李爽

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科肌電圖室 山東省濟(jì)南市 250011

重癥肌無力（myasthenia gravis,MG）是由自身抗體介導(dǎo)的神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為受累骨骼肌波動(dòng)性疲勞無力，晨輕暮重，休息后減輕。乙酰膽堿受體（acetylcholinereceptor,AChR）抗體是最常見的致病性抗體[1]。我國MG 發(fā)病率約為0.68/10 萬，住院死亡率14.69%，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等[2]。重癥肌無力常隱匿性起病，現(xiàn)報(bào)道1 例誤診的MG 患者，將其臨床資料回顧分析如下。

病歷資料

患者，男性，53 歲，2022 年8 月18 日因頭暈伴上肢麻木無力20 天就診，患者20 天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴左上肢麻木無力，于外院（具體不詳）就診行MRI 檢查示：腦內(nèi)多發(fā)缺血變性灶、右側(cè)小腦幕緣小脂肪瘤，C3、C4～5、C5～6椎間盤突出并椎管狹窄，診斷為腦血管病和混合型頸椎病，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物，患者服用后自覺無癥狀改善且逐漸加重?，F(xiàn)癥見：頭暈伴雙上肢麻木無力伴左眼視物模糊，左面部麻木，頭暈為陣發(fā)性與體位變化無關(guān)，無力感活動(dòng)后加重，易出汗，飲食可，睡眠較淺易醒，二便無明顯異常。既往高血壓病史20 余年，口服纈沙坦氨氯地平，血壓控制可。否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核等慢性病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)手術(shù)、重大外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)其他接觸物過敏史。血尿便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物檢查均未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。眼球向各方向活動(dòng)可，肌張力正常，左側(cè)上下肢肌近端肌力4 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5 級(jí)，右側(cè)上肢近端肌力4 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5 級(jí)，右側(cè)下肢遠(yuǎn)近端肌力5 級(jí)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，病理征陰性。

入院后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等藥物治療，患者未見癥狀改善，且出現(xiàn)下肢無力感。2022年8 月22 日行肌電圖檢查：所檢上下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F 波、H 反射均未見明顯異常；針電極檢查上下肢肌肉未見明顯異常；低頻重復(fù)電刺激示右腋神經(jīng)波幅有明顯遞減現(xiàn)象（圖1），高頻未見遞增遞減現(xiàn)象。

隨后行胸部CT 結(jié)果示胸腺未見明顯異常，雙肺炎性改變，左上肺大泡。排除禁忌癥后于2022 年8 月30 日行新斯的明試驗(yàn)，試驗(yàn)前左視出現(xiàn)復(fù)視時(shí)間0 s，右臂側(cè)平舉90 度角52 s，仰臥抬頭45 度角66 s，仰臥左腿抬高45 度角76 s。給予1 mg 新斯的明和0.5 mg 阿托品肌注，30 min 后重新評(píng)估，左視出現(xiàn)復(fù)視時(shí)間12 s．右臂側(cè)平舉90 度角77 s，仰臥抬頭45 度角72 s，仰臥左腿抬高45 度角111 s。結(jié)論：新斯的明試驗(yàn)可疑陽性。2022 年8 月31 日新斯的明試驗(yàn)：試驗(yàn)前左/右視出現(xiàn)復(fù)視時(shí)間分別為0 s、5 s，向上注視右眼瞼下垂時(shí)間36 s，右臂側(cè)平舉90度角33 s，仰臥抬頭45 度角40 s，仰臥左腿抬高45度角64 s。給予1.5 mg新斯的明和0.5 mg阿托品肌注。30 min 后重新評(píng)估，左/右視出現(xiàn)復(fù)視時(shí)間均>60 s，向上注視右眼瞼下垂時(shí)間55 s，右臂側(cè)平舉90 度角120 s，仰臥抬頭45 度角77 s，仰臥左腿抬高45 度角158 s。結(jié)論：新斯的明試驗(yàn)陽性?？紤]患者重癥肌無力可能，查乙酰膽堿受體自身抗體（AChRAb）7.8 nmol/L ↑（陰性≤0.5 nmol/L），及重癥肌無力三項(xiàng)抗體MuSK 抗體、Titin 抗體、RyR 抗體，該患者抗Titin 抗體IgG 陽性。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、肌電圖結(jié)果、新斯的明試驗(yàn)及重癥肌無力抗體檢測(cè)結(jié)果，診斷為重癥肌無力（IIa 型)。予口服嗅吡斯的明、潑尼松，隨訪至今，患者恢復(fù)可，肢體無力得到改善。

