袁 露,廖志強,2,徐 洋,易倩伢,陳 輝,3△

眼眶海綿狀血管瘤(orbital cavernous hemangioma,OCH),也稱眼眶海綿狀靜脈畸形(orbital cavernous venous malformation,OCVM),是成人眼眶良性病變中最常見的類型之一。根據(jù)國際脈管異常研究學會(ISSVA)的最新分類,眼眶海綿狀血管瘤被歸類為低流量非擴張性靜脈畸形[1],而不是腫瘤。盡管這是一種良性病變,但隨著血管瘤體內(nèi)的新生血管和基質(zhì)的增生,OCH緩慢增大壓迫眼球和視神經(jīng)會出現(xiàn)眼球突出、視力下降、視野缺損、復(fù)視、球后和眶周疼痛等[2],對有癥狀和影響外觀者可予以手術(shù)摘除。手術(shù)方式常根據(jù)患者的視功能情況、腫瘤大小、位置及周圍組織的關(guān)系來選擇,主要有經(jīng)顱開眶,外側(cè)開眶,內(nèi)側(cè)開眶和前路開眶等。近年來,隨著醫(yī)生和患者對微創(chuàng)要求的提高,各類手術(shù)方式不斷朝著微創(chuàng)化的方向改進和發(fā)展,衍生出一些新的手術(shù)理念、技巧和方法,手術(shù)方案的選擇指征也在發(fā)生變化。在此,本文對OCH的各類手術(shù)方式的發(fā)展及其適應(yīng)證的變化做一綜述,為臨床醫(yī)生摘除OCH提供微創(chuàng)手術(shù)方案的選擇,和術(shù)中處理特殊情況、降低并發(fā)癥提供參考。

1 經(jīng)顱開眶的微創(chuàng)化進展

經(jīng)顱開眶是通過鋸開顱骨進入顱內(nèi)、到達眼眶后暴露腫瘤的一種經(jīng)典手術(shù)方法,常用的入路方式為額顳(翼點)入路[3]。隨著手術(shù)向微創(chuàng)化改進,經(jīng)顱開眶的入路方式發(fā)展為額眶顴入路、眶上入路、聯(lián)合翼點入路和對側(cè)翼點入路等方法[2, 4, 5]。

1.1 手術(shù)方式的微創(chuàng)進展經(jīng)顱入路在1941年由Dandy首次用于眼眶疾病的治療,該方法需作冠狀皮膚切口,切除顱骨進入顱內(nèi)后再到達眼眶暴露病變,可用于眶尖、視神經(jīng)上方、內(nèi)側(cè)OCH的摘除[3]。1982年,Jane提出眶上入路,該方法通過作雙冠狀皮膚切口,移除眶頂和眉弓包括在內(nèi)的額骨瓣直接進入眶尖,減少了顱內(nèi)操作造成的損傷[6]。此后,為了進一步減少手術(shù)的創(chuàng)傷,Maus等[7]于1999年提出對眶上入路采用眉上切口的方式,避免了雙冠狀切口的使用,但該方法有額部皮膚瘢痕的遺留。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)理念的變化盡管經(jīng)顱開眶的手術(shù)方式在不斷的改進,從需要開顱進入眼眶,發(fā)展為切口相對較小且不開顱即可到達眶尖的方式,但仍避免不了手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問題,目前,經(jīng)顱開眶主要用于眶尖及延伸至顱內(nèi)的較大腫瘤的摘除[2]。

對于眶尖OCH,因其緊鄰神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu),手術(shù)難度大,摘除困難,對此有學者提出新的微創(chuàng)理念指導(dǎo)手術(shù)。2004年Scheuerle[3]建議對眶尖OCH可在出現(xiàn)明確的視功能損傷時才選擇手術(shù)摘除;并且提出:對粘連緊密、難以完全摘除、或完全摘除可能導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷的OCH,僅需部分切除就可改善視功能癥狀。2010年Harris[8]發(fā)現(xiàn)使用雙極電凝將眶尖OCH縮小或局部減壓,也能減少對神經(jīng)血管的壓迫,實現(xiàn)對患者視功能的保護。此外,還有作者提出對眶尖OCH僅實施眼眶減壓治療[9],無需完全切除,也可起到改善患者視功能的效果。這些理念的提出,既保護了視功能,又避免了完全切除眶尖OCH所帶來的各種嚴重并發(fā)癥。

