賀新春，普彥淞，王建華

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院普外二科，陜西 西安 710068)

胃癌在我國一直處于高發(fā)病率、高病死率的狀態(tài)，目前，其治療手段以根治性胃癌切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃為主[1-2]。胃癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移是胃癌主要的惡性特征，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。胃癌細(xì)胞主要是通過淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估決定著胃癌的分期、臨床治療方式以及淋巴結(jié)清掃范圍[3]。對于早期胃癌，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、胃部分切除聯(lián)合第1站淋巴結(jié)清掃術(shù)或在第1站淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上對第2站淋巴結(jié)進(jìn)行部分清掃術(shù)；若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行胃部分切除聯(lián)合第2站淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]；而對于遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，不能行手術(shù)治療，只能選擇新輔助放射治療、化學(xué)治療。本文就胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估方法進(jìn)行綜述，以期為臨床胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估提供參考。

1 胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估常用方法

1.1 計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography,CT)目前，在臨床中多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)和多層螺旋CT(multi-detector spiral CT，MDCT)是胃癌診斷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的主要影像學(xué)檢查方法。在影像學(xué)發(fā)展之初，普通CT作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的主要手段，具有掃描快、圖像清晰等特點(diǎn)，但是普通CT根據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)、大小和增強(qiáng)模式評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)具有局限性，對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的準(zhǔn)確率僅有60%左右[4]。MSCT和MDCT具有更高的分辨率、更廣的掃描范圍及清晰的成像質(zhì)量，逐漸取代普通CT檢查。有研究表明，相較普通CT，螺旋CT檢測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更高的靈敏度(0.903)和特異度(0.684)[5-6]。螺旋CT不僅可以明確病灶位置及大小，而且通過注射對比劑還能了解病灶周圍血管情況，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。隨著CT的不斷升級和發(fā)展，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography，PET-CT)、MSCT增強(qiáng)掃描出現(xiàn)在臨床中，PET-CT、MSCT增強(qiáng)掃描相較于平掃，增加了組織對比度，可清晰顯示淋巴結(jié)密度、強(qiáng)化程度以及形狀等，還可以反映周圍血管、其他臟器的強(qiáng)化特征。有臨床研究表明，MSCT增強(qiáng)掃描對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度(0.973)及特異度(0.833)明顯優(yōu)于MSCT平掃[7-10]。宋玄武等[11]通過臨床分析也發(fā)現(xiàn)，MSCT增強(qiáng)掃描相較于MSCT平掃敏感度和特異度更高。PET-CT在胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方面具有較高的敏感度(0.961)和特異度(0.750)，但是PET-CT為X線與CT的結(jié)合，具有一定的輻射性，很可能會危害正常細(xì)胞，且費(fèi)用昂貴，在臨床中很少用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估[12]。

1.2 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)MRI具有多方位和多序列的成像特點(diǎn)，對軟組織的定位有較高的分辨率，在臨床中廣泛應(yīng)用于胃癌的術(shù)前檢查。其中，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可利用水分子運(yùn)動的特性實(shí)現(xiàn)從解剖病理學(xué)向功能學(xué)的評估轉(zhuǎn)變，表面擴(kuò)散系數(shù)值源自于2個擴(kuò)散加權(quán)序列，用于評估組織中水分子的流動性，可定量分析不同組織水分子擴(kuò)散情況。惡性淋巴結(jié)細(xì)胞間質(zhì)成分與細(xì)胞密度增加導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)間隙減小，限制了水分子的運(yùn)動，引起表面擴(kuò)散系數(shù)值小于正常淋巴細(xì)胞，因此，應(yīng)用表面擴(kuò)散系數(shù)值來鑒別良惡性淋巴結(jié)更具有優(yōu)勢，DWI結(jié)合平掃或增強(qiáng)掃描可幫助臨床評估胃癌患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有相關(guān)研究顯示，DWI診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度(0.829)和特異度(0.711)[13-15]。磁共振類PET-CT也叫做磁共振背景抑制全身彌散成像，其結(jié)合了MRI和DWI的優(yōu)勢，不僅能清楚地顯示全身淋巴結(jié)，而且對腫瘤的檢測也有一定的臨床價(jià)值[16]。

1.3 超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasonography,EUS)在胃癌的術(shù)前檢查當(dāng)中，EUS結(jié)合了超聲與內(nèi)鏡雙重優(yōu)勢，具有高頻探頭，能夠直接接觸原發(fā)病灶，可用于評估胃癌的浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)，EUS在對胃癌的局部浸潤程度評估方面優(yōu)于CT，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方面的敏感度(0.833)和特異度(0.867)也較為理想，但炎細(xì)胞浸潤、水腫及纖維化會影響其判斷，且對較遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估[19]。此外，EUS對操作者的技術(shù)要求較高，目前在臨床中難以廣泛應(yīng)用。

