韋 娜，趙德安，王凌超，王一茜

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南 衛(wèi)輝 453100)

無(wú)癥狀性血尿在兒童泌尿系疾病中并不少見(jiàn)，是指除血尿外，可伴有微量蛋白尿，但不伴水腫、高血壓、腎功能損害等癥狀。無(wú)癥狀性血尿起病隱匿，多在感冒后、體檢或肉眼可見(jiàn)血尿時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒起病時(shí)間不明，病程難以確定且預(yù)后不一；部分患兒可出現(xiàn)高血壓和腎功能減退，并可呈惡性進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭[1]。無(wú)癥狀性血尿病因復(fù)雜，患兒腎臟病理類型與臨床表現(xiàn)可能不一致。本研究回顧性分析402例無(wú)癥狀性血尿患兒的病因及臨床、病理特征，以期為兒童無(wú)癥狀性血尿臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2019年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的無(wú)癥狀性血尿患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)尿常規(guī)示紅細(xì)胞>3 HP-1或紅細(xì)胞>9 μL-1；(3)無(wú)水腫、高血壓、腎功能損害癥狀；(4)無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腹痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有紫癜、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史；(2)伴自身免疫性疾病。本研究共納入無(wú)癥狀血尿患兒402例，其中男278例，女124例；年齡2 d～17歲[(7.4±4.4)歲]，0～3歲85例(21.14%)，>3～7歲111例(27.61%)，>7～14歲178例(44.28%)，>14歲28例(6.97%)。臨床表現(xiàn)：鏡下血尿146例(36.32%)，肉眼血尿256例(63.68%)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料收集通過(guò)查閱病歷資料收集患兒的一般臨床資料(性別、年齡、血壓、臨床表現(xiàn)、家族史)、臨床相關(guān)檢驗(yàn)資料[尿紅細(xì)胞畸形率、24 h尿蛋白定量、血尿酸、血尿素、血清免疫球蛋白A(immunoglobulin，IgA)、血清補(bǔ)體C3、胱抑素C(cystatin C，Cys C)水平]。

1.3 腎臟病理檢查115例患兒在超聲引導(dǎo)下行腎穿刺活檢術(shù)，其中97例患兒腎組織標(biāo)本經(jīng)免疫組織化學(xué)法處理后進(jìn)行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光、電子顯微鏡檢查，18例患兒腎組織標(biāo)本經(jīng)免疫組織化學(xué)法處理后進(jìn)行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光檢查(未做電子顯微鏡檢查)。由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院完成光顯微鏡、免疫熒光檢查，由北京大學(xué)第一醫(yī)院完成電子顯微鏡檢查。腎臟組織病理診斷依據(jù)腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)[2]。

1.4 病例分組402例無(wú)癥狀性血尿患兒中，尿紅細(xì)胞畸形率>70%為腎小球源性組(n=230)，尿紅細(xì)胞畸形率≤70%為非腎小球源性組(n=172)。97例行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光、電子顯微鏡檢查的無(wú)癥狀血尿患兒中，24 h尿蛋白定量≤150 mg為單純血尿組(n=51)，24 h尿蛋白定量>150 mg為血尿+蛋白尿組(n=46)；經(jīng)腎組織免疫熒光檢查有IgA在腎小球系膜區(qū)沉積者為 IgA腎病(immunoglobulin A nephropathy，IgAN)組(n=42)，無(wú)IgA在腎小球系膜區(qū)沉積者為非IgAN組(n=55)。

2 結(jié)果

2.1 腎小球源性組和非腎小球源性組患兒病因分析腎小球源性組230例，男153例，女77例；發(fā)病年齡7個(gè)月～17歲[(8.4±3.8)歲]；鏡下血尿83例，肉眼血尿147例；病因：孤立性血尿77例(33.5%)，IgAN 47例(20.4%)，輕微病變33例(14.3%)，急性腎小球腎炎31例(13.5%，25例為鏈球菌感染，6例為病毒性腎炎)，基底膜病變16例(7.0%)，系膜增生性腎小球腎炎14例(6.1%)，急性腎炎綜合征3例(1.3%)，隱匿性腎炎3例(1.3%)，毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎3例(1.3%)，微小病變2例(0.9%)，不排除遺傳性腎病1例(0.4%)。非腎小球源性組172例，男125例，女47例；發(fā)病年齡2 d～17歲[(6.4±4.7)歲]；鏡下血尿63例，肉眼血尿109例；病因：感染伴一過(guò)性血尿49例(28.5%),泌尿道感染47例(27.3%)，胡桃?jiàn)A綜合征30例(17.4%)，藥物性血尿22例(12.8%)，泌尿系結(jié)石16例(9.3%)，特發(fā)性高鈣尿癥3例(1.7%)，腎積水2例(1.2%)，泌尿系畸形2例(1.2%)，梗阻性腎病1例(0.6%)。

