徐水英 趙麗娜 楊 躍

河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 (鄭州 450003)

宮頸機能不全也稱為宮頸管內(nèi)口關閉不全，是指子宮頸在未發(fā)生宮縮的情況下因解剖或功能缺陷而無法維持妊娠足月的情況，患者表現(xiàn)出妊娠中晚期無宮縮，宮口逐漸開大，羊膜囊膨出甚至破裂，因此宮頸機能不全是導致早產(chǎn)或復發(fā)性晚期流產(chǎn)的主要因素，雖然胎兒無明顯異常，但會給孕婦造成較大的身心創(chuàng)傷[1- 2]。目前臨床中多給予宮頸機能不全孕婦在孕13～16周或以往流產(chǎn)的孕周前行宮頸環(huán)扎法治療，對解剖缺損部位進行修復，通過環(huán)形縫合加固宮頸，促使宮頸口閉合，避免胎膜膨出或破裂，達到保胎的效果，并在產(chǎn)婦鄰近預產(chǎn)期或出現(xiàn)宮縮時拆線，以順利分娩[3- 4]。但隨著宮頸環(huán)扎術在臨床中的推廣和使用，有學者指出[5]，多數(shù)宮頸環(huán)扎術患者存在嚴重的焦慮和抑郁情緒，自我管理行為減少，進而影響手術效果和預后。因此需要給予宮頸環(huán)扎術患者有效的干預措施，以改善療效。主要照顧者作為患者的主要陪伴者，其所提供有效信息支持對于患者的手術療效和康復均有重要作用[6]。視覺傳達理論是在大眾視覺心理的基礎上給予的干預措施，其將某些抽象信息轉(zhuǎn)化為圖片、影片等視覺元素，并通過有序的排列，形成視覺化語言，加深學習者的記憶，提高傳播效果[7- 8]。而思維導圖是一種可有效組織和編排單調(diào)信息的工具，其可將信息具體化為發(fā)散思維模式，提高信息的整體度，幫助理解[9]。本文分析了基于視覺傳達理論的照顧者思維導圖教育的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月在我院順利完成宮頸環(huán)切手術的116例患者及主要照顧者為研究對象，采用簡單隨機法將其分為對照組和觀察組，各58例。對照組患者的年齡23～39歲，平均(34.34±2.32)歲，孕次1～4次，平均(2.56±0.45)次，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，宮頸長度2～3 cm，平均(2.34±0.31)cm。觀察組患者的年齡25～39歲，平均(33.86±2.47)歲，孕次1～4次，平均(2.41±0.34)次，初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，宮頸長度2～3 cm，平均(2.40±0.35)cm。對照組主要照顧者中男16例，女42例，年齡為37～46歲，平均(40.56±4.49)歲，學歷為初中12例，高中18例，中專7例，大專15例，本科5例，研究生1例。觀察組主要照顧者中男18例，女40例，年齡為35～48歲，平均(41.42±4.95)歲，學歷為初中11例，高中17例，中專8例，大專16例，本科4例，研究生2例。2組可行比較，本研究已經(jīng)通過我院倫理委員會批準(倫理批件號：20171202)。

宮頸機能不全的診斷標準：依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(2014年)[10]中相關標準，①≥1次妊娠中期無痛性宮頸擴張致晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)；②晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)前婦科檢查發(fā)現(xiàn)無宮縮性宮頸擴張；③單胎妊娠34周前存在自然早產(chǎn)史，單胎妊娠24周前超聲測量宮頸長度不足2.5 cm；④既往有宮頸環(huán)扎失敗史。

納入標準：①年齡≥18周歲者；②患者及主要照顧者均有正常溝通交流能力者；③患者及主要照顧者均具備初中及以上學歷者；④自愿簽署知情同意書者。

排除標準：①主要照顧者為專業(yè)護理人員者；②既往有宮頸手術史者；③認知功能障礙的患者或主要照顧者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者出院前1天給予患者及其主要照顧者開展宮頸環(huán)扎手術常規(guī)出院宣教，采用面對面宣教的形式，內(nèi)容包括術后康復鍛煉、營養(yǎng)指導、日常生活指導等，并指導患者定期來院復查，出院后第1周、1個月、3個月均由責任護士開展電話隨訪，了解患者的術后情況，針對存在問題給予相關指導。

