徐苓傈,李 麗,劉任平,劉 爽△

前列腺癌為全球第二常見(jiàn)腫瘤,它是男性腫瘤死亡的第五大原因,據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年前列腺癌新增病例140萬(wàn)、死亡病例37.5萬(wàn),已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。早期前列腺癌無(wú)特異性病癥,常表現(xiàn)為尿頻、小便障礙、夜尿增加等前列腺增生相似病癥,部分患者確診時(shí)已發(fā)展為無(wú)法治愈的地步,前列腺癌不僅導(dǎo)致患者泌尿和性功能障礙,還會(huì)因男性自尊、長(zhǎng)時(shí)間護(hù)理等導(dǎo)致患者壓抑、不安等心情,嚴(yán)重危害患者身心健康[2]。前列腺癌根治術(shù)為前列腺癌常用治療手段,但由于前列腺解剖結(jié)構(gòu)特殊及手術(shù)損傷,術(shù)后易導(dǎo)致尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥[3]。前列腺癌術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率與患者年齡、術(shù)后并發(fā)癥、施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)類型密切相關(guān),有效護(hù)理能夠減少其發(fā)病率[4]。

1 概述

1.1 陰莖勃起神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)陰莖勃起由感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)共同支配,且這些神經(jīng)間相互聯(lián)系,各自發(fā)揮不同功能,共同調(diào)節(jié)陰莖勃起功能。交感神經(jīng)分別從下腹下神經(jīng)、椎旁交感神經(jīng)鏈于盆神經(jīng)叢交匯,延伸至陰部,副交感神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)盆神經(jīng)節(jié)后與盆神經(jīng)叢突觸形成聯(lián)系,其節(jié)后玻璃纖維與交感神經(jīng)節(jié)后玻璃纖維組成陰莖海綿體神經(jīng),陰莖海綿體神經(jīng)沿直腸壁至前列腺包膜后外側(cè),于海綿體處和前列腺尖部尿道相連,再向下穿過(guò)尿道海綿體肌,行至尿道兩側(cè),穿過(guò)尿生殖膈[5,6]。此外,陰部神經(jīng)末梢分支即陰部背神經(jīng)的部分纖維可進(jìn)入海綿體,通過(guò)調(diào)節(jié)勃起血流動(dòng)力學(xué)支配陰莖體神經(jīng)[7]。

1.2 前列腺癌術(shù)后勃起功能障礙流行病學(xué)勃起功能障礙為前列腺癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為26%～100%[8],變化范圍較大。一項(xiàng)研究分析98例前列腺癌患者術(shù)后從功能狀態(tài),結(jié)果發(fā)現(xiàn)63例患者術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙,發(fā)生率高達(dá)64.29%[9]。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),210例前列腺癌患者中113例術(shù)后睡眠功能障礙,其中高齡老年組發(fā)病率為79.17%[10]。據(jù)研究,機(jī)器人輔助根治性前列腺摘除術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率為6%～46%,恥骨后根治性前列腺摘除術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率為14%～82%,腹腔鏡根治性前列腺摘除術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率33.3%～81%[11],可見(jiàn)勃起功能障礙在前列腺癌術(shù)后發(fā)生率極高。