2.2 單純血尿組和血尿+蛋白尿組患兒病因分析結(jié)果見(jiàn)表1和表2。單純血尿組51例，男32例，女19例；年齡1～16(8.3±2.9)歲。血尿+蛋白尿組46例，男35例，女11例；年齡1～17(10.3±4.1)歲。血尿+蛋白尿組患兒的血清IgA、Cys C水平顯著高于單純血尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單純血尿組與血尿+蛋白尿組患兒的血尿素、血尿酸及補(bǔ)體C3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 單純血尿組和血尿+蛋白尿組患兒病理類型分布

表2 單純血尿組與血尿+蛋白尿組患兒的生化指標(biāo)比較

2.3 IgAN組和非IgA組患兒病因分析結(jié)果見(jiàn)表3。IgAN組42例，男32例，女10例；年齡3～17(10.5±4.0)歲。非IgAN組55例，男35例，女20例；年齡1～14(8.3±3.1)歲。IgAN組患兒的血清Cys C、IgA水平顯著高于非IgAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IgAN組與非IgAN組患兒的血尿酸、血尿素、補(bǔ)體C3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 IgAN組與非IgAN組患兒的生物化學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

無(wú)癥狀性血尿病因多種多樣，研究發(fā)現(xiàn)，并非所有無(wú)癥狀性血尿患兒的腎臟病理改變與臨床表現(xiàn)均一致[3]。兒童期無(wú)癥狀性血尿大部分預(yù)后良好，部分可呈惡性進(jìn)展。有些青壯年發(fā)現(xiàn)時(shí)已是尿毒癥期，既往無(wú)特殊癥狀，無(wú)明確的腎臟病史，一般多為病理類型偏重的無(wú)癥狀性血尿進(jìn)展所致，故需對(duì)無(wú)癥狀性血尿予以重視，積極明確病因，并早期予以干預(yù)治療。

本研究回顧性分析402例無(wú)癥狀性血尿患兒的臨床資料，多因肉眼血尿(63.68%)就診，其中3～14歲患兒占71.89%，說(shuō)明無(wú)癥狀性血尿發(fā)病年齡以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童為主。孫智才等[4]對(duì)431例無(wú)癥狀性血尿患兒的病因分析顯示，3歲以內(nèi)者僅占16.9%，發(fā)病年齡以學(xué)齡前期(3～7歲)兒童為主(占61.9%)，與本研究結(jié)果一致。

血尿病因大致分為非腎小球源性和腎小球源性兩大類。本研究結(jié)果顯示，非腎小球源性血尿占42.8%，病因多為感染伴一過(guò)性血尿(28.5%)，其次為泌尿道感染(27.3%)、胡桃?jiàn)A綜合征(17.4%)、藥物性血尿(12.8%)、泌尿系結(jié)石(9.3%)；特發(fā)性高鈣尿癥檢出率較低，僅為1.7%。泌尿系結(jié)石是高鈣尿癥的一個(gè)重要表現(xiàn)或并發(fā)癥，故需給予此方面更多的關(guān)注；明確泌尿系結(jié)石患兒應(yīng)進(jìn)一步檢驗(yàn)?zāi)蜮}含量，可予以飲食調(diào)整。本研究中，腎小球源性血尿占57.2%，其病因最常見(jiàn)為孤立性血尿(33.5%)；急性腎小球腎炎占13.5%，其中25例為鏈球菌感染，6例為病毒性腎炎，故在診斷急性腎小球腎炎的臨床工作中，應(yīng)考慮到病毒感染等因素，避免誤診或漏診；另有1例不排除遺傳性腎病可能，患兒以肉眼血尿?yàn)橹鳎移淠赣H有10 a慢性腎炎史，已送基因檢查，但該患兒失訪。

