林少平 王世雄 瞿代虎

廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和(或)咀嚼肌系統(tǒng),以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響以及下頜運動障礙三大癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征，可伴有耳鳴、耳部疼痛、頭頸部疼痛等癥狀[1]。在各個年齡段均可發(fā)病，青壯年更多見，其疼痛為主要就診原因。

體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)最早用于體外碎石，在康復(fù)門診用于各類肌腱病急慢性損傷的治療以及改善股骨頭壞死。體外沖擊波通過產(chǎn)生高能量的波，對人體內(nèi)部組織、細(xì)胞產(chǎn)生一系列的生物學(xué)作用，達(dá)到促進(jìn)局部微循環(huán)，松解深部組織，提高痛閾，加快機(jī)體修復(fù)的治療作用[2]。

本體感覺訓(xùn)練主要采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)[3]，通過閉鏈運動增強(qiáng)本體感覺刺激，加上一系列調(diào)動主動肌與拮抗肌協(xié)調(diào)運動的特殊技術(shù)，用于提高肌肉收縮性能，增加主、被動關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)靶肌的肌力，提高神經(jīng)肌肉控制效率，成熟運用于各種神經(jīng)和肌肉骨骼的疾病[4- 5]。

目前TMD的治療包括病因治療和對癥治療兩大類。主要臨床治療方法包括：咬合治療、藥物治療、物理因子治療、手法治療和手術(shù)治療[6]。普遍被臨床醫(yī)生推薦和患者接受的是以超聲波、超短波、熱療和離子導(dǎo)入為主的物理因子治療，中醫(yī)針灸治療以及以松弛肌肉、加強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制協(xié)調(diào)為主的手法治療。單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂發(fā)病較為常見，雙側(cè)病情往往較反復(fù)且遷延。目前體外沖擊波和本體感覺訓(xùn)練用于該病的治療研究較少，該個案通過常規(guī)保守治療無效后采用低強(qiáng)度體外沖擊波和本體感覺訓(xùn)練得到明顯改善。

1 資料與方法

1.1 患者基本信息

何某，女，47歲，主訴：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)開口時疼痛伴彈響半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前于口腔科行正畸矯正術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)開口時疼痛，后到外院行中醫(yī)針灸治療，情況好轉(zhuǎn)后自停治療，但偶有反復(fù)。1月前出現(xiàn)疼痛加重，并有右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)開口彈響，行包括超短波、超聲波、中頻電療以及針灸在內(nèi)多種保守聯(lián)合治療均不見效果，遂入我院門診就診。

1.2 評估與檢查

1.2.1 體查：雙側(cè)咬肌、右側(cè)翼外肌(上頭)體表區(qū)壓痛，頜內(nèi)翼外肌(下頭)觸診明顯疼痛，右側(cè)為甚。上下切牙基本對齊，開口時下頜向右側(cè)傾斜，閉口時右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)盤彈響。

1.2.2 最大張口度(maximal interincisal opening，MIO)[7]：采用塑料直尺測量患者最大主動張口時上下切牙之間的距離，單位為mm。

1.2.3 疼痛壓力閾值(pain pressure thresholds，PPT)[8]：采用機(jī)械壓力彈簧測力器型號為韋度NK- 50，取雙側(cè)咬肌肌腹和翼外肌體表重疊放射區(qū)，位于顴弓下，將壓力測痛儀的觸頭垂直施加壓力于測痛點，當(dāng)“壓力”感覺變?yōu)椤疤弁础睍r停止并記錄數(shù)值。每個部位測量3次，中間間隔1分鐘，并計算平均值。

1.2.4 Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)量表 (craniomandibular index，CMI)[9]：包含顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù) (dysfunction index，DI) 和肌肉壓痛指數(shù)(palpation index，PI),DI和PI的平均為Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(見表1)。各分項分?jǐn)?shù)、指數(shù)得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

表1 Fricton’s CMI

1.2.5 X線檢查：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)欠對稱，下頜骨髁突及顳骨下頜關(guān)節(jié)凹密度增高，關(guān)節(jié)面欠光滑，關(guān)節(jié)間隙變窄，開閉口顯示右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動度受限。擬雙側(cè)側(cè)顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂(見圖1)。

