茍瀟瀟,蔣 蓉,趙雨蕾,郭 靜

目前,心血管疾病(cardiovascular Disease, CVD)死亡位居中國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,且患病率及死亡率仍處于上升階段[1]。在心血管疾病的各種治療方式中,體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass, CPB)心臟手術(shù)仍是治療心臟器質(zhì)性疾病的主要方法[2]。由于體外循環(huán)引起的肺缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)、正中胸骨切開術(shù)引起的呼吸限制、圍術(shù)期呼吸肌功能損傷(如膈肌功能障礙)等原因?qū)е滦呐K手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥(Postoperative Pulmonary Complications,PPCs)的發(fā)生率較高,發(fā)生率在2%～72%[3, 4]。術(shù)前氣道管理作為加速康復(fù)外科理念中預(yù)康復(fù)的重要內(nèi)容之一,應(yīng)用于肺部手術(shù)中已取得良好的效果,可減少肺部并發(fā)癥、再入院率和住院費用[5]。本文對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者PPCs的術(shù)前危險因素、風(fēng)險評估及術(shù)前氣道優(yōu)化策略進行綜述,旨在為臨床護理康復(fù)工作提供參考。

1 CPB心臟手術(shù)患者PPCs的早期識別

1.1 高危因素

1.1.1不可控危險因素 ①高齡:相關(guān)研究[6, 7]報道,年齡>60歲為PPCs的獨立危險因素。Ailawadi等[8]發(fā)現(xiàn)年齡>65歲的心臟手術(shù)患者,發(fā)生術(shù)后肺炎的風(fēng)險增加1.4倍。Kilic等[9]報道年齡>70歲的患者,PPCs的風(fēng)險增加3.5倍。②心臟手術(shù)史:與初次接受心臟手術(shù)患者相比,二次心臟手術(shù)患者術(shù)后PPCs的風(fēng)險增加,可能與其體質(zhì)更差、手術(shù)操作更復(fù)雜有關(guān)[7, 10]。③手術(shù)類型:與擇期手術(shù)相比,接受急診心臟手術(shù)的患者PPCs的發(fā)生率更高[11]。另外,Stanford A型主動脈夾層手術(shù)、左心室輔助裝置置入和心臟移植術(shù)PPCs發(fā)生率較其他類型手術(shù)更高[8, 12]。

1.1.2可控風(fēng)險因素 ①吸煙:吸煙是外科手術(shù)患者發(fā)生PPCs的危險因素,而接受心血管手術(shù)的患者發(fā)生PPCs的概率更高[13],與術(shù)前戒煙一周以上相比,當(dāng)前吸煙的心臟手術(shù)患者PPCs的發(fā)生率顯著增加[14];②體重指數(shù)(BMI):據(jù)報道BMI≥24 kg/m2或者體重不足者,PPCs風(fēng)險可能都會增高[7];③合并癥:研究[6～9, 11, 15]報道術(shù)前貧血、術(shù)前合并肺動脈高壓、COPD、糖尿病、心房顫動、慢性腎病、充血性心力衰竭、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征可能與體外循環(huán)心臟手術(shù)PPCs的發(fā)生有關(guān);④心功能:研究[7, 8, 10]顯示射血分數(shù)降低(EF值<35%)、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級IV級是心臟手術(shù)PPCs的危險因素;⑤體外循環(huán)時間:CPB時間已被廣泛報道與PPCs發(fā)生有關(guān),Kilic等[9]研究報道CPB時間>100 min,術(shù)后肺炎發(fā)生增加1.7倍,也有研究[6, 15]報道CPB時間>120 min是心臟手術(shù)發(fā)生PPCs的獨立危險因素。

