夏雪琴,廖利梅,李圓圓,馬 靜,關(guān)晉英,楊紹平

慢性術(shù)后疼痛(chronic postsurgical pain,CPSP)根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會的定義,是指在手術(shù)組織損傷后發(fā)生發(fā)展或加劇,且在術(shù)后持續(xù)存在至少3個月的疼痛,須排除其他原因(如先前存在的疼痛或感染,惡性腫瘤等)[1]。CPSP發(fā)生率隨手術(shù)類型而異,文獻(xiàn)報道在5%～85%[2]。CPSP的中重度疼痛發(fā)病率在5%～10%,每年全球有超過2.3億人接受大手術(shù),數(shù)千億美元被用在CPSP的治療[3]。CPSP對個人、社會及醫(yī)療保健系統(tǒng)等多個領(lǐng)域都是負(fù)擔(dān),因此,針對手術(shù)患者實施干預(yù),減少CPSP的發(fā)生,改善結(jié)局至關(guān)重要。CPSP的病因是復(fù)雜的,有許多因素促成了其發(fā)展和持續(xù),涉及生物、心理、社會多方面[4]。與非CPSP一樣,心理和社會因素有著重要影響,術(shù)前焦慮、抑郁、疼痛災(zāi)難化(傾向于放大疼痛的威脅值、反復(fù)思考疼痛以及對控制疼痛感到無助)等均被證實與CPSP的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[5]。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為行為療法發(fā)展中第三代的代表,已經(jīng)被證實在緩解焦慮、抑郁、降低疼痛災(zāi)難化以及減輕慢性疼痛等方面具有積極作用[6～8]。本文將對接納與承諾療法在CPSP管理的應(yīng)用進展進行綜述,以期為今后將ACT更大范圍地應(yīng)用于CPSP管理提供依據(jù)。

1 ACT概述

1.1 基本理論20世紀(jì)90年代,美國治療師Hayes 提出了ACT,這是一種基于接受和正念的療法,是第三浪潮行為療法的代表。ACT起源于行為分析,以功能語境主義為哲學(xué)基礎(chǔ),關(guān)系框架理論為理論依據(jù)[9]。ACT 認(rèn)為心理問題主要來源于心理僵化,因此其治療的核心目標(biāo)就是提高心理靈活性。心理靈活性是指作為一個有意識的人,更充分地接觸當(dāng)前時刻的能力,以及在這樣做時改變或堅持行為的能力,服務(wù)于有價值的目標(biāo)[10]。ACT的治療模型主要包括六個核心過程:接納、認(rèn)知解離、活在當(dāng)下、以己為景、明確價值、承諾行動,這六個過程是相互聯(lián)系相互促進的整體, 它們的操作沒有嚴(yán)格的先后順序。ACT治療模式的關(guān)鍵在于接納,接納疼痛或其他痛苦事件,而不試圖控制它們。強調(diào)明確基于價值的行動,或者將行動與個人期望、有意義的目標(biāo)相一致,而不是消除不想要的體驗[11]。自1999年第一本ACT手冊誕生以來,ACT療法就被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域,回顧性證據(jù)表明, ACT模型似乎適用于一系列異常廣泛的問題,從精神疾病到普通人群的干預(yù)(如工作場所壓力干預(yù))[10]。

1.2 對疼痛的作用機制在ACT中,痛苦被視為生活中不可避免的一部分,如果努力消除不可避免的痛苦可能會導(dǎo)致更多的痛苦[12]。傳統(tǒng)的疼痛控制策略通常以減輕疼痛癥狀或改善疼痛管理為治療目標(biāo)。但是在慢性疼痛的情況下,病因和維持因素可能是不清楚的,所以減少或消除疼痛可能并不成功。持續(xù)嘗試控制疼痛可能反而造成不適,阻礙患者參與有價值的活動,比如投入工作、家庭或社交活動[13]。ACT的核心目標(biāo)是改善患者和疼痛的關(guān)系,在與包括疼痛在內(nèi)的內(nèi)在體驗進行開放式心理接觸的同時幫助患者識別和加強價值方向,并朝著有價值的生活方向行動,讓生活回到正常的軌道[14]。ACT幫助患者增加對疼痛的接受程度,而不是逃避疼痛。Vowles等[15]研究結(jié)果表明,疼痛接納和基于價值的行為改變與疼痛、疼痛相關(guān)的痛苦、疼痛相關(guān)的焦慮和回避、抑郁、抑郁相關(guān)的功能干擾以及身體和心理障礙改善顯著相關(guān),這些結(jié)果支持了ACT中接納以及價值相關(guān)的過程對慢性疼痛的重要性。ACT治療對慢性疼痛的總體有效性已經(jīng)在研究中到證實[16,17]。