2 前列腺癌術(shù)后勃起功能障礙相關(guān)因素

2.1 海綿體神經(jīng)損傷前列腺癌術(shù)后主要包括開(kāi)放性、機(jī)器人輔助及腹腔鏡手術(shù),含筋膜內(nèi)、筋膜間、筋膜外3種手術(shù)路徑,無(wú)論哪種手術(shù)方式和手術(shù)路徑,即便未對(duì)海綿體神經(jīng)造成直接損傷,易會(huì)導(dǎo)致術(shù)后勃起功能障礙,經(jīng)筋膜內(nèi)路徑術(shù)后勃起功能恢復(fù)優(yōu)于經(jīng)筋膜間,但其手術(shù)陽(yáng)性切緣率較高[12,13]。此前已有研究證明,前列腺癌患者行機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后,海綿體神經(jīng)保留越多,術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率越低,預(yù)后較好[14]。Villegas等[15]構(gòu)建雄性Sprague-Dawley大鼠開(kāi)腹手術(shù)模型,手術(shù)中避免直接損傷海綿體神經(jīng),結(jié)果顯示,手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致全身釋放的細(xì)胞因子/趨化因子引發(fā)手術(shù)創(chuàng)傷部位遠(yuǎn)端組織的病理性炎癥反應(yīng),間接導(dǎo)致海綿體神經(jīng)損傷,進(jìn)而導(dǎo)致大鼠模型術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙。海綿體神經(jīng)損傷可引起神經(jīng)源性勃起功能障礙,隨著海綿體神經(jīng)損傷時(shí)間加長(zhǎng),可導(dǎo)致海綿體纖維化,海綿體靜脈閉塞功能障礙,進(jìn)一步影響陰莖勃起功能,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生,抑制陰莖纖維化,能夠改善陰莖勃起[16,17]。Park等[18]構(gòu)建大鼠海綿體神經(jīng)損傷模型,并術(shù)后每日注射10.0 mg/kg LIMK2抑制劑,連續(xù)注射30 d后,采用動(dòng)態(tài)輸注海綿體測(cè)量法(DIC)評(píng)估勃起功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性抑制LIMK2可通過(guò)使LIMK2/Cofilin通路正?；瘉?lái)減輕海綿體纖維化,從而改善術(shù)后勃起功能障礙。農(nóng)謙等[19]研究發(fā)現(xiàn),前列腺腹側(cè)筋膜"堤壩樣"保留法與經(jīng)典保留性神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)能夠提高前列腺癌根治術(shù)后患者勃起功能恢復(fù)率。白冰等[20]探究?jī)煞N不同路徑下前列腺癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后控尿和勃起的影響,結(jié)果顯示,經(jīng)膀胱路徑下前列腺癌根治術(shù)中對(duì)前列腺纖維囊筋膜的游離能最大限度的保護(hù)前列腺周圍神經(jīng),進(jìn)而改善患者術(shù)后控尿和勃起功能。

2.2 陰莖缺氧陰莖勃起本質(zhì)是一系列的神經(jīng)血管運(yùn)動(dòng),其勃起程度與動(dòng)脈進(jìn)入和靜脈流出血量平衡有關(guān),神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至海綿體時(shí),海綿體充血脹大,動(dòng)脈血流入量增加,靜脈血流出減少,陰莖勃起,此時(shí)海綿體氧分壓較高;相反動(dòng)脈血流入減少靜脈血流出增加,引發(fā)陰莖疲軟,長(zhǎng)期疲軟可導(dǎo)致陰莖處于缺氧狀態(tài),進(jìn)而引起勃起功能障礙[21]。既往研究發(fā)現(xiàn),色情電影等刺激可增加男性生殖器(陰莖)皮下血流量,進(jìn)而增加氧含量,引起陰莖勃起[22]。間隙連接與海綿體平滑肌細(xì)胞同步收縮在維持陰莖勃起中起重要作用,目前,缺氧已被認(rèn)為是薄其功能障礙的病理機(jī)制,缺氧狀態(tài)下,海綿體平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)表達(dá)升高,同時(shí)通過(guò)PI3K/AKT/β-catenin信號(hào)通路促進(jìn)主要間隙連接成分連接蛋白43(Cx43)表達(dá),最終影響陰莖勃起功能[23]。此外,亦有研究報(bào)道,陰莖缺血后海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器數(shù)量下降,肌絲也下降,同時(shí)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1增多,引發(fā)膠原堆積,控制平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng),促使平滑肌細(xì)胞纖維化和凋亡,從而控制前列腺素E1分泌,長(zhǎng)期缺氧可導(dǎo)致海綿體靜脈阻塞發(fā)生永久性勃起功能障礙[24]。前列腺癌術(shù)后海綿體神經(jīng)血管束損傷可導(dǎo)致會(huì)引起陰莖缺血,并損害陰莖海綿體平滑肌組織與功用,充分供氧能夠維持海綿體平滑肌結(jié)構(gòu)和功能,有利于生理勃起[25]。Yang等[26]發(fā)現(xiàn),改善陰莖缺氧狀態(tài)可促進(jìn)海綿體神經(jīng)修復(fù),抑制陰莖海綿體纖維化,改善血管內(nèi)皮功能,進(jìn)而改善大鼠勃起功能狀態(tài)。