2 外側(cè)開眶的微創(chuàng)化進展

外側(cè)開眶是通過作皮膚切口然后行外側(cè)眶壁截骨術(shù)進入眼眶外側(cè)的一種手術(shù)方式。本文將從皮膚切口、眶骨切除和手術(shù)適應(yīng)證三個方面描述其進展。

2.1 皮膚切口的微創(chuàng)進展該方法最早由Kronlein于1888年提出,他采用從顳窩到外側(cè)眶緣再延伸到耳前的弧形切口,留下了較大的皮膚疤痕[10]。1938年,Kocher提出眉下“S”形切口并延伸至顴骨弓中點,同樣無法避免皮膚瘢痕問題[11]。隨后,有學者對上述切口進行改進以減少手術(shù)創(chuàng)傷和瘢痕遺留:Berke于1953年將Kronlein的切口改為外眥向外延伸3～3.5 cm的水平切口[10];Stallard和Wright于1960年將Kocher的切口改為隱藏于眉下并向顴弓延伸的“S”形切口[11]。為了保證暴露范圍的同時提高術(shù)后美容效果,也有學者提出不同的皮膚切口方式。1999年,Harris等采用眼瞼折痕切口用于眼眶外上方OCH的暴露[10]。2007年,Nemet和Martin提出上瞼折痕切口與外眥切口外側(cè)相交形成三角皮瓣的切口方式,以求最大程度暴露眶深部[10]。2017年,Hamed-Azzam 等[11]提出水平切開外眥1～1.5 cm的外眥切開術(shù),可快速安全地摘除眼眶外側(cè)前三分之二區(qū)域的OCH。直到現(xiàn)在,常用的皮膚切口方式有外眥皮膚切口和外上皮膚切口(眉下“S”形切口)[4, 10],而外眥皮膚切口似乎顯示出更好的美容效果。

2.2 眶骨切除的微創(chuàng)進展除了上述皮膚切口的微創(chuàng)化進展外,外側(cè)開眶在眶骨的切除上也有一定的進展。最早的外側(cè)開眶截骨范圍為上至顴額縫下至眶底水平的眼眶外側(cè)壁的切除。為了減少外眥畸形的發(fā)生,Wirtschafter于1988年提出保留外側(cè)眶緣的外側(cè)開眶術(shù)。他用鉆頭去除顴骨額突后外側(cè)緣,并以蝶顴縫為中心作一10 mm×10 mm的骨窗,形成梯形截骨;保留了眶外側(cè)緣,避免了外眥韌帶的損傷[12]。2018年,Alzhrani等[13]提出用鉆頭減薄眼眶側(cè)壁來代替眶壁切除的改良外側(cè)開眶術(shù),用于摘除眶上裂OCH,一定程度上減少了眼眶組織的損傷、意外硬膜撕裂和腦脊液漏的風險。當然,也有學者提出,對于眼眶外側(cè)較淺位置的OCH,也可不行外側(cè)眼眶截骨術(shù)摘除[10]。

2.3 手術(shù)適應(yīng)證的進展隨著手術(shù)方式的改進,外側(cè)開眶的適應(yīng)證也在擴大。傳統(tǒng)的外側(cè)開眶主要用于切除外側(cè)OCH,也有醫(yī)生將其改進后用于眶尖OCH的摘除。1998年,Goldberg等[14]提出改良外側(cè)開眶,通過擴大傳統(tǒng)外側(cè)開眶的截骨范圍,增加蝶骨大翼深部的截骨直至暴露眶上裂,在不開顱的情況下摘除了2例眶尖的OCH。

