董 蕾，關(guān)晨陽，張 瑩，韓 瑾，張明智

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,河南 鄭州 450052)

我國每年新增淋巴瘤患者約26萬，發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]。淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。目前，化學(xué)治療及靶向藥物是治療淋巴瘤的主要方法。嵌合抗原受體 T 細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)免疫治療是近年來治療復(fù)發(fā)難治淋巴瘤最具前景的方法之一[2]。CAR-T免疫治療是指通過基因工程技術(shù)使T淋巴細(xì)胞表達特異性抗體的結(jié)合位點，使T淋巴細(xì)胞不依賴主要組織相容性復(fù)合體識別腫瘤細(xì)胞表面上某種特定的腫瘤相關(guān)抗原，從而結(jié)合并殺傷相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞[3]。據(jù)報道，CAR-T免疫療法在復(fù)發(fā)、難治惡性淋巴瘤的治療中效果顯著，完全緩解率可達90%[4-5]。但CAR-T免疫治療過程也常出現(xiàn)不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腫瘤溶解綜合征等[6-7]；此外，患者回輸CAR-T后可出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、惡心、嘔吐等臨床癥狀，常發(fā)生在治療后6～20 d，持續(xù)3周左右[8-9]，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[10-11]。基于此，本研究建立癥狀群信息化管理平臺，并探討其在接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者的應(yīng)用效果，以期為臨床更好地治療淋巴瘤患者，提升患者治療體驗及生命質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法選擇2019年8月至2020年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省淋巴瘤診療中心收治的78例淋巴瘤患者為對照組，2020年11月至2021年12月收治的72例淋巴瘤患者為觀察組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受CAR-T免疫治療；(2)年齡18～55歲；(3)具有良好的交流溝通能力，可獨立完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CAR-T免疫治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)中途轉(zhuǎn)院或放棄治療。對照組：男46例，女32例；年齡19～55(45.22±11.09)歲；疾病類型：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤19例，伯基特淋巴瘤18例，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤22例，自然殺傷(natural killer,NK)/T細(xì)胞淋巴瘤19例。觀察組：男40例，女32例；年齡18～53(47.39±8.72)歲；疾病類型：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤17例，伯基特淋巴瘤23例，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤16例，NK/T細(xì)胞淋巴瘤16例。2組患者的性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 癥狀群信息化管理平臺構(gòu)建

1.2.1 團隊構(gòu)成(1)醫(yī)護人員：主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名；腫瘤專科護士10名(副主任護師2名，主管護師4名，護師4名)，護理專業(yè)研究生2名。醫(yī)護人員主要負(fù)責(zé)相關(guān)模塊設(shè)計、內(nèi)容的編輯，包括圖文、視頻等形式，保證專業(yè)性及可讀性。(2)技術(shù)人員：軟件工程師2名，主要負(fù)責(zé)平臺的研發(fā)、設(shè)計、上線、完善。

1.2.2 內(nèi)容設(shè)計從中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science等網(wǎng)站系統(tǒng)檢索有關(guān) CAR-T免疫治療相關(guān)文獻，總結(jié)循證依據(jù)，結(jié)合醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗積累及患者需求與特點，確定信息化管理平臺結(jié)構(gòu)框架和內(nèi)容。初步完成平臺建設(shè)后請團隊專家審閱并完善相關(guān)醫(yī)療知識條目內(nèi)容。技術(shù)人員給予技術(shù)支持，完成平臺的板塊設(shè)計、呈現(xiàn)內(nèi)容及方式。平臺試運營期邀請10名患者和6名醫(yī)護人員模擬使用，對平臺的內(nèi)容、形式、實用性、便捷性、安全性、穩(wěn)定性等進行評價。根據(jù)患者使用體驗，團隊成員進行調(diào)整和完善后最終平臺上線。癥狀群信息化管理平臺包括2個平臺、4個端口、7個模塊，見表1。