1.2 風(fēng)險評估工具由于影響體外循環(huán)心臟手術(shù)發(fā)生PPCs的因素較多,因此臨床學(xué)者建立了一些預(yù)測模型對心臟手術(shù)發(fā)生PPCs風(fēng)險進行預(yù)測,幫助個體化風(fēng)險評估和臨床決策。Kilic等[9]基于單中心數(shù)據(jù)開發(fā)出一種預(yù)測心臟手術(shù)術(shù)后肺炎的模型,篩選出6個獨立風(fēng)險因素,術(shù)后肺炎預(yù)測率隨著風(fēng)險評分的增加呈指數(shù)增長,從 1.2%(評分=0分)到59%(評分=33分),但是此評分有一半條目需要術(shù)中獲取,無法滿足術(shù)前完成對患者的風(fēng)險評估。Strobel等[11]進行的一項多中心大樣本的觀察性研究,開發(fā)出一種冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后肺炎的術(shù)前預(yù)測模型,確定了17個術(shù)前因素包括人口統(tǒng)計學(xué)、實驗室值、合并癥、心肺功能以及手術(shù)狀態(tài)等5個方面內(nèi)容。Wang等[6]在中國進行的一個單中心研究,確定了術(shù)后肺炎的13個獨立預(yù)測因素和生成了一個總分為32分的風(fēng)險評分表,評分<11分為低風(fēng)險,11～15分為中風(fēng)險,≥16分為高風(fēng)險。隨后,Wang等[10]在中國進行了一項多中心研究,收集了術(shù)前或術(shù)中相關(guān)變量,構(gòu)建了基于10個獨立危險因素的完整列線圖模型和基于8個危險因素的術(shù)前列線圖模型,并確定了四個風(fēng)險區(qū)間,此術(shù)前列線圖模型有助于在患者入院時就能完成風(fēng)險評估及預(yù)防決策。ARISCAT風(fēng)險指數(shù)[16]是一個基于多中心大樣本研究得出的針對PPCs的預(yù)測工具,它是7個獨立危險因素的加權(quán)指數(shù),通過評分分為低危(0～25分)、中危(26～44分)和高危(45～123分)。此工具的優(yōu)點是能在術(shù)前床旁采用容易獲得的臨床信息進行簡單手工計算,但因為大部分CPB心臟手術(shù)的開胸術(shù)式和手術(shù)時長,絕大多數(shù)患者屬于高風(fēng)險級別,故此評估工具對CPB心臟手術(shù)患者并無區(qū)分度,近年來國內(nèi)外開發(fā)很多心臟手術(shù)PPCs的預(yù)測模型,其中術(shù)后肺炎的預(yù)測模型較多,但由于全球?qū)PCs定義尚未統(tǒng)一,限制了PPCs預(yù)測模型的開發(fā),今后應(yīng)多開展前瞻性、多中心、大樣本的研究,制定出針對心臟手術(shù)PPCs的評估工具。

體外循環(huán)心臟手術(shù)患者發(fā)生PPCs嚴重影響患者預(yù)后,因此在進行術(shù)前氣道管理時,應(yīng)對引起PPCs的不可控風(fēng)險因素盡早識別,對可控風(fēng)險因素提前采取應(yīng)對措施、進行氣道優(yōu)化。

2 CPB心臟手術(shù)患者術(shù)前氣道優(yōu)化策略

2.1 術(shù)前戒煙吸煙會導(dǎo)致支氣管分泌物增多,呼吸道纖毛活動能力減弱,繼而影響術(shù)后肺通氣和換氣功能,也可能會增加氣道病原體定植的風(fēng)險,進而導(dǎo)致術(shù)后肺炎的發(fā)生[7, 10]。一項Meta分析結(jié)果顯示[14],與既往吸煙者相比,當(dāng)前吸煙者的心臟手術(shù)患者PPCs的發(fā)生率顯著增加。心臟手術(shù)ERAS指南[17]建議術(shù)前應(yīng)使用有效的篩查工具詢問患者的吸煙史,并應(yīng)鼓勵患者術(shù)前至少戒煙4周。國外擇期手術(shù)病人可在家中接受基層醫(yī)院的戒煙指導(dǎo),行為支持聯(lián)合藥物治療進行戒煙,但由于國內(nèi)基層醫(yī)院發(fā)展不足,很難實現(xiàn)基于家庭或社區(qū)醫(yī)院的戒煙指導(dǎo)。目前尚無證據(jù)表明短期戒煙有害,故建議所有擬行擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者,不管手術(shù)的預(yù)期日期如何,都應(yīng)盡快戒煙。同時未來還可以探索醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的戒煙治療模式。