近年來,在內(nèi)窺鏡和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)引入眼眶手術(shù)后, Zhou等[15]于2018年首次將神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)內(nèi)窺鏡與外側(cè)開眶結(jié)合,在不擴大皮膚切口和眶骨截除的基礎(chǔ)上成功摘除了8例位于眶尖外側(cè)的OCH,不僅擴大了傳統(tǒng)外側(cè)開眶的手術(shù)適應(yīng)證,也減少了經(jīng)顱開眶的使用。此外,對于眶尖外側(cè)的OCH,還有學者[16]提出可運用經(jīng)眶內(nèi)鏡摘除,該方法是運用內(nèi)窺鏡通過眼眶外側(cè)緣皮膚切口,沿骨膜分離眶側(cè)壁后進入眶尖、顱底等區(qū)域的一種入路方式。盡管經(jīng)眶內(nèi)鏡入路還未廣泛應(yīng)用于OCH的摘除,但該術(shù)式在微創(chuàng)、降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率等方面顯示出潛在的優(yōu)勢[16],預(yù)期未來可能是微創(chuàng)切除眶尖外側(cè)OCH的一種良好的手術(shù)方式,將進一步減少經(jīng)顱開眶的使用。

3 內(nèi)側(cè)開眶的微創(chuàng)化進展

內(nèi)側(cè)開眶是指通過不同途徑進入眼眶內(nèi)側(cè)摘除病變的一種入路方式,其進展主要體現(xiàn)在切口路徑的微創(chuàng)化發(fā)展,根據(jù)路徑的不同分為傳統(tǒng)的經(jīng)皮膚切口入路,經(jīng)結(jié)膜切口入路和經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡入路。

3.1 傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)開眶術(shù)傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)開眶術(shù)是通過在內(nèi)眥內(nèi)側(cè)4 mm處作約2 cm的皮膚切口(Lynch切口),切開內(nèi)眥韌帶和骨膜,切除眼眶內(nèi)側(cè)壁,然后切開眶周組織,暴露腫物的一種手術(shù)方法。該方法由Lynch于1921年提出,主要用于眼眶內(nèi)側(cè)OCH的摘除,但該術(shù)式操作空間有限,并有損傷淚囊、內(nèi)眥韌帶、遺留皮膚瘢痕等缺點[17,18]。此后,由于Lynch切口的內(nèi)側(cè)開眶創(chuàng)傷大,此方法報道甚少,僅在2008年Takahashi等[19]報道了一例在不打開篩竇的情況下行內(nèi)側(cè)開眶摘除內(nèi)上方OCH的病例。且隨著新的手術(shù)方式的提出,經(jīng)淚阜結(jié)膜切口入路的內(nèi)側(cè)開眶具有更好的微創(chuàng)美容效果,顯示出替代Lynch切口內(nèi)側(cè)開眶的趨勢。

3.2 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡入路經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡入路是采用內(nèi)窺鏡,從鼻腔進入篩竇、上頜竇,咬除部分眶內(nèi)側(cè)壁,分離組織后暴露并切除腫物的一種手術(shù)方法。

3.2.1手術(shù)方式的進展 近年來,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡已逐漸成為摘除眶尖OCH的一種良好的微創(chuàng)手術(shù)方式,但由于眶尖空間狹窄,操作有限,有學者提出一些處理內(nèi)直肌的新技巧,使得該手術(shù)更安全。2010年McKinney等[20]提出將血管環(huán)(vessel looped)穿過直肌在眼球的止端,通過牽引直肌達到暴露眶尖肌錐內(nèi)OCH的目的,也可直接切斷內(nèi)直肌進行肌錐內(nèi)的暴露。2013年Wu等[21]提出聯(lián)合經(jīng)淚阜入路切斷內(nèi)直肌止端,以分離摘除肌錐內(nèi)OCH。2020年Kim等[22]提出先做一個鼻中隔窗口,通過對側(cè)鼻腔將縫線縫合于OCH,予以牽拉,再從同側(cè)鼻腔進入眶內(nèi)分離OCH,該方法一定程度上解決了內(nèi)窺鏡入眶的角度和OCH牽拉出眶等問題,能更好的在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下安全快速的剝離OCH,并減少對眶壁的損傷。

此外,與前述經(jīng)顱開眶中并不追求眶尖OCH完全切除[3, 8, 9]類似,對眶尖難以完整摘除的OCH,Chhabra等[9]于2013年提出使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡部分切除OCH或行眼眶內(nèi)側(cè)壁和視神經(jīng)的減壓治療,也能幫助患者提高視力。