2.3 陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞凋亡陰莖海綿體由陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞(CCSMCs)、神經(jīng)、細(xì)胞間質(zhì)、血管等構(gòu)成,其中CCSMCs為勃起組織的主要成分,約占健康人海綿體的45%,氧化應(yīng)激損傷、血糖血脂異常、激素水平降低等可通過(guò)ERK1/2信號(hào)通路誘導(dǎo)CCSMCs過(guò)度凋亡,引發(fā)陰莖組織病變,最終導(dǎo)致勃起功能障礙[27]。近年來(lái),醫(yī)學(xué)界越來(lái)越關(guān)注CCSMCs凋亡在術(shù)后勃起功能障礙中的作用。由于海綿體神經(jīng)血管束與前列腺緊密連接,手術(shù)無(wú)法避免對(duì)前列腺周圍海綿體神經(jīng)造成直接或間接損傷,海綿體神經(jīng)損傷可引發(fā)陰莖缺氧、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,進(jìn)而導(dǎo)致海綿體平滑肌、血管內(nèi)皮功能障礙,且陰莖缺氧和神經(jīng)支配損傷促進(jìn)CCSMCs凋亡引發(fā)結(jié)締組織堆積,導(dǎo)致陰莖勃起功能降低,此外,CCSMCs數(shù)量減少,血管舒張功能障礙,致使陰莖血流充盈減少,導(dǎo)致勃起功能障礙[28,29]。User等[30]將實(shí)驗(yàn)大鼠隨機(jī)分為兩組,分別切段單側(cè)、雙側(cè)海綿體神經(jīng),術(shù)后60 d發(fā)現(xiàn)兩組小鼠陰莖濕重均顯著減少,而雙側(cè)海綿體切段組減重更多,同時(shí)DNA含量減少較多,CCSMCs凋亡指數(shù)升高,在第2 d達(dá)到高峰,由此可見(jiàn),海綿體神經(jīng)損傷導(dǎo)致的CCSMCs凋亡也是前列腺癌術(shù)后勃起功能障礙的病理機(jī)制之一。李晶等[31]研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定能夠激活泌尿科手術(shù)患者陰莖小動(dòng)脈及海綿體平滑肌上的α-腎上腺素能受體,進(jìn)而支配平滑肌收縮,使陰莖處于軟縮狀態(tài)。賀臘等[32]比較無(wú)勃起功能障礙行陰莖延長(zhǎng)術(shù)患者及陰莖假體植入術(shù)患者海綿體半胱氨酸/硫化氫(CYS/H2S)通路介導(dǎo)的松弛反應(yīng)及相關(guān)蛋白表達(dá),結(jié)果顯示,勃起功能障礙患者海綿體組織和陰莖動(dòng)脈顯示出受損的CYS/H2S介導(dǎo)的松弛,其可能通過(guò)影響患者正常海綿體松弛及海綿體細(xì)胞凋亡影響患者勃起功能。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前干預(yù)勃起功能障礙是前列腺癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,同時(shí)也是導(dǎo)致患者術(shù)后不良情緒的主要原因,嚴(yán)重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。一項(xiàng)研究顯示,936例前列腺切除術(shù)患者中755例(81%)發(fā)生勃起功能障礙,其心理健康報(bào)告及生活質(zhì)量評(píng)估較差,生活質(zhì)量明顯下降[33]。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)能夠改善患者心理狀態(tài),提高手術(shù)預(yù)后。①健康教育:大多患者對(duì)前列腺癌、手術(shù)、麻醉、勃起功能障礙等缺乏了解或存在錯(cuò)誤認(rèn)知,導(dǎo)致患者治療依從性較差,影響手術(shù)及預(yù)后效果。有研究表明,術(shù)前健康教育能夠促進(jìn)前列腺癌患者積極配合療法,降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[34]。術(shù)前保健培訓(xùn)形式多樣,包含患者及家屬咨詢、健康教育手冊(cè)、主題講座及通過(guò)微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向患者及其家屬推送疾病相關(guān)知識(shí)等。健康教育內(nèi)容包括前列腺癌、根治手術(shù)、勃起功能障礙等相關(guān)知識(shí),同時(shí)包括飲食、用藥指導(dǎo),康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),并向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明注意事項(xiàng)。陳慧婷等[35]研究表明,網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)健康教育可以增強(qiáng)患者治療依從性,提升患者滿意度。②心理護(hù)理:大多患者術(shù)前會(huì)因?qū)膊』蚴中g(shù)未知產(chǎn)生焦慮、緊張、悲觀等負(fù)面情緒,這可能引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),影響手術(shù)順利進(jìn)行,降低手術(shù)預(yù)后效果。術(shù)前健康教育能夠減少患者焦慮等情緒發(fā)生,此外,與患者保持良好溝通必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),或向患者講述成功病例,緩解患者不良情緒。楊沙等[36]認(rèn)為心理護(hù)理能夠減少前列腺根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。③術(shù)前預(yù)康復(fù):戒煙酒、術(shù)前禁食禁水、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估并糾正、腸道準(zhǔn)備等有利于患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2 術(shù)中干預(yù)手術(shù)、麻醉、應(yīng)激反應(yīng)等因素均會(huì)導(dǎo)致前列腺周圍組織、性神經(jīng)或器官損傷,導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的勃起功能障礙,選用合適的手術(shù)方式能夠減少手術(shù)損傷,縮短手術(shù)時(shí)間,有利于術(shù)后恢復(fù),腹腔鏡下根治術(shù)及機(jī)器輔助根治術(shù)由于其外傷小、出血量小、術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì),被應(yīng)用于前列腺癌治療[37]。術(shù)中,臨床上主要通過(guò)保證癌細(xì)胞清除的情況下盡可能保留性神經(jīng)預(yù)防勃起功能障礙[38]。此外,提高施術(shù)者技能,術(shù)中保持手術(shù)室溫度適宜、穩(wěn)定,手術(shù)環(huán)境干凈、衛(wèi)生,減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生;保證麻醉效果,防止麻醉后神經(jīng)損傷等也可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[39]。精囊尖端前列腺、近端血管叢與陰莖供血相關(guān),另外,神經(jīng)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在精囊尖端交織,因此,術(shù)中切除精囊、損傷神經(jīng)血管束或術(shù)后纖維化均能導(dǎo)致勃起功能障礙,因此,在精囊遠(yuǎn)端受腫瘤浸潤(rùn)可能性很小情況下,術(shù)中可保留精囊遠(yuǎn)端[40]。劉艷等[41]研究表明,術(shù)中有效護(hù)理措施能夠加速機(jī)器人協(xié)助下前列腺癌根治性切除術(shù)的患者術(shù)后治愈。