2.2 術(shù)前口腔護理體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后都會行機械通氣,人工氣道的存在為口咽部定植菌進入下呼吸道提供了機會,術(shù)前有效的口腔護理措施可能會降低口咽部的細菌負荷量,降低PPCs的發(fā)生率。臨床上被證明有效的術(shù)前口腔護理方法包括刷牙、使用抗菌漱口水或者兩者聯(lián)合。刷牙是最簡單也是最易被患者接受的口腔護理措施。Akutsu等[18]在術(shù)前1周對擬行胸部手術(shù)的患者進行每天刷牙5次(起床后、三餐后、睡前)的口腔清潔方案,結(jié)果顯示通過多次刷牙的口腔護理干預(yù)可以有效清除口咽部病原體,改善口腔衛(wèi)生,降低術(shù)后肺炎的發(fā)生。除刷牙外,使用抗菌漱口水也是常用的口腔護理措施。一項Meta分析[19]證實心臟手術(shù)術(shù)前使用氯已定含漱劑(從術(shù)前2～3日開始使用0.12%～0.2%濃度、一次15 ml含漱30秒、一日2次)能減少術(shù)后肺炎的發(fā)生,其對革蘭氏陽性菌尤其顯著,且相關(guān)研究均未報告術(shù)前使用氯己定含漱劑的不良反應(yīng)。Pedersen等[20]的系統(tǒng)評價研究了術(shù)前口腔衛(wèi)生對術(shù)后呼吸道感染發(fā)生率的影響,發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的口腔護理措施包括醫(yī)務(wù)人員進行的術(shù)前口腔健康指導(dǎo)、潔牙師治療,以及指導(dǎo)患者用牙刷或牙線清潔牙齒和舌苔等方法可減少術(shù)后下呼吸道感染。術(shù)前進行口腔清潔指導(dǎo)和使用抗菌漱口水幾乎無任何不良事件發(fā)生,且相對簡單患者易掌握,可操作性強,干預(yù)成本低,即使短時間的干預(yù)對降低PPCs也有效果。因此,建議體外循環(huán)心臟手術(shù)患者在入院起就開始進行包括刷牙和使用抗菌漱口水的口腔護理措施。

2.3 術(shù)前物理治療

2.3.1術(shù)前呼吸訓(xùn)練 術(shù)前有效的呼吸訓(xùn)練可以增加呼吸肌力,提高術(shù)前呼吸功能儲備,從而減少PPCs。多項Meta分析[21,22]發(fā)現(xiàn)對擬行CPB心臟手術(shù)患者進行術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練(Inspiratory muscle training,IMT),不僅能夠改善患者吸氣肌肌力和肺功能情況,還能降低患者PPCs的發(fā)生率和住院時間。Karanfil等[22]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)前至少2周,5～7天/周的IMT可以降低肺炎和肺不張的風(fēng)險,而Chen等[23]發(fā)現(xiàn)為期5天的強化IMT也能改善預(yù)后,且相比恒定阻力的IMT,漸進式的訓(xùn)練模式在降低PPCs的發(fā)生中更加有效。Kendall等[21]發(fā)現(xiàn)有效的吸氣肌訓(xùn)練時長為每天至少15 min,而物理治療師認為IMT應(yīng)采用以訓(xùn)練組數(shù)(3組/天,10次/組)為主的訓(xùn)練方案以達到增加吸氣肌力量的目的[24]。綜上,目前以吸氣肌為主的呼吸訓(xùn)練是減少體外循環(huán)心臟手術(shù)PPCs更有效的措施,國外研究樣本量較小,且各研究的訓(xùn)練時長、頻率各不相同,而國內(nèi)對于IMT在心臟外科的應(yīng)用尚在探索階段,未來可以根據(jù)患者依從性和醫(yī)院實際情況開展更多的研究,探索適合我國國情的IMT方案。

2.3.2術(shù)前有氧運動 有氧運動訓(xùn)練作為肺康復(fù)的核心內(nèi)容,可通過中心機制(心肺)及外周機制(骨骼肌內(nèi)的氧利用)來提高患者心肺適能,從而減少PPCs的發(fā)生。中國臺灣學(xué)者[25]在術(shù)前兩周使用跑步機對擬行心臟手術(shù)的患者進行有氧運動訓(xùn)練,1～2次/周,總次數(shù)≥3次,全程由物理治療師監(jiān)督,結(jié)果顯示術(shù)前運動組在術(shù)后更少使用無創(chuàng)呼吸機。Yau等[26]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示術(shù)前有氧運動訓(xùn)練雖然可能會縮短術(shù)后住院時間,但不能降低心臟手術(shù)PPCs的發(fā)生率。綜上,在術(shù)前階段,單純的有氧運動訓(xùn)練似乎在減少PPCs方面證據(jù)不足,其次目前針對心臟手術(shù)術(shù)前有氧運動訓(xùn)練,大多是低頻率長周期的和需要專業(yè)人員監(jiān)督的,而由于現(xiàn)階段我國醫(yī)療模式、經(jīng)濟等原因,阻礙了心臟外科術(shù)前運動療法的實施。因此,未來需要進行更多的大樣本隨機對照實驗,來豐富術(shù)前有氧運動在降低心臟手術(shù)PPCs方面的證據(jù)。同時,可以探索醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式,將術(shù)前運動干預(yù)時機提前至入院之前。