圖1 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)X線片

1.3 治療方法

1.3.1 沖擊波治療：患者側(cè)臥位或坐位，在患者雙側(cè)的咬肌和翼外肌體表區(qū)域涂耦合劑，采用瑞士EMS Swiss Clast體外沖擊波疼痛治療系統(tǒng)，選用治療小探頭直徑10 mm，沖擊壓力強(qiáng)度1.0～1.5 bar，沖擊的頻率6～8 Hz，沖擊的次數(shù)1 000次，每周2次，連續(xù)2周。

1.3.2 PNF技術(shù)操作：給予患者下頜前伸的收縮—保持、收縮—放松技術(shù)，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前伸—后縮，雙側(cè)側(cè)移和張口—閉口的動態(tài)反轉(zhuǎn)技術(shù)，各3組，每組10次，組間休息30 s。引導(dǎo)患者完成下頜骨前伸—開口—左側(cè)移，前伸—開口—右側(cè)移的交叉動作，各3組，每組10次，組間休息30 s。

1.3.3 健康宣教：禁食堅硬食物，減少偏側(cè)咀嚼，避免長時間頭前傾的不良姿勢，日常保持顳下頜關(guān)節(jié)處于休息位，避免頭面部著涼和張口過大。

2 結(jié) 果

經(jīng)過2周的治療(見圖2)，MIO從開始的26 mm增加到45 mm，2個月后隨訪效果持續(xù)，達(dá)到48 mm；雙側(cè)PPT均表現(xiàn)出顯著改善，左側(cè)從16.6 N/cm2增加到24.1 N/cm2，右側(cè)從13.8 N/cm2增加到23.6 N/cm2，2個月后隨訪左右側(cè)分別增加到25.6 N/cm2和26.4 N/cm2；CMI從之前的0.615下降到0.165，2個月后隨訪下降到0.099，各分項分值均出現(xiàn)改善，其中關(guān)節(jié)活動和口腔頜外肌肉觸診顯著改善(見圖3)。

圖3 Fricton’s CMI治療前后變化

3 討 論

TMD是口腔科和康復(fù)科門診的常見病，咬合、咀嚼肌群和顳下頜關(guān)節(jié)三者是一個功能單位，咬合異常通過牙周膜的感受器傳入神經(jīng)，引起頭面部肌肉筋膜的張力改變，這種張力的變化可以引起肌群的肌肉不協(xié)調(diào)，甚至痙攣，導(dǎo)致下頜位置的輕微變化，從而發(fā)生TMD[10]。大量研究指出神經(jīng)肌肉功能失調(diào)是誘發(fā)TMD的主要因素[11-12]。

本病例患者雙側(cè)咬肌和側(cè)翼外肌壓痛明顯，并有右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)閉口時出現(xiàn)彈響，考慮為翼外肌痙攣導(dǎo)致右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)盤前可復(fù)性移位，并出現(xiàn)痙攣性疼痛。翼外肌有上、下兩頭，上頭起于蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴，下頭起于翼外板外側(cè)，止于髁突頸部前內(nèi)側(cè)的翼肌凹、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤，是髁狀突運動的唯一肌肉，兩側(cè)翼外肌同時收縮，使下頜骨向前，并參與張口；一側(cè)翼外肌收縮，則使下頜骨轉(zhuǎn)向?qū)?cè)[13]。翼外肌與髁突、關(guān)節(jié)盤存在特殊的解剖學(xué)關(guān)系，因此解決翼外肌的異常是治療的關(guān)鍵之一。陳志曄[14]在對TMD患者進(jìn)行MRI評估時發(fā)現(xiàn)，TMD患者的翼外肌普遍出現(xiàn)萎縮、脂肪浸潤、假性肥大，甚至纖維化。