3.2.2手術(shù)適應(yīng)證的進展 1999年,Herman首次將經(jīng)鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于OCH的摘除,他提出該方法可作為替代經(jīng)顱開眶摘除眶尖腫瘤的一種良好的選擇,具有較好的微創(chuàng)效果[23]。其主要適應(yīng)證為眶尖處視神經(jīng)內(nèi)側(cè)和下方的、體積小的OCH(相當于從前觀察右眼眶1～7點方向)[24, 25],但對于視神經(jīng)上方和外側(cè)的OCH,因經(jīng)鼻內(nèi)鏡對腫物暴露困難,有損傷視神經(jīng)的風險,存在一定的局限性[25]。此后,隨著手術(shù)新技巧的提出與應(yīng)用,Chen等[26]于2017年將經(jīng)鼻內(nèi)鏡用于視神經(jīng)管內(nèi)OCH的摘除,且術(shù)后所有患者視力均提高,僅出現(xiàn)短暫的腦脊液鼻漏、鼻出血和頭痛等并發(fā)癥。

由此可見,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,傳統(tǒng)的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的內(nèi)側(cè)開眶術(shù)已逐漸被切口隱蔽、不截骨的經(jīng)結(jié)膜前路開眶所取代。而經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用,更是沒有皮膚切口,避免了皮膚瘢痕的遺留,增加手術(shù)操作的可視化和安全性,使得OCH的摘除更微創(chuàng)。

4 前路開眶的微創(chuàng)化進展

前路開眶特指非骨性開眶,是從眼球周圍間隙進入球周或球后區(qū)域摘除OCH的一種手術(shù)方式,分為經(jīng)皮膚入路和經(jīng)結(jié)膜入路。該手術(shù)方式通過不斷地改進,已成為微創(chuàng)摘除OCH的手術(shù)方式之一。

4.1 經(jīng)皮膚前路開眶經(jīng)皮膚前路開眶主要采用經(jīng)皮膚-眶隔入路,主要用于切除眼瞼下、眶前部OCH。皮膚切口常選擇眉弓下、下瞼睫毛下或雙重瞼。為了擴大手術(shù)適應(yīng)證和減少術(shù)后并發(fā)癥,經(jīng)皮膚前路開眶也在不斷改進。1966年Byron Smith提出眼瞼垂直切開術(shù),用于眼眶內(nèi)上方深處較大OCH的切除。但該方法需垂直全層切開眼瞼、瞼板和眼輪匝肌,有導(dǎo)致上瞼下垂、眼瞼成角畸形或眼瞼退縮等風險[27]。為了隱藏皮膚切口,2001年P(guān)elton[28]提出內(nèi)側(cè)上瞼折痕切口方式,即在上瞼內(nèi)側(cè)三分之一處作皮膚切口,可不斷直肌直接摘除視神經(jīng)內(nèi)側(cè)肌錐內(nèi)OCH。2004年Yan[29]報道了69例OCH采用經(jīng)皮膚入路摘除,他們指出:對大于2.0 cm且小于3.0 cm、位置靠近眼眶邊緣的OCH,選擇經(jīng)皮膚前路開眶能夠避免骨性開眶,顯示出較好地微創(chuàng)優(yōu)勢。

除此之外,經(jīng)皮膚-骨膜下入路也是經(jīng)皮膚前路開眶的一種重要方式[18],在微創(chuàng)摘除OCH中也顯示了應(yīng)用前景。2013年王毅等[30]應(yīng)用該方式摘除了42例OCH,其中6例位置深達眶尖,術(shù)后所有患者遠期無明顯的皮膚瘢痕遺留。他指出:對位于顳側(cè)、鼻下、眶上裂附近,靠近骨壁的OCH,經(jīng)皮膚-骨膜下的前路開眶是一種良好選擇。

4.2 經(jīng)結(jié)膜前路開眶

4.2.1手術(shù)方式的進展 經(jīng)結(jié)膜前路開眶包括經(jīng)淚阜下結(jié)膜切開入路、經(jīng)穹隆結(jié)膜切開入路和經(jīng)球結(jié)膜切開入路[31]。經(jīng)結(jié)膜入路最早于1875年由Knapp提出[32]。1999年Shorr等[17]提出經(jīng)淚阜入路用于眶內(nèi)側(cè)病變的治療。該手術(shù)方法完全沒有皮膚切口和疤痕、不切除骨性眶緣或眶壁,顯示出很好的微創(chuàng)美容效果,但其術(shù)野狹窄,操作空間小,OCH取出較困難。直到21世紀經(jīng)結(jié)膜前路開眶才逐漸應(yīng)用于OCH的摘除。