表1 癥狀群信息化管理平臺端口、模塊及功能

1.3 護理方法

1.3.1 對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)。(1)CAR-T輸注前的護理：患者入住層流病床，嚴(yán)格限制探視的人數(shù)和時間，避免感染。觀察患者是否有感染癥狀、體征或C-反應(yīng)蛋白水平變化等。告知患者CAR-T輸注中、輸注后可能出現(xiàn)的癥狀以及相應(yīng)的治療方法和護理措施，做好患者健康教育。制定細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)常見癥狀的護理計劃與搶救預(yù)案。(2)CAR-T輸注中的護理：向患者講解輸注流程及注意事項，減輕心理負(fù)擔(dān)，取得患者合作。確保患者輸注CAR-T細(xì)胞前48 h內(nèi)無發(fā)熱(≥38 ℃)。CAR-T輸注由培訓(xùn)合格的專科護士遵照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進行輸注。輸注過程中給予患者心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，重點觀察患者血氧飽和度及是否出現(xiàn)溶血、發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)。出現(xiàn)癥狀及時通知醫(yī)師。(3)CAR-T輸注后的護理：嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征(≥2周)，密切觀察臨床癥狀，早期識別細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腫瘤溶解綜合征等不良反應(yīng)。關(guān)注患者血常規(guī)、血生化、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、凝血功能、細(xì)胞因子水平/淋巴細(xì)胞亞群等檢驗結(jié)果，做好發(fā)熱、低血壓、缺氧、心動過速等癥狀的護理[12]。針對患者臨床癥狀，早期采取干預(yù)措施，持續(xù)觀察患者病情變化直至出院。傾聽患者訴求，做好患者心理護理，營造一個良好的治療環(huán)境。做好患者出院健康教育，定期隨訪，告知患者出院后仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)，如有不適癥狀及時就診。

1.3.2 觀察組觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上使用癥狀群信息化管理平臺，使用時間從患者入住層流病床開始至出院的整個CAR-T治療周期。患者入住層流病床后，護理人員為患者及家屬介紹平臺的使用方法、目的并建立賬號?；颊呒凹覍俚卿洶Y狀群信息化管理平臺后進入患者及家屬使用界面，包括公共頁面和個人中心?；颊呒凹覍冱c擊公共頁面內(nèi)容，查閱CAR-T免疫治療相關(guān)疾病護理知識及癥狀管理等信息，熟悉CAR-T治療期間可能出現(xiàn)的癥狀(細(xì)胞因子釋放綜合征、CAR-T細(xì)胞相關(guān)腦病綜合征、嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥/巨噬細(xì)胞活化綜合征等)及日常護理方法，便于客觀、全面地記錄個人出現(xiàn)的癥狀；點擊個人中心錄入個人檔案、記錄每日出現(xiàn)的癥狀、值班醫(yī)生不能解決的問題可隨時線上咨詢主管醫(yī)生和護士。技術(shù)人員將患者在個人中心記錄的癥狀及線上問題推送至醫(yī)護人員界面。醫(yī)護人員通過查閱患者記錄，連續(xù)動態(tài)觀察患者癥狀變化，針對患者出現(xiàn)的癥狀給予及時有效的干預(yù)措施并答疑。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀嚴(yán)重程度分別于CAR-T輸注前1 d及CAR-T輸注后第1、3周，采用癥狀評估量表評估淋巴瘤患者癥狀嚴(yán)重程度，包括胃腸道癥狀群、情緒-睡眠癥狀群、皮膚癥狀群、疾病癥狀群、副作用綜合癥狀群5個維度，共23個條目[11]。癥狀嚴(yán)重程度采用0～3級評方法：“0”代表無癥狀，“1”代表“輕度”，“2”代表“中度”，“3”代表“重度”，總分69分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重[13]。

1.4.2 生命質(zhì)量于患者出院當(dāng)天，采用淋巴瘤患者生命質(zhì)量測定量表[14]評估患者的生命質(zhì)量，該量表包括5個維度，共 42 個條目，采用 Likert5 級評分法，每個條目得分為0～4分，正向條目直接計0～4分，逆向條目則反向計分，總分168分，評分越高代表患者生命質(zhì)量越好。