2.4 術(shù)前營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良可能會引起患者呼吸肌收縮力下降,從而導(dǎo)致肺炎和肺不張的發(fā)生[27],其中術(shù)前低白蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)是PPCs的獨立預(yù)測指標,與心臟手術(shù)體外循環(huán)時間延長、呼吸機使用時間增加有關(guān)[28],故術(shù)前營養(yǎng)支持也是氣道管理中不可或缺的一環(huán)。心臟手術(shù)ERAS指南[29]建議術(shù)前一般營養(yǎng)不良者(若滿足BMI指數(shù)<18.5 kg/m2、近六個月體重下降>10%、近一周進食量減少大于50%、血清白蛋白小于30 g/L其中一項),需進行營養(yǎng)支持,優(yōu)先選擇飲食指導(dǎo)和腸內(nèi)營養(yǎng),必要時給予高蛋白口服營養(yǎng)補充劑5至10天(2～3次/天);嚴重營養(yǎng)不良者,醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)評估手術(shù)利益風(fēng)險,情況允許的條件下建議推遲手術(shù)。國內(nèi)專家共識[30]建議若術(shù)前存在重度營養(yǎng)不良,可于術(shù)前根據(jù)個體化情況(最少提前2～7 d)給予營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)或經(jīng)口營養(yǎng)補充(ONS)。目前就心臟手術(shù)術(shù)前營養(yǎng)支持是否能降低氣道并發(fā)癥的研究較少,搜索到的證據(jù)建議主要源于一些其他部位手術(shù),這些資料提示嚴重營養(yǎng)不良患者或術(shù)前血清白蛋白低于30 g/L,術(shù)前7 d左右給予營養(yǎng)支持治療將有利于術(shù)后早期康復(fù)[31]。因此在今后的臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員有必要針對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者開展相關(guān)營養(yǎng)支持研究,以探討各種營養(yǎng)支持措施對患者發(fā)生PPCs的影響。

2.5 術(shù)前患者教育合理科學(xué)的健康教育能夠調(diào)動患者的主觀能動性,促使患者采納關(guān)于氣道優(yōu)化的行為建議。JBI證據(jù)總結(jié)[32]強調(diào)在術(shù)前應(yīng)教會患者術(shù)后肺擴張的方法,如咳嗽、誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練和自主深呼吸等,因為在患者術(shù)后處于疼痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)中更難強調(diào)這些措施的重要性。Kalogianni等[33]的研究顯示,利用結(jié)構(gòu)化宣教手冊對心臟手術(shù)患者實施以護士為主導(dǎo)的術(shù)前教育,可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,相關(guān)指南[17]建議通過電子健康管理平臺進行健康宣教,以提高患者進行康復(fù)訓(xùn)練的積極性。目前國內(nèi)外對心臟手術(shù)術(shù)前氣道管理的健康宣教,較多關(guān)注呼吸訓(xùn)練,忽略了其他術(shù)前氣道優(yōu)化元素及術(shù)后肺擴張方法的宣教,也鮮少見到如電子健康管理平臺等新興宣教工具在心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用。因此,在今后的臨床工作中,需要進一步完善術(shù)前氣道管理的健康宣教內(nèi)容,同時考慮每個患者的需求和喜好探索可行的個性化的健康宣教形式。

2.6 術(shù)前藥物治療患者術(shù)前合并呼吸道疾病,如COPD是體外循環(huán)心臟手術(shù)PPCs的獨立危險因素,在術(shù)前針對呼吸道疾病進行預(yù)處理,也可能會降低心臟手術(shù)PPCs的發(fā)生率。在胸外科氣道管理指南[4]里建議術(shù)前合并哮喘、氣道高反應(yīng)、COPD的患者,圍手術(shù)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑可以改善患者肺功能和術(shù)后結(jié)局,也提出術(shù)前預(yù)防性使用黏液溶解劑可有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對于呼吸道感染的患者,術(shù)前抗菌藥物僅需用于具有臨床上明顯的下呼吸道感染(咯膿痰或痰液性狀改變)患者。

綜上,PPCs是術(shù)后常見的并發(fā)癥,是導(dǎo)致體外循環(huán)心臟手術(shù)預(yù)后不良的主要原因。臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極做好術(shù)前評估,了解PPCs的危險因素,盡早識別高風(fēng)險的患者。合理采用有針對性的術(shù)前氣道優(yōu)化措施,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。