1.2.2 觀察組 ①成立小組：成員包括1名主任護士(統(tǒng)籌管理)、2名?？谱o士(設計和制作思維導圖)、1名副主任醫(yī)師(顧問)、1名主治醫(yī)師(提供技術支持)、3名主管護師(居家康復護理實施)。由小組成員創(chuàng)建“關愛之家”的微信群，并負責日常維護，在患者入院后第1天給予面對面健康教育時將患者的主要照顧者加入微信群內(nèi)，并在群內(nèi)定期推送健康教育的相關資料。②視覺化思維導圖的設計和制作：通過系統(tǒng)學習和文獻檢索，結合我院實際情況，聽取顧問的意見，搜索關鍵字，形成以“宮頸環(huán)切手術主要照顧者教育”為中心關鍵詞，進一步發(fā)散出術前、手術日、手術后1～3天、飲食指導、出院指導，共5個二級分級，由二級分級再深入發(fā)散至三級、四級分支的思維導圖手繪版，然后由組內(nèi)成員使用XMind 8.0軟件繪制為插入視覺化圖片的思維導圖，經(jīng)過院內(nèi)外專家審核后形成最終版本。思維導圖結構框架見圖1。③思維導圖培訓：由專科護士對3名主管護師進行培訓，并開展模擬演練，針對演練中存在的問題進行點評和標準化。同時患者的主要照顧者應在入院第1天和出院前1天的宣教中增加思維導圖相關知識、使用方法和簡介等宣教。④思維導圖應用：入院后第1天晚6:30～7:30由組內(nèi)成員在微信群內(nèi)推送思維導圖，指導主要照顧者學習各項內(nèi)容，并給予患者相應指導，并在群內(nèi)開展溝通?；颊叱鲈汉蟮?天由組內(nèi)成員開展家庭訪視，與患者獨處，并了解主要照顧者學習思維導圖后對其的知道效果，與主要照顧者溝通來自于患者的反饋和思維導圖使用中存在的問題，向主要照顧者演示如何向患者開展圖文結合宣教，之后確保每月1次開展家庭方式。⑤質(zhì)量控制：在微信群內(nèi)新建“珍愛行動”的群相冊，每周每名主要照顧者均在相冊內(nèi)上傳患者的康復微視頻，組內(nèi)成員對不足之處進行糾正，對規(guī)范的患者配上文字說明推送在群內(nèi)。同時在群內(nèi)新建“共同參與”的群相冊，鼓勵有想法的主要照顧者結合自己的照顧心得繪制思維導圖，并上傳。干預過程中組內(nèi)成員結合反饋問題和主要照顧者的意見，并不斷細化和完善思維導圖分支，并及時共享。

圖1 框架結構

1.3 觀察指標

1.3.1 照顧負擔評分 量表包括個人負擔(44分)和責任負擔(44分)，共2個維度，總分為88分，分數(shù)越高說明照顧負擔越重。

1.3.2 家屬照顧能力測量表(family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI)評分 該量表的信度為0.87，效度為0.93，共5個分量表，共計25個條目，均采用Likert- 3級評分法，分數(shù)越高說明照顧能力越佳。

1.3.2 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評分 量表共包括20個條目，均采用Likert- 4級評分，將總分換算為百分制，分數(shù)越高說明焦慮程度越重。

1.3.3 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評分 量表共包括20個條目，均采用Likert- 4級評分，將總分換算為百分制，分數(shù)越高說明抑郁程度越重。

1.3.4 健康行為評分 使用我院自行編制的宮頸環(huán)扎術患者健康行為調(diào)查問卷開展調(diào)查，共5個維度，分數(shù)越高說明健康行為越佳。

1.3.5 妊娠結局 包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、感染、足月分娩產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料和計數(shù)資料組間比較分別采用t檢驗和卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組主要照顧者的照顧負擔評分比較

干預后較干預前2組主要照顧者的各項照顧負擔評分均降低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組主要照顧者的照顧負擔評分比較 (n=58，分)

