張利峰 西磊 曹曉梅 李佳 曹萬利 許莉

目前在兒科護(hù)生臨床實(shí)踐帶教中多采用“傳幫帶”的傳統(tǒng)帶教模式，護(hù)生學(xué)習(xí)內(nèi)容零散﹑隨意性大，不利于護(hù)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)，從而影響臨床教學(xué)質(zhì)量，并且兒科患兒年齡小，在護(hù)理過程中由于病情變化較快導(dǎo)致護(hù