PNF技術(shù)通過閉鏈練習(xí)加強(qiáng)本體感覺輸入，強(qiáng)化神經(jīng)肌肉控制。運用在本病例中的下頜前伸的收縮—保持、收縮—放松技術(shù)，通過利用人體肌肉的反牽張反射現(xiàn)象[3]，即當(dāng)肌肉的收縮達(dá)到一定強(qiáng)度時，張力會傳到腱器官使之興奮，興奮信號通過Ib類傳入神經(jīng)纖維反射性抑制同一肌肉，抑制肌肉收縮，使翼外肌放松。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的動態(tài)反轉(zhuǎn)技術(shù)引導(dǎo)患者完成正確的下頜前伸—后縮，雙側(cè)側(cè)移和張口—閉口動作。個案通過2周的本體感覺訓(xùn)練，有效降低翼外肌的張力，并增強(qiáng)翼外肌的張口控制能力，MIO從開始的26 mm進(jìn)步到45 mm，CMI的關(guān)節(jié)活動陽性項目數(shù)從12分降到4分。加上引導(dǎo)患者日常完成下頜骨前伸—開口—左側(cè)移，前伸—開口—右側(cè)移的交叉動作，可以有效協(xié)調(diào)張口—閉口、下頜前伸—后縮以及雙頜骨左右側(cè)移運動，加快正常閉口功能恢復(fù)，使顳下頜關(guān)節(jié)活動正?；?個月后隨訪MIO維持在48 mm，CMI的關(guān)節(jié)活動陽性項目數(shù)降到3分。

體外沖擊波治療在各類肌腱病、骨關(guān)節(jié)疾病上的臨床療效都得到了很好的佐證[15]。本研究使用瑞士EMS Swiss DolorClast體外沖擊波治療雙側(cè)TMD，有效促進(jìn)該部肌肉的修復(fù)，降低張力和提高痛閾。個案通過2周4次的體外沖擊波治療，咬肌和翼外肌體表重疊位置的PPT從治療前的16.6 N/cm2和13.8 N/cm2，分別提高到24.1 N/cm2和23.6 N/cm2。2個月后隨訪PPT提高到25.6 N/cm2和26.4 N/cm2，效果改善明顯且持續(xù)。CMI的口腔頜外肌肉觸診(EM)分?jǐn)?shù)從治療前的12分，2周后降到2分。體外沖擊波短促的深沉沖擊作用，可以讓沖擊部位瞬時達(dá)到空化，加速毛細(xì)血管破裂與再生，刺激沖擊部位的微循環(huán)，從而達(dá)到促進(jìn)軟組織修復(fù)的目的[16]。研究表明[17-18]，采用體外沖擊波治療肌肉痙攣，張力明顯下降，疼痛減輕，并有效改善肌肉的營養(yǎng)情況。此外，TMD的發(fā)生和發(fā)展過程中，細(xì)胞因子如IL-1，IL- 6，TNF-α 也參與了滑膜的炎癥反應(yīng)引起關(guān)節(jié)軟骨破壞，導(dǎo)致疼痛加劇[19]。體外沖擊波能降低關(guān)節(jié)液NO的水平，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的增殖，加快軟骨缺損修復(fù)，抑制炎性物質(zhì)的分泌[20- 21]，減少炎性疼痛。因此相比其他保守理療治療，體外沖擊波的鎮(zhèn)痛效果更加明顯。

常規(guī)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療方法包括超短波、超聲波、熱療、關(guān)節(jié)松動術(shù)和筋膜松解手法，聯(lián)合2～3種方法治療往往可以取得效果，療程依病情而異。宣教的內(nèi)容包括減少偏側(cè)咀嚼，適當(dāng)?shù)倪\動療法。雙側(cè)發(fā)病患者往往由單側(cè)發(fā)病開始，發(fā)展為雙側(cè)，關(guān)節(jié)很難保證得到較好的休息，因此病情往往遷延反復(fù)。本個案結(jié)果顯示，經(jīng)過2周的低強(qiáng)度體外沖擊波聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練，MIO、PPT和CMI均表現(xiàn)出顯著改善。一方面通過體外沖擊波改善翼外肌的痙攣，促進(jìn)關(guān)節(jié)、肌肉局部炎癥的消散和痛閾值提高；另一方面通過本體感覺訓(xùn)練拮抗翼外肌的痙攣，增強(qiáng)本體感覺刺激，強(qiáng)化下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉的神經(jīng)控制，改善張口閉口協(xié)調(diào)動作，使關(guān)節(jié)活動趨向正?；?。2個月后隨訪結(jié)果表明疼痛已經(jīng)基本消失，各項指標(biāo)均持續(xù)改善，且沒有出現(xiàn)反彈，生活已經(jīng)回歸正常。

本研究采用的Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)量表被證實具有良好的信度及效度[22]，是方便且有效的客觀定量指標(biāo)。因此，低強(qiáng)度體外沖擊波聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病值得借鑒。