何麗慧,劉 偉,2△

尋常性痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病,好發(fā)于青春期,其主要的發(fā)病原因包括皮脂分泌過量、雄激素水平升高、痤瘡丙酸桿菌定植等因素[1]。近年來研究表明,皮脂穩(wěn)態(tài)失衡(皮脂含量增加、皮脂成分改變)是痤瘡發(fā)生發(fā)展的最關(guān)鍵因素[2]。故提高對皮脂的認(rèn)識對探索痤瘡發(fā)病機制及痤瘡治療有重要意義。

1 正常人皮脂成分與含量

皮膚脂質(zhì)主要由皮脂腺脂質(zhì)、細(xì)胞間脂質(zhì)和皮膚微生物所產(chǎn)生脂質(zhì)組成。其中皮脂腺脂質(zhì)占75%～90%。主要由甘油三酯(triglyceride, TG)、角鯊烯、蠟酯、游離脂肪酸(free fatty acid, FFA)及膽固醇(cholesterol, CHOL)等組成,流動性較強。皮脂腺脂質(zhì)與汗腺分泌的汗液形成一層水脂膜,可以防止水分流失,抵抗外來物質(zhì)的傷害。細(xì)胞間脂質(zhì)占10%～25%,主要由TG、FFA、CHOL及神經(jīng)酰胺(ceramide, Cer)等組成,在表皮中呈相對固態(tài),流動性弱。角鯊烯和蠟酯僅由皮脂腺分泌,可作為區(qū)分皮脂腺脂質(zhì)和細(xì)胞間脂質(zhì)的標(biāo)記物[3]。此外,皮膚表面有大量微生物存在,大多數(shù)微生物在代謝過程中會向皮膚產(chǎn)生FFA、短鏈脂肪酸(short chain fatty acids, SCFAs)等脂質(zhì)[4]。

2 正常人面部皮脂的異質(zhì)性差異

脂質(zhì)因面部解剖部位、性別、年齡、季節(jié)有不同程度的變化。脂質(zhì)分泌體現(xiàn)了與面部分區(qū)相關(guān)的差異, Jung等[5]通過測量50名健康人面部皮脂分泌水平,發(fā)現(xiàn)T區(qū)(額部、鼻部、下頦)皮脂分泌水平高于U區(qū)(雙頰)皮脂分泌水平。年齡性別上,主要體現(xiàn)了以青春期為界的趨勢變化。辛淑君等[6]測量了325例3～93歲正常人額部皮脂分泌量,發(fā)現(xiàn)12歲以前,男女前額皮脂量無差異;13歲以后,男性前額的皮脂量明顯高于女性;51歲及以后,前額皮脂分泌水平比36～50歲減少,且女性較男性減少更為明顯,男性減少約25%,女性減少約60%。季節(jié)上,夏季面部皮脂分泌水平約為其他季節(jié)的1.5倍[7],可能與春夏氣溫升高、濕度增加,皮脂腺分泌、排泄旺盛,紫外線照射、毛囊內(nèi)微生物活躍等因素有關(guān)[8]。就脂質(zhì)成分而言,Cui等[9]分析和比較了64名健康男性和女性(18～25歲)右側(cè)面頰皮膚脂質(zhì)成分的差異,所測Cer、糖基神經(jīng)酰胺(Glycosylceramide, GlcCer)、磷脂酰絲氨酸(phosphatidylserine, PS)、磷脂酰膽堿(phosphatidylcholine, PC)等37種脂類女性均有較高含量,說明18～25歲健康男性和女性的面部脂質(zhì)成分有顯著差異。Cer可通過氧化應(yīng)激促進炎癥因子釋放[10]。GlcCer具有重要的抗凋亡功能,與Cer相互拮抗[11],可能有助于維持面部細(xì)胞的正常代謝和皮膚的健康。PS、PC作為細(xì)胞信號分子和質(zhì)膜的組成部分,具有維護質(zhì)膜完整性的功能[12, 13],且其低毒、無刺激性的滲透作用可增加脂質(zhì)流動性,由此推測女性皮膚通常比男性皮膚更柔軟可能與女性皮膚中甘油磷酸含量較高有關(guān)[9]。

3 痤瘡患者皮脂異質(zhì)性差異與痤瘡發(fā)病相關(guān)性

3.1 皮脂分泌量與痤瘡發(fā)病的關(guān)系皮脂分泌增加是痤瘡發(fā)病的重要因素,皮脂分泌過量可使毛囊口角化過度、堵塞毛孔和營養(yǎng)痤瘡丙酸桿菌,促進炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)痤瘡發(fā)生[14, 15]。痤瘡與面部皮脂分泌之間的相關(guān)性已受到普遍認(rèn)可[2, 14]。Leyden等[16]通過評估37例口服I型5a還原酶抑制劑(抑制面部皮脂分泌)的痤瘡患者和37例口服安慰劑的痤瘡患者炎性皮損改善情況,發(fā)現(xiàn)二者無顯著差異,這表明面部皮脂分泌并不是促進痤瘡病變發(fā)展的充分因素。