3.3 術(shù)后干預(yù)術(shù)后疼痛也是引起勃起功能障礙的主要因素之一,嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量,因此術(shù)后疼痛護(hù)理在預(yù)防前列腺癌術(shù)后勃起功能障礙中尤為重要[42]。術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行疼痛評(píng)估,通過(guò)音樂(lè)、電視劇、電影、與患者交流等手段轉(zhuǎn)移患者注意力,減輕患者術(shù)后疼痛;疼痛劇烈時(shí)視情況給予藥物鎮(zhèn)痛處理,同時(shí)注意藥物對(duì)腸胃道的影響[43]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)視切口狀況,如有滲血狀況出現(xiàn)及時(shí)更換敷料;定時(shí)監(jiān)視陰莖顏色和供氧情況,出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生處理;術(shù)后給予抗生素等治療,預(yù)防切口感染,每日進(jìn)行2次會(huì)陰部護(hù)理,避免尿液等污染切口,引發(fā)感染[44]。糖尿病也是導(dǎo)致血液功能障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因子,部分2型糖尿病患者伴有勃起功能障礙[45]。因此,針對(duì)合并糖尿病患者,術(shù)后應(yīng)給予飲食指導(dǎo),減少食用糖等導(dǎo)致血糖增加的食品,少食辛辣刺激性食品,定時(shí)定量服用降糖藥物,將血糖控制在正常范圍。術(shù)后縮肛運(yùn)動(dòng)能夠改善前列腺癌術(shù)后尿道閉合功能,還能改善和預(yù)防勃起功能障礙,具體操作為:選擇恰當(dāng)體位,首先放松臀部、腹部等肌肉,隨后進(jìn)行有規(guī)律地收縮盆底肌肉,收縮、放松交替進(jìn)行,各保持10～15 s,連續(xù)30次為一組,至少兩組/天[46]。王李倩等[47]的研究表明,艾灸聯(lián)合提肛肌鍛煉可以減少逼尿肌不平衡前列腺增生患者電切術(shù)后內(nèi)分泌功能障礙發(fā)生率,從而提高了患者性功能和生存能力。黃月娥等[48]研究了針灸結(jié)合盆底肌群康復(fù)訓(xùn)練對(duì)前列腺增生電切患者術(shù)后排便失禁與勃起功能障礙發(fā)生率的影響,研究結(jié)果表明,針灸結(jié)合盆底肌群康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)可以提高患者術(shù)后排尿功能和性功能,從而減少了勃起功能障礙發(fā)生率。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,導(dǎo)致前列腺癌術(shù)后勃起功能障礙的因素很多,但其具體機(jī)制尚未完全明確,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理能夠在一定程度上減少了術(shù)后勃起功能障礙發(fā)病,但其具體的護(hù)理方法并沒(méi)有統(tǒng)一,且缺乏臨床標(biāo)準(zhǔn)化勃起評(píng)估方法,護(hù)理效果難以保證。今后研究可加強(qiáng)前列腺癌圍術(shù)期干預(yù),探索更多可靠的勃起評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),最大程度的增加患者護(hù)理依從度,引導(dǎo)患者家庭參與,為前列腺癌術(shù)后勃起功能障礙預(yù)防提高更多、更可靠的護(hù)理方案。