IgAN是最為常見(jiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病，其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，部分患兒可以出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或者腎功能不全，預(yù)后較差。YAMAGATA等[5]對(duì)772例無(wú)癥狀尿檢異常患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，行腎活檢的168例患者中腎臟病理類型以IgAN為主(60.71%)。本研究中97例行腎活檢的無(wú)癥狀性血尿患兒中，42例(43.3%)腎臟病理類型為IgAN，與YAMAGATA等[5]研究一致。IgAN患兒臨床表現(xiàn)類型有孤立性血尿[6]，因此，若對(duì)本研究77例孤立性血尿患兒(未做腎活檢)進(jìn)行隨訪、腎活檢，IgAN的患病率可能會(huì)更高。本研究結(jié)果顯示，單純血尿組中IgAN伴新月體形成0例，IgAN不伴新月體形成10例；血尿+蛋白尿組中，IgAN伴新月體形成3例，IgAN不伴新月體形成29例；提示IgAN病理類型常見(jiàn)于合并蛋白尿的無(wú)癥狀性血尿患兒，且有伴新月體形成(病理類型偏重)者。此外，本研究中，輕微病變?cè)谘?蛋白尿組中的比例僅占2.2%，提示蛋白尿是腎臟病理?yè)p害嚴(yán)重程度相對(duì)敏感的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，與有關(guān)報(bào)道一致[7-8]，可能與尿蛋白引起腎小球高灌注、高濾過(guò)、高囊內(nèi)壓，導(dǎo)致腎小球增生硬化、腎小管間質(zhì)纖維化及萎縮，從而加重腎損害有關(guān)[9]。本研究中，單純血尿組肉眼血尿患兒中IgAN、系膜增生性腎小球腎炎比例高于鏡下血尿，與李玉峰等[10]研究相符，因此，建議肉眼血尿或血尿合并蛋白尿者盡早行腎活檢。

基底膜病變臨床表現(xiàn)輕微，多為鏡下血尿，且光學(xué)顯微鏡較多提示為腎小球輕微病變。本研究中，18例未行電子顯微鏡檢查者有12例光學(xué)鏡結(jié)果顯示為輕微病變，不排除早期基底膜病變可能。在腎活檢病理診斷中，電子顯微鏡檢查對(duì)光學(xué)顯微鏡和免疫熒光病理學(xué)檢查進(jìn)行核實(shí)、修正及分期、分型，可確診早期薄基底膜腎病、遺傳性進(jìn)行性腎炎、纖維樣腎小球病等，故行腎活檢者，均應(yīng)行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光、電子顯微鏡檢查，本研究中有97例患兒進(jìn)行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光、電子顯微鏡檢查?；啄げ∽兌鄶?shù)腎活檢不能完全明確其病因，需進(jìn)一步行遺傳基因檢測(cè)明確，如薄基底膜腎病由COL4A3或COL4A4基因單雜合突變所致，Alport綜合征可由COL4A5或2個(gè)COL4A3或COL4A4基因致病性突變引起[11]。本研究中，基底膜病變?cè)趩渭冄蚪M中以鏡下血尿?yàn)橹?23.5%)，其中雖有預(yù)后較好的薄基底膜腎病，但基底膜病變中多數(shù)病因仍需進(jìn)一步明確，不排除Alport綜合征可能。有研究報(bào)道，鏡下血尿有導(dǎo)致終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)[12]，故在臨床中應(yīng)重視鏡下血尿，對(duì)于以鏡下血尿就診者，還需詳細(xì)詢問(wèn)家族史，如有腎功能異常、聽(tīng)力損失、視網(wǎng)膜病變、圓錐形角膜等特征，建議盡早行腎活檢，高度警惕 Alport 綜合征可能，如腎穿刺活檢不能證實(shí)，可進(jìn)一步行基因檢測(cè)[11]，做到早期診斷、早期干預(yù)，延緩腎衰竭的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純血尿組與血尿+蛋白尿組患兒的血尿素、血尿酸及補(bǔ)體C3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IgAN組與非IgAN組患兒的血尿酸、血尿素、補(bǔ)體C3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血尿酸、血尿素、補(bǔ)體C3水平對(duì)腎臟病理?yè)p傷程度的預(yù)測(cè)不敏感。Cys C是反映腎小球?yàn)V過(guò)率早期變化的一個(gè)理想、可靠的內(nèi)源性指標(biāo)[13]。有研究表明，血清Cys C在反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化時(shí)較血肌酐、血尿素具有更高的敏感度和特異度[14]。Cys C在評(píng)估腎功能方面的作用逐漸被認(rèn)識(shí)與應(yīng)用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，病理類型偏重的血尿合并蛋白尿組患兒血清Cys C、IgA水平顯著高于單純血尿組，IgAN組患兒的血清Cys C、IgA水平顯著高于非IgAN組，提示血清Cys C、IgA可能是臨床中預(yù)測(cè)腎損害程度的指標(biāo)，也可能是預(yù)測(cè)無(wú)癥狀性血尿患兒發(fā)生IgAN的指標(biāo)，還需進(jìn)一步研究證實(shí)，不排除與選取樣本有關(guān)。

綜上所述，無(wú)癥狀性血尿病因復(fù)雜多樣，以腎小球源性血尿?yàn)橹?，其早期診斷、治療及預(yù)后評(píng)估有賴于腎活檢，對(duì)于基底膜病變，需進(jìn)一步行基因檢查明確病因；血清Cys C和IgA水平可能對(duì)腎臟損害程度和IgAN有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在臨床工作中應(yīng)注意加強(qiáng)與患兒家屬溝通病情，增加其依從性，重視血尿隨訪工作。