3.2 不同面部分區(qū)所致皮脂含量差異與痤瘡(炎性)的關(guān)系痤瘡病變的分布并不總是與面部不同區(qū)域(前額、鼻部、下頦、雙頰)皮脂分泌差異一致。一些患者的痤瘡病變可在面部油脂分泌較多區(qū)域(如鼻部),而另一些患者的痤瘡病變可在面部油脂分泌較少區(qū)域(如雙頰),甚至面部干燥區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重痤瘡[17]。

根據(jù)不同面部分區(qū)的皮脂分泌水平,面部區(qū)域可分為皮脂分泌較高的T區(qū)(前額、鼻子和下頦)和皮脂分泌水平較低的U區(qū)(臉頰)[17]。目前有進一步研究發(fā)現(xiàn),皮脂分泌水平對不同類型痤瘡皮損(炎性、非炎性)的影響不同。雖然T區(qū)皮脂分泌水平高于U區(qū),然而Choi等[18]研究表明,不同面部分區(qū)所致皮脂分泌差異對U區(qū)痤瘡皮損的影響更大。此外,皮脂分泌水平與炎性皮損的顯著相關(guān)數(shù)大于與粉刺的顯著相關(guān)數(shù),與炎性皮損的相關(guān)系數(shù)也高于粉刺;皮脂分泌水平與炎癥皮損占痤瘡皮損總數(shù)的比例呈正相關(guān),與T區(qū)粉刺占面部總皮損比例呈負(fù)相關(guān),這些結(jié)果表明,不同面部分區(qū)所致皮脂分泌差異對炎性皮損的影響更大。與此相似的是,Okoro等[19]通過測量80例青少年痤瘡患者T區(qū)和U區(qū)的皮脂分泌量和統(tǒng)計皮損數(shù),發(fā)現(xiàn)皮脂分泌量與U區(qū)痤瘡皮損總數(shù)之間存在顯著正相關(guān),而T區(qū)不是。綜上所述,面部U區(qū)及炎性皮損受皮脂分泌量的影響更大。

3.3 性別對痤瘡發(fā)病的影響在面部不同分區(qū)的表現(xiàn)痤瘡在不同面部分區(qū)表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的不同臨床特征。有研究表明,皮脂分泌對痤瘡發(fā)展的影響不僅因面部分區(qū)不同而不同,性別和年齡也參與了痤瘡發(fā)展與皮脂分泌之間的關(guān)系[5],并且這種相關(guān)性也與面部分區(qū)不同相關(guān)。

男性痤瘡患者受面部皮脂分泌量影響更大。既往研究顯示,男性痤瘡患者U區(qū)皮脂分泌水平與粉刺、痤瘡病灶總數(shù)、炎癥皮損比例顯著相關(guān),且相關(guān)系數(shù)高于女性痤瘡患者[18]。且男性患者中,皮損以U區(qū)為主者皮脂分泌增加與痤瘡的發(fā)展相關(guān),而在女性患者中,則未發(fā)現(xiàn)任何區(qū)域的皮脂量和痤瘡皮損數(shù)有相關(guān)性[17]。顯示男性痤瘡患者比女性痤瘡患者更容易受到皮脂分泌的影響。

3.4 年齡對痤瘡發(fā)病的影響在面部不同分區(qū)的表現(xiàn)面部皮脂分泌水平對年輕患者(<25歲)和年長患者(≥25歲)的影響不同。Jung等[5]通過對 67例(53例<25歲,14例≥25歲)痤瘡患者的皮脂分泌量和皮損數(shù)的研究發(fā)現(xiàn),年輕患者和年長患者面部T區(qū)、U區(qū)和全臉皮脂分泌水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,年輕患者T區(qū)、U區(qū)和全臉皮脂分泌水平與皮損數(shù)量有顯著相關(guān),年長患者沒有發(fā)現(xiàn)任何顯著的結(jié)果。這些發(fā)現(xiàn)說明痤瘡發(fā)展和皮脂分泌增加之間的關(guān)系受年輕患者影響更大。與該研究結(jié)果不一致的是,Choi等[18]發(fā)現(xiàn)皮脂分泌對年輕痤瘡患者U區(qū)和年長痤瘡患者T區(qū)影響更大。Okoro等[19]通過對80例年輕痤瘡患者面部皮脂分泌的研究,也發(fā)現(xiàn)年輕患者U區(qū)皮脂平均水平與痤瘡皮損呈正相關(guān),而T區(qū)不是。且目前認(rèn)為25歲以上女性的痤瘡是一個特定的亞型,即成人型痤瘡[20]。