針對上述問題,有不少學者提出相應(yīng)的手術(shù)技巧和改進方法,主要體現(xiàn)在:減少眼瞼對術(shù)野的遮擋、對OCH減容、OCH的牽拉與剝離取出三個方面。①減少眼瞼對術(shù)野的遮擋。1979年,McCord提出聯(lián)合外眥切開,可以增加經(jīng)結(jié)膜前路開眶摘除OCH的暴露范圍[33]。②對OCH減容。2015年Li等[34]提出對粘連嚴重的OCH,可先切除三分之一,待血液流出,體積縮小,清楚的觀察殘余OCH與周圍組織的關(guān)系后再行切除。2021年萬安云等[35]提出對較大的OCH,可用針筒抽出部分血液待縮小體積后再摘除。③OCH的牽拉與剝離取出。1985年Lazar提出使用CO2冷凝技術(shù)冷凍OCH前端,予以牽拉取出的方法,可減少分離過程中對周圍組織的損傷[36]。此外,還有醫(yī)生提出棉簽分離[37]、縫線牽拉法等方法,這些方法均有助于從前路摘除OCH,避免骨性開眶和皮膚切口。

4.2.2手術(shù)適應(yīng)證的進展 隨著上述方法的改進,經(jīng)結(jié)膜前路開眶摘除OCH的適應(yīng)證也更為廣泛。2004年Yan等[29]應(yīng)用經(jīng)結(jié)膜前路開眶摘除了70例OCH,他們提出直徑小于2.0 cm的靠近眼球后壁的腫瘤可用此方法摘除。2005年有文獻[32]報道了24例OCH經(jīng)結(jié)膜前路開眶摘除,提出只要OCH前端靠近眼球,即使其后緣接近眶尖,均可用此方法摘除。此后,有醫(yī)生提出經(jīng)結(jié)膜前路開眶可用于眼眶內(nèi)四個象限腫物的摘除,但不建議用于摘除眶尖處和粘連緊密的OCH[32, 38]。2014年Goldberg等[39]不僅采用前路開眶摘除眶內(nèi)四個象限的腫瘤,而且還指出在局麻下,就能實現(xiàn)經(jīng)結(jié)膜前路開眶對OCH的摘除,有效的減少了手術(shù)時間。

綜上,經(jīng)結(jié)膜或經(jīng)皮膚入路的前路開眶,具有不截骨、無顯著皮膚瘢痕等微創(chuàng)的優(yōu)點,是切除OCH的重要手術(shù)方案之一,并且隨著上述手術(shù)方式的改進,其應(yīng)用范圍已從傳統(tǒng)的切除眼瞼下、眶前部OCH,擴展至切除肌錐內(nèi)所有象限、甚至部分后緣接近眶尖的OCH,一定程度上減少了骨性開眶等創(chuàng)傷較大手術(shù)方式的使用。

5 總結(jié)

OCH的手術(shù)方式在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展下朝著創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快的方向改進,傳統(tǒng)的創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式有逐漸被取代的趨勢,手術(shù)方案的選擇指征也在發(fā)生變化。OCH手術(shù)方式的選擇主要取決于其所在的位置,包括所在的象限、與肌錐、視神經(jīng)和周圍組織的關(guān)系等。經(jīng)結(jié)膜前路開眶切口隱蔽,并發(fā)癥少,可微創(chuàng)摘除球后各個象限的OCH,受到越來越多醫(yī)生的青睞。對于眶尖OCH,建議在出現(xiàn)視功能癥狀后,可行經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路摘除視神經(jīng)內(nèi)側(cè)和下方的OCH,視神經(jīng)外側(cè)和上方的OCH可選擇外側(cè)開眶或經(jīng)眶內(nèi)鏡入路。隨著手術(shù)設(shè)備的發(fā)展,內(nèi)窺鏡和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用將進一步促進OCH手術(shù)方式的微創(chuàng)化發(fā)展。同時,通過對眼眶手術(shù)的不斷研究,相信在不久的未來,我們將尋找到一種創(chuàng)傷更小、操作更簡便、并發(fā)癥更少的微創(chuàng)摘除OCH的手術(shù)方法。