ACT通過作用于疼痛網(wǎng)絡(luò)從而緩解疼痛可能是其作用的一種神經(jīng)機制。慢性疼痛會使大腦發(fā)生廣泛的變化,涉及疼痛網(wǎng)絡(luò)以及處理信息的感覺、情感和認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)[18]。一項研究[19]對9名慢性骨骼肌肉疼痛的女性進行了ACT干預(yù),并在干預(yù)前后收集磁共振成像數(shù)據(jù)。該研究結(jié)果表明,ACT可能減少疼痛網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部慢性疼痛相關(guān)的超連接。Meier等[20]在此基礎(chǔ)上進行研究,發(fā)現(xiàn)在干預(yù)后,左殼核和右腦島以及左腦島和右丘腦之間疼痛網(wǎng)絡(luò)的連通性降低。涉及疼痛網(wǎng)絡(luò)區(qū)域的功能連接變化,連同先前報道的積極行為結(jié)果,是ACT有效緩解慢性疼痛癥狀的方式令人信服的潛在原因。

2 ACT在CPSP管理的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 干預(yù)方式①線上干預(yù)包括利用電話、網(wǎng)站、移動應(yīng)用APP等方式進行的,Trindade等[21]進行了一項系統(tǒng)回顧,結(jié)果顯示ACT對于慢性疼痛在線干預(yù)治療持續(xù)時間一般在7～9個療程,在7～12周完成,但缺乏對治療總時長的報道。線上干預(yù)模式可以減少患者往返醫(yī)院的不便,以更低的成本受益更多的患者。但也可能讓一些不方便使用網(wǎng)絡(luò)或手機的人無法參與。②線下干預(yù)是干預(yù)者和患者面對面進行,有團體和一對一的形式。根據(jù)Du[7]等的系統(tǒng)回顧中報道,線下干預(yù)治療大多為2～12療程,每次1～4小時。線下干預(yù)時干預(yù)者通過直接接觸到患者,觀察患者實時的情緒反饋,實施干預(yù),干預(yù)者和患者的互動效果可能更佳。但需要適宜的場地,傳統(tǒng)的面對面心理社會治療也有一些問題,比如成本、可及性和患者的心理負(fù)擔(dān)(由于面對面患者可能會有壓迫感,從而不愿意治療)。

2.2 國外的應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CT在其他非術(shù)后慢性疼痛的管理已經(jīng)應(yīng)用較多[7,17],雖然按照美國心理學(xué)協(xié)會的說法,ACT已經(jīng)成為了一種“成熟的”慢性疼痛治療方法[22],其應(yīng)用于CPSP管理的研究還在逐步開展中。Weinrib等[23]報道了1例利用ACT聯(lián)合多學(xué)科治療復(fù)雜慢性術(shù)后疼痛病例。在術(shù)后數(shù)月,多學(xué)科團隊開始為患者提供ACT治療,持續(xù)的咨詢使得患者阿片類藥物用藥劑量顯著下降,同時對于疼痛不再像以前一樣恐懼,更加接納疼痛。Abid等[24]進行了非隨機對照試驗,干預(yù)組出院后接受了一次或多次ACT干預(yù)治療。在治療結(jié)束時,ACT組在阿片類藥物使用和疼痛干擾方面表現(xiàn)出更大的減少,并且抑郁情緒也有減少。由于這兩項研究是聯(lián)合多學(xué)科的治療,不確定是否能將ACT組患者結(jié)局的改善主要歸因于ACT干預(yù)。