1.4 腫瘤標(biāo)志物血清腫瘤標(biāo)志物檢測一般應(yīng)用于胃癌術(shù)前的診斷，具有操作簡便、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，近些年也用于評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血清腫瘤標(biāo)志物由腫瘤細(xì)胞合成、釋放，或是由機(jī)體在腫瘤細(xì)胞的作用下產(chǎn)生的能夠反映腫瘤存在的活性物質(zhì)，其含量在腫瘤患者體內(nèi)通常高于健康人。一項(xiàng)臨床研究使用了臨床常用的4種胃癌血清腫瘤標(biāo)志物糖鏈抗原724、糖鏈抗原 199、糖鏈抗原242、癌胚抗原對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于以上4種胃癌腫瘤標(biāo)志物是非特異性抗原，僅糖鏈抗原724評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度(0.833)與特異度(0.867)較好；然而，這4種胃癌腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的特異度為0.698，敏感度為0.963[20]。FENG等[21]采用糖鏈抗原199、糖鏈抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白對胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評估研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這4種胃癌腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)或聯(lián)合檢測的陽性率均較低，可能由于這4種腫瘤標(biāo)志物也廣泛表達(dá)于其他腫瘤。因此，建議腫瘤標(biāo)志物僅可作為胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的輔助手段。

總之，傳統(tǒng)胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，MSCT增強(qiáng)平掃為有創(chuàng)檢查，PET-CT價(jià)格昂貴，EUS受水腫組織干擾其準(zhǔn)確性且操作較復(fù)雜。糖鏈抗原724、糖鏈抗原 199、糖鏈抗原242、癌胚抗原這4種胃癌腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的敏感度較高，此方法操作簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性高。MSCT增強(qiáng)掃描的敏感度較高，能夠清楚顯示淋巴結(jié)密度、形狀及強(qiáng)化狀態(tài)，評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能最好。綜上所述，臨床中可使用MSCT增強(qiáng)平掃來評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他手段作為輔助。

2 新興胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方法

2.1 CT測量碘濃度利用組織內(nèi)的碘攝取和分布可預(yù)測胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。有研究顯示，采用雙能CT對胃癌患者進(jìn)行碘濃度檢測不僅對腫瘤體積預(yù)測有較高的敏感度，而且對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的敏感度(0.889)和特異度(0.872)[22-23]。游佳等[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用能譜CT檢測瘤體碘含量預(yù)測胃腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度(0.933)和特異度(0.837)較高。但采用雙能CT檢測胃癌患者碘濃度預(yù)測胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究僅限于胃腺癌，對于其他類型胃癌有待進(jìn)一步研究。除在胃癌方面，雙能CT對于頭頸部、縱隔淋巴結(jié)評估也具有較高的臨床價(jià)值[25-28]。由此可見，采用雙能CT檢測腫瘤碘濃度攝取情況在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方面具有良好的預(yù)測價(jià)值，雖然還有一定局限性，但研究價(jià)值較高，有待進(jìn)一步擴(kuò)展研究。

2.2 分子標(biāo)志物采用分子標(biāo)志物評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有簡便、無創(chuàng)的特點(diǎn)。閔叢叢等[29]研究發(fā)現(xiàn)，采用分子標(biāo)志物巨噬細(xì)胞加帽蛋白G、同源盒基因轉(zhuǎn)錄因子1、酪氨酸激酶受體B聯(lián)合檢測預(yù)測胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度和準(zhǔn)確度較高。馬波等[30]研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)相互作用分子1(stromal interaction molecule 1,STIM1)可在一定程度上反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌者比較，STIM1在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者中高表達(dá)比例較高。謝貞蘭等[31]研究顯示，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)水平升高會增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子-β1預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的受試者操作特征曲線下面積均>0.800，為胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估提供了新思路。以上幾種分子標(biāo)志物對于胃癌的術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估有一定的參考價(jià)值，但尚需多因素、多中心、大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3 腫瘤特征模型繼影像學(xué)與分子標(biāo)志物之后，有學(xué)者利用腫瘤特征來構(gòu)建模型評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[32]。TRAN等[33]通過腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴血管浸潤、腫瘤直徑>2 cm等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析構(gòu)建預(yù)測模型，結(jié)果顯示，模型曲線下面積為0.79，但該模型中部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化測量，如黏膜下浸潤程度，并且未進(jìn)行外部驗(yàn)證，評分可能不準(zhǔn)確，但是對胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估與后續(xù)治療有一定的參考意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了許多簡便、無創(chuàng)評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法，其中通過雙能CT檢測胃癌患者瘤體實(shí)際攝取碘濃度情況，可捕捉腫瘤內(nèi)部成分的改變，對評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的敏感度與特異度，但目前相關(guān)研究較少，尚未得到臨床認(rèn)可。分子標(biāo)志物檢測與腫瘤特征預(yù)測模型具有無創(chuàng)、簡便的特點(diǎn)，但缺少多因素、多中心、大樣本相關(guān)研究。

3 小結(jié)

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估對腫瘤分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍、胃癌治療都有至關(guān)重要的作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種用于胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的方法應(yīng)運(yùn)而生，未來仍需多因素、多中心、大樣本相關(guān)研究進(jìn)行驗(yàn)證，以期協(xié)助臨床評估胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使患者能夠達(dá)到更好的臨床結(jié)局。