2.2 2組主要照顧者的FCTI評分比較

干預后較干預前2組主要照顧者的各項FCTI評分均降低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組主要照顧者的FCTI評分比較 (n=58，分)

2.3 2組患者的焦慮、抑郁水平比較

干預后較干預前2組患者的SAS、SDS評分均降低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的焦慮、抑郁水平比較 (n=58，分)

2.4 2組患者健康行為評分比較

干預后較干預前2組患者的各項健康行為評分均升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者健康行為評分比較 (n=58，分)

2.5 2組患者妊娠結局比較

觀察組患者的流產(chǎn)、感染的發(fā)生率低于對照組，觀察組患者的足月分娩產(chǎn)的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者妊娠結局比較 [n=58，n(%)]

3 討 論

宮頸環(huán)扎術是臨床治療宮頸機能不全的有效手段，但圍術期及術后對患者提供有效的護理干預也是提高手術療效，改善妊娠結局的重要途徑[11]。既往有研究顯示[12]，宮頸環(huán)扎術患者多因存在宮頸機能不全而對反復流產(chǎn)產(chǎn)生恐懼心理，擔心手術效果不佳，因此常存在焦慮和抑郁等負性情緒。同時我國范圍內(nèi)多數(shù)群體對于宮頸機能不全和宮頸環(huán)扎術的相關知識較為匱乏，這在一定程度上也不利于患者的術后管理和遵醫(yī)行為，進而影響臨床療效[13]。而患者在進行宮頸環(huán)扎術后需要長期居家保胎，這對其健康行為和自我管理能力均提供了較高的要求。主要照顧者作為與患者密切接觸的人群，其對于宮頸環(huán)扎術患者而言不僅承擔著調(diào)整心理狀態(tài)的工作，還需要承擔健康教育和護理干預工作，同時也需要在長期干預中幫助患者提升自我管理能力，因此主要照顧者對于宮頸環(huán)扎術患者的臨床療效和妊娠結局有重要影響，提示臨床中應當加強對主要照顧者的宣教，通過提升主要照顧者的管理能力，達到改善宮頸環(huán)扎術患者臨床療效和妊娠結局的效果[14-15]。

視覺傳達理論是將抽象信息轉(zhuǎn)化為圖片等視覺化形象，使信息更加生動直觀，可有效吸引學習者的注意力，提升傳播效果[16]。本文研究結果顯示，干預后較干預前2組主要照顧者的各項照顧負擔評分、FCTI評分均降低，且觀察組較低。本研究中以思維導圖的形式將宮頸環(huán)扎術患者入院后、手術當日、手術后、飲食和出院等各個部分的注意事項疏導并構建為知識架構，通過關鍵詞將知識要點進行歸納和提煉，提升了知識的直觀性，能夠幫助主要照顧者把我照護過程中的重點，并通過二級、三級等分支進行深度解析，同時各個部分的解析中還借助圖片呈現(xiàn)，可以提升主要照顧者的有意義記憶，提升記憶效果[17-18]。其次，本文研究結果顯示干預后較干預前2組患者的SAS、SDS評分均降低，且觀察組較低，干預后較干預前2組患者的各項健康行為評分均升高，且觀察組較高。觀察組的主要照顧者提升了照護能力，緩解了自身的負擔情緒，因此能夠給予宮頸環(huán)扎術患者更多的社會支持，不僅從心理上幫助患者改善情緒，還能夠從健康管理上影響患者的管理行為，主要照顧者通過將疾病將相關知識和健康行為傳遞給患者，對患者開展持續(xù)性干預，能夠激發(fā)患者的積極行為，提升自我管理能力和信心，進而緩解了患者的負性情緒，提高了管理依從性和健康行為[19- 20]。同時本文結果顯示通過對主要照顧者教育效果的提升，改善了患者的健康行為，能夠獲得較佳的妊娠結局。

綜上所述，宮頸環(huán)扎手術患者的主要照顧者采用基于視覺傳達理論的照顧者思維導圖教育能夠有效緩解其照顧負擔，提升照顧能力，進而緩解患者的負性情緒，提高其健康行為，改善妊娠結局。