Dindo等[25]進行了一項預(yù)試驗研究,納入了88名有慢性術(shù)后疼痛高危因素的退伍軍人,隨機分配后ACT組接受術(shù)前5小時的團體ACT干預(yù)。術(shù)后3個月,ACT組比常規(guī)組更快地停止疼痛和阿片類藥物使用,在術(shù)前沒有并發(fā)癥的患者中ACT的效應(yīng)更大。Hadlandsmyth等[26]進行了另一項預(yù)試驗,對54例具有慢性術(shù)后疼痛高危因素的乳腺癌患者進行隨機分配 ,ACT組在術(shù)后2周即手術(shù)隨訪當(dāng)天接受2小時個體ACT干預(yù),術(shù)后3月進行干預(yù)隨訪。這項研究證實,ACT干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后疼痛和焦慮有小的效應(yīng)量。Anthony等[27]對38例ACT組骨科手術(shù)患者進行了基于接納與承諾療法的手機短信干預(yù),干預(yù)組在手術(shù)后的兩周每天收到兩次ACT 的短信文字干預(yù)。術(shù)后2周隨訪時,干預(yù)組報道了更低的阿片類藥物使用和疼痛強度。

2.3 國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀在國內(nèi),ACT已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于慢性病、惡性腫瘤、精神心理疾病等多種患者的治療護理中,但是尚未發(fā)現(xiàn)在CPSP管理方面的報道。薛翠翠等[28]對30例乳腺癌康復(fù)者進行了接納與承諾療法團體干預(yù),每周1次約 2 個小時,共 4 次;或者每周 1 次約 4 個小時,共 2 次。經(jīng)初步驗證該方案可以降低乳腺癌康復(fù)者后自我形象水平,經(jīng)驗性回避程度降低。吳君等[29]報道了ACT在中老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者中的應(yīng)用,治療組在患者住院期間進行采用一對一干預(yù)。該研究證實ACT可有效提升中老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者對疼痛的接納程度,減輕疼痛程度,同時使疼痛相關(guān)的焦慮、抑郁情緒得到改善。任愛娜等[30]對102例腫瘤患者進行隨機分組,51例患者接受了ACT干預(yù),共干預(yù)8周 ,每周 1～2次 ,每次40分鐘 。研究證實,ACT干預(yù)可以降低腫瘤患者心理痛苦 、緩解其軀體疼痛感 ,提高患者生活質(zhì)量 。

3 對未來研究的展望

3.1 篩選具有CPSP心理危險因素的患者心理因素在疼痛體驗中起著重要作用,一些關(guān)鍵的心理因素如術(shù)前焦慮、抑郁、疼痛災(zāi)難化等均被證實與更高水平的CPSP有關(guān)[5]。術(shù)前測量這些高危心理因素,早期識別更有可能從心理治療中獲益的高風(fēng)險患者,及時進行干預(yù),將產(chǎn)生更大的臨床效應(yīng),并減少不必要的治療。

3.2 深入開展高質(zhì)量的臨床干預(yù)研究目前,相關(guān)臨床干預(yù)研究開展較少,且多為預(yù)試驗或非隨機對照試驗,缺乏大樣本高質(zhì)量的研究。未來還需要在更大、更多樣化樣本中開展高質(zhì)量的研究。此外,以往研究間干預(yù)方案缺乏一致性,如干預(yù)時機、療程、結(jié)局指標(biāo)及隨訪時長等均存在差異,不利于其有效性驗證及臨床推廣應(yīng)用。因此,未來研究在干預(yù)方案構(gòu)建時,應(yīng)選擇特定的時機及療程進行,探索最佳干預(yù)時機及療程。此外,可選擇一套標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局指標(biāo)進行評估,這將有利于研究間數(shù)據(jù)合并、利用系統(tǒng)評價對干預(yù)間治療效果進行有意義的比較,有利于提高臨床試驗的有效性、可比性和臨床適用性。最后,術(shù)后疼痛的慢性轉(zhuǎn)變是一個動態(tài)的過程,需要注重對患者的長期隨訪,以幫助我們了解其轉(zhuǎn)變相關(guān)因素,同時驗證干預(yù)對患者的長期效應(yīng)。

綜上,急性疼痛是手術(shù)后的預(yù)期結(jié)果,它通常隨著切口的愈合而消失。但如果疼痛持續(xù),超過預(yù)期的治愈周期,急性術(shù)后疼痛就轉(zhuǎn)變成為CPSP。CPSP對患者情緒、軀體功能以及整體健康都有負(fù)面影響。圍手術(shù)期是一個關(guān)鍵的干預(yù)窗口,有效的疼痛管理可以降低術(shù)后疼痛從急性發(fā)展為慢性的可能性。篩選CPSP高風(fēng)險的患者,并在圍手術(shù)期進行ACT干預(yù),有利于對患者CPSP、軀體功能、阿片類藥物使用等管理。