1.4.3 護理滿意度于患者出院當(dāng)天，使用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的護理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對護理工作的滿意度。調(diào)查內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理、病房管理、服務(wù)態(tài)度、工作能力及健康宣教 5 個維度，共20個條目，采用Liker5級評分法：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)，總分100分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者癥狀嚴(yán)重程度比較2組患者癥狀評估量表評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=10.820，P<0.05)。2組患者不同時間點的癥狀評分量表評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=201.627，P<0.05)。不同護理方法和時間對2組患者的癥狀評估量表評分存在交互作用(F交互=44.293，P<0.05)。CAR-T輸注前1 d，2組患者的癥狀評估量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CAR-T輸注后第1、3周，觀察組患者的癥狀評估量表評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者癥狀評估量表評分比較

2.2 2組患者生命質(zhì)量比較對照組和觀察組患者的生命質(zhì)量測定量表評分分別為(109.20±10.37)、(118.66±13.07)分；觀察組患者的生命質(zhì)量測定量表評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.850，P<0.001)。

2.3 2組患者護理滿意度比較對照組和觀察組患者的護理滿意度評分分別為(97.86±1.63)、(98.80±1.19)分；觀察組患者的護理滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.762，P<0.001)。

3 討論

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)信息化更能滿足患者醫(yī)療需求。大數(shù)據(jù)時代利用信息化管理平臺可以優(yōu)化并規(guī)范臨床診療流程、提升診療服務(wù)質(zhì)量與效率、提高科研質(zhì)量與水平，符合醫(yī)療改革對醫(yī)院精細(xì)化管理和循證醫(yī)學(xué)時代精準(zhǔn)醫(yī)療的要求[15]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[16]中提出，要借助大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和移動通訊等信息技術(shù)的快速發(fā)展，大力推進護理信息化建設(shè)。

癥狀群的提出是癥狀管理研究領(lǐng)域的一項革新，為癥狀的識別提供了更有效的評估手段和管理策略，有助于達到患者生命質(zhì)量和延長生存期的護理目標(biāo)[17]。癥狀群的出現(xiàn)對患者的影響常具有協(xié)同效應(yīng)，會更大程度地降低患者的功能狀態(tài)及生命質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，CAR-T輸注后第1、3周，觀察組患者的癥狀評估量表評分顯著低于對照組；觀察組患者的生命質(zhì)量測定量表評分顯著高于對照組；說明在常規(guī)護理基礎(chǔ)上使用癥狀群信息化管理平臺可減輕接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者的癥狀嚴(yán)重程度，提高生命質(zhì)量。原因可能為：信息化管理實現(xiàn)了患者能夠接受多種形式、即時便捷的護理指導(dǎo)及健康教育，提高了患者治療參與度及積極性；醫(yī)護人員能夠根據(jù)患者記錄給予個性化的干預(yù)及健康指導(dǎo)；此外，癥狀群信息化管理平臺能夠全面、多視角、多維度地對患者的健康及疾病診療情況進行描述，并將患者癥狀進行及時有效的記錄，更加條理化、系統(tǒng)化，幫助醫(yī)護人員更好地對患者進行癥狀評估與管理。

患者滿意度是評價護理工作的重要指標(biāo)。陳安等[19]研究指出，患者的“合作感”對滿意度存在重要影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的護理滿意度評分顯著高于對照組，說明在常規(guī)護理基礎(chǔ)上使用癥狀群信息化管理平臺可使接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者滿意度明顯提升。原因可能為：使用信息化管理平臺后，患者能更全面地了解CAR-T治療后的相關(guān)癥狀，積極配合醫(yī)護人員進行治療，在癥狀管理參與度提高的同時能夠增加患者與主管醫(yī)師及護士溝通次數(shù)，醫(yī)護患形成緊密的治療關(guān)系，患者問題能被及時解決，進而提升患者滿意度。

綜上所述，癥狀群信息化管理平臺有效改善接受CAR-T免疫治療淋巴瘤患者相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度，提高生命質(zhì)量及護理滿意度。但是，本研究屬于單中心研究，樣本量相對有限，在今后的研究中將進一步完善信息化管理平臺，進行多中心研究，以期更好地管理患者、服務(wù)患者，提升護理質(zhì)量。