正中矢狀面（矯治后骨量）

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以()表示，采用配對t檢驗的統(tǒng)計方法比較治療前后差異，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后中切牙牙根長度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較治療前與治療后患者中切牙牙根長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），中切牙唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 治療前后中切牙牙根長度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

表1 治療前后中切牙牙根長度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

2.2 治療前后側(cè)切牙牙根長度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較治療前與治療后患者側(cè)切牙牙根長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），側(cè)切牙唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 治療前后側(cè)切牙牙根長度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

表2 治療前后側(cè)切牙牙根長度及唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離比較（mm，）

3 討論

牙周病所致前牙扇形移位是牙周病常見并發(fā)癥，不但影響患者的咀嚼功能，而且會對患者頜面部的美觀產(chǎn)生影響，降低了患者特別是女性患者的社會交往意愿，甚至因為擔(dān)心扇形移位越來越嚴(yán)重，有些患者出現(xiàn)了焦慮情緒。另外，牙周病所致前牙扇形移位因為咬合力量的失衡，出現(xiàn)頜創(chuàng)傷，亦可加重牙周炎，從而形成一種惡性循環(huán)，是牙齒喪失的重要原因[9-10]。因此臨床上因前牙扇形移位而就診的女性患者大都有牙周聯(lián)合正畸治療改善美觀及牙周狀況的強(qiáng)烈愿望。然而目前，越來越多的正畸醫(yī)師意識到，牙周炎會增加正畸治療的難度，導(dǎo)致額外的牙槽骨吸收；而這類前牙扇形移位的牙周病患者也成為困擾正畸醫(yī)師的棘手問題。由于固定矯治器裝置復(fù)雜，不能自行摘取，不利于牙周的清潔護(hù)理，容易在齦牙結(jié)合部造成菌斑堆積，對牙周組織造成不利影響。而無托槽隱形矯治技術(shù)是近年來口腔正畸學(xué)方面的熱點(diǎn)內(nèi)容，它結(jié)合了口腔臨床治療技術(shù)、數(shù)字化的醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析、人工智能計算、3D 打印技術(shù)及新型口腔高分子材料技術(shù)。它在實現(xiàn)對牙齒移動控制的同時，還具有舒適、美觀、可自行摘戴的優(yōu)勢，利于牙周病患者的自我牙周維護(hù)，且它的原理是通過自身材料的形變產(chǎn)生矯治力持續(xù)地推動牙齒移位，理論上這種溫和穩(wěn)定的矯治力不容易損傷牙周病患者脆弱的牙周支持組織，更有利于牙周病患者的牙槽骨和牙周膜的重建[11-12]。

在選用何種矯治方式治療牙周病患者前牙扇形移位的問題上，口腔界一直存在爭議，近年來，越來越多的專業(yè)人士在思考，并且通過各種研究手段分析對比不同矯治方式對牙周病患者的療效之間的差異。本次研究分析對比患者正畸治療前后自身前牙唇側(cè)牙槽嵴高度及牙根長度的變化，若牙槽嵴高度無明顯降低，牙根無明顯吸收，那么可視為該正畸方式適用于牙周病患者的正畸治療——因為降低牙周炎患者在正畸治療過程中牙周組織健康狀況惡化的風(fēng)險是牙周及正畸醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。而在正畸內(nèi)收前牙扇形移位患者的治療過程中，牙周和正畸醫(yī)師最關(guān)注的問題莫過于前牙唇側(cè)牙槽骨厚度及牙槽嵴頂高度的變化，因為唇側(cè)骨板的厚度及牙槽嵴頂?shù)母叨热裟鼙容^好地維持，那么至少可以判斷前牙的牙周狀況并沒有惡化，前牙的美學(xué)功能被比較好地保持。

近年來，錐形束CT（CBCT）在口腔各專業(yè)領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用，由于CBCT 輻射劑量低，能盡量減輕輻射對患者健康的影響，而且CBCT 的空間分辨率比螺旋CT 高，能夠提供清晰的組織高對比度的圖像，可以客觀地反映口腔頜面部組織的三維空間結(jié)構(gòu)，對牙周及牙齒細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的成像能力高于螺旋CT，從而為口腔疾病的診斷、治療計劃制訂、預(yù)后判斷提供客觀的依據(jù)。鐘金晟等[13]研究發(fā)現(xiàn)CBCT 能夠較好地反映牙槽骨的厚度和高度。CBCT 也被廣泛用于口腔錯牙合畸形等口腔疾病中牙槽骨形態(tài)變化的評估[14]。因此，本次研究在正畸治療前后使用CBCT檢查患者中切牙及側(cè)切牙牙根長度及唇側(cè)牙槽骨高度的變化，準(zhǔn)確評估正畸治療對牙周組織健康狀況的影響。本次納入研究的患者均因門牙扇形移位出現(xiàn)間隙，需要內(nèi)收前牙關(guān)閉間隙，所以不需要通過去釉及拔牙獲得間隙，是無托槽隱形矯治的適應(yīng)證[15]。本次研究中，因扇形移位的患牙內(nèi)收一般使用平移加旋轉(zhuǎn)交替移動為主的移動方法，在患牙到達(dá)理想位置后，唇側(cè)牙槽嵴高度基本保持在了治療前的水平。

本研究結(jié)果顯示，患者在治療前后的中切牙及側(cè)切牙牙根長度及釉牙骨質(zhì)界至唇側(cè)牙槽嵴頂距離對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明牙周病患者經(jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療及不斷地口腔衛(wèi)生宣教后，行無托槽隱形矯治移動患牙到達(dá)理想位置后并沒有導(dǎo)致牙周健康狀況的進(jìn)一步惡化，因扇形移位的患牙內(nèi)收一般使用平移加旋轉(zhuǎn)交替移動為主的移動方法，患牙到達(dá)理想位置后，唇側(cè)牙槽嵴高度基本保持在治療前的水平。但是在研究CBCT 數(shù)據(jù)時也發(fā)現(xiàn)有1 例患者中切牙唇側(cè)骨板有部分吸收變薄，提示牙周-正畸聯(lián)合治療仍然有較大風(fēng)險。且后續(xù)在防止疾病復(fù)發(fā)的問題上仍需投入大量精力。另外，本次研究的病例數(shù)量不足，且病例大多選擇的是年輕女性患者，前牙扇形移位在疾病初期，前牙的松動度基本控制在1 度以內(nèi)，沒有廣泛的代表性。

綜上所述，在選擇好適應(yīng)證、對患者進(jìn)行充分的口腔衛(wèi)生宣教及全程牙周監(jiān)控的基礎(chǔ)上，牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合無托槽隱形矯治治療前牙扇形移位是可以獲得預(yù)期療效的。