討 論

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以眼外肌麻痹為主的眼肌型MG和全身骨骼肌無力為主的全身型MG。其發(fā)病機(jī)制與遺傳因素、致病性自身抗體、細(xì)胞因子、補(bǔ)體等復(fù)雜因素有關(guān)。該患者起病表現(xiàn)為上肢無力及面部麻木，無眼外肌無力，無呼吸困難，MRI 顯示腦多發(fā)缺血變性灶及頸椎間盤突出、狹窄，綜合高血壓基礎(chǔ)病史極易誤診為腦血管疾病及頸椎病。腦多發(fā)缺血變性灶常見于皮質(zhì)下或腦白質(zhì)區(qū)域，是腦內(nèi)小血管末梢發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致其供血區(qū)域發(fā)生缺血、缺氧。多數(shù)患者沒有自覺癥狀，與年齡增長(zhǎng)和血管老化、退變有關(guān)，與高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。頸椎間盤突出、狹窄可引起上肢放射性疼痛、麻木、無力，與神經(jīng)根支配區(qū)域分布一致，多為單側(cè)，且很少出現(xiàn)下肢無力感。本例患者無力區(qū)域與神經(jīng)根分布區(qū)域無明顯相關(guān)性，癥狀與MRI 結(jié)果不一致。肌電圖顯示所檢上下肢神經(jīng)及肌肉未見異常，基本可排除臂叢神經(jīng)病變，腋神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激試驗(yàn)4 波較1 波波幅下降40%，超過正常范圍，加上重癥肌無力抗體異常，最終診斷為MG。

重復(fù)電刺激是檢測(cè)神經(jīng)肌肉接頭功能的首選電生理方法，低頻刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿能夠迅速釋放，降低神經(jīng)肌肉傳遞的成功率，可出現(xiàn)波幅大幅度的衰減[3]。3～5 Hz 之間的重復(fù)刺激最易出現(xiàn)受檢肌肉的波幅衰減[4]。有文章研究分析72 例眼肌型和全身型MG 患者低頻重復(fù)電刺激陽性率，發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)重復(fù)電刺激時(shí)陽性率最高[5]。另外單纖維肌電圖檢查對(duì)MG 具有較高敏感性，但操作比較復(fù)雜。重復(fù)電刺激操作簡(jiǎn)便，檢查時(shí)間短，并可與血液AChRAb 濃度檢測(cè)互補(bǔ)，對(duì)MG 患者的臨床診斷有重要參考意義。AChR 抗體是最早發(fā)現(xiàn)的MG 自身免疫抗體，國外文獻(xiàn)報(bào)道全身型MG 患者中AChR 抗體陽性率為80%～85%，眼肌型患者中陽性率可達(dá)50%～70%，合并胸腺瘤的MG 患者抗體陽性率可達(dá)100%[6]。MG 患者血清中除AChRAb 外，還存在其他自身抗體，包括Titin 抗體、RyR 抗體、肌肉特異性受體酪氨酸激酶（MuSK）抗體，這些抗體影響AChR 聚集，破壞AChR 的功能，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙[1]。本例患者抗Titin 抗體陽性，Titin是一種大分子肌纖維骨架收縮蛋白，在維持肌肉張力方面有重要作用。高楓等[7]檢測(cè)77 例MG 患者血清中的抗Titin 抗體，陽性率為63.6%，證實(shí)血清抗Titin 抗體檢測(cè)可作為MG 診斷的參考指標(biāo)。國外學(xué)者報(bào)道MG患者病情嚴(yán)重程度與Titin抗體、RyR抗體、MuSK 抗體水平相關(guān)[8-9]，且在病情嚴(yán)重程度的評(píng)估方面Titin 抗體水平優(yōu)于AChR 抗體[8]。

MG 患者病變主要侵犯骨骼肌（如眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、頸肌、四肢肌及呼吸肌等），受累肌肉在活動(dòng)后出現(xiàn)疲勞無力，經(jīng)休息或膽堿酯酶抑制劑治療可緩解，肌無力表現(xiàn)為晨輕暮重的波動(dòng)現(xiàn)象，結(jié)合藥理學(xué)、肌電圖檢查、血清AChR 抗體等，可作出診斷。該病臨床表現(xiàn)多樣，造成一部分患者的誤診，張素芳等[10]回顧性分析31 例MG 患者的臨床資料，誤診為眼肌病8 例，眼科炎癥2 例，腦血管病8 例，面神經(jīng)炎1 例，進(jìn)行性延髓麻痹2 例，腦炎1 例，多發(fā)性肌炎3 例，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2 例，肺栓塞1 例，慢性扁桃體炎1 例，Lambert-Eaton 綜合征1 例，癔癥性癱1 例。重癥肌無力臨床表現(xiàn)多樣，還應(yīng)與眼外肌麻痹[11]、糖尿病眼肌麻痹[12]、甲狀腺相關(guān)眼病[13]、Miller-Fisher 綜合征[14]、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病[15]等相鑒別。

誤診原因分析：(1)?？普J(rèn)識(shí)不全，診斷思路狹隘，臨床相對(duì)少見；MG 發(fā)病率低，非神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生對(duì)本病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，只考慮常見病，多發(fā)病。(2)詢問病史不詳，忽略患者癥狀有波動(dòng)，疲勞后加重，休息后好轉(zhuǎn)等癥狀特點(diǎn)。(3)臨床醫(yī)生查體不細(xì)，過分依賴 CT、MRI 等檢查，MG 易侵犯眼外肌、延髓肌及四肢肌，而神經(jīng)科常見病如腦血管病、周圍神經(jīng)損害等也常引起相似癥狀，忽略了新斯的明試驗(yàn)、肌電圖檢查等。