下頦在痤瘡的發(fā)展方面亦表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的不同特征。Youn等[21]的研究將102例痤瘡患者面部區(qū)域分為U區(qū)、O區(qū)(口周區(qū))和NT區(qū)(傳統(tǒng)的T區(qū)減去O區(qū)),發(fā)現(xiàn)NT區(qū)、U區(qū)和全臉痤瘡皮損AW(面積加權(quán))密度隨年齡的增長而降低,而O區(qū)痤瘡皮損AW密度不隨年齡的增長而降低,且O區(qū)皮損密度與全臉皮損密度呈正相關(guān)。與這一結(jié)果研究結(jié)果相吻合的是,Choi等[22]發(fā)現(xiàn)伴有下頦痤瘡的患者平均年齡更大,且在U區(qū)有更多的粉刺和總痤瘡病變,而不伴下頦痤瘡的患者在T區(qū)有更多的炎癥病變和總痤瘡病變。因此,Youn等[21]認(rèn)為O區(qū)是一個獨立的面部區(qū)域,應(yīng)與通常的T區(qū)分開,“NT區(qū)”應(yīng)取代舊的“T區(qū)”。

4 面部不同部位皮脂成分與痤瘡發(fā)病的關(guān)系

脂質(zhì)代謝失衡誘發(fā)炎癥反應(yīng),其紊亂程度與痤瘡嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[23]。前額作為面部皮脂分泌最旺盛的區(qū)域,研究發(fā)現(xiàn),痤瘡患者額部皮膚鞘氨醇、甘油二酯、脂肪?；?、固醇脂類和異戊烯醇酯類水平顯著增加,且皮脂紊亂程度與痤瘡的嚴(yán)重程度一致[23]。Narifumi等[24]對日本28例痤瘡患者和20例健康患者前額皮膚表面皮脂進行了研究,發(fā)現(xiàn)痤瘡患者甘油三酯高于健康人;與健康女性相比,痤瘡女性的TG和皂酸(C16∶1順～6)的比例較高,硬脂酸(C18∶0)的比例較低,男性痤瘡患者與健康男性之間沒有顯著差異。

對于面頰部而言,Zhou等[25]發(fā)現(xiàn)TG、甘油二酯、Cer的相對平均含量和不飽和FFA水平顯著升高。FFA可影響皮脂合成及痤瘡炎癥反應(yīng)[26]。Gan等[27]發(fā)現(xiàn)患者和健康人面頰脂質(zhì)主要差異包括甘油磷脂類、脂肪酰類、固醇脂類、不飽和FFA的水平升高,Cer鏈長度、丙烯酰脂類和糖脂類的減少。Cer鏈長度的減少、不飽和FFA的升高可導(dǎo)致皮膚屏障功能受損,痤瘡癥狀加重。Okoro等[28]發(fā)現(xiàn)痤瘡患者TG、蠟酯、角鯊烯豐度顯著升高以及單不飽和脂肪酸和直鏈飽和脂肪酸升高且與皮脂分泌量平行,前額和面頰的MUFAs和多不飽和脂肪酸的定量分別增加和減少。

由此可見,不論是皮脂分泌旺盛的額部或是相對次之的面頰部,其與痤瘡發(fā)病相關(guān)的皮脂成分變化特點是一致的,即:脂肪酰類、固醇脂類、異戊烯醇脂類的含量增加,鞘脂類的含量減少。當(dāng)然,目前針對痤瘡患者面部不同分區(qū)的皮脂特點研究還比較缺乏,先前一些關(guān)于面部皮脂分泌水平與痤瘡相關(guān)性的研究僅測量了前額或單側(cè)面頰的皮脂。因此,收集的數(shù)據(jù)不能完全反映面部各部位皮脂分泌差異及其對痤瘡發(fā)展的影響。

綜上所述,皮脂穩(wěn)態(tài)失衡對痤瘡有重要影響,表現(xiàn)為皮脂含量和皮脂成分改變。皮脂含量對痤瘡的影響與面部部位、性別和年齡等多種因素有關(guān),其原因尚不清楚,可能與激素波動、遺傳、化妝品、飲食和壓力有關(guān)。對于部分患者而言,面部皮脂分泌增加可能并不是痤瘡病變發(fā)展的主要原因,而是一種并發(fā)癥或痤瘡病理生理過程導(dǎo)致的結(jié)果。人類皮脂含量、成分、結(jié)構(gòu)及功能對面部不同分區(qū)痤瘡具體的作用的機理尚不完全清楚。脂質(zhì)對痤瘡的影響仍待進一步的研究以揭開痤瘡的發(fā)病機制,為尋找新的治療方法奠定良好的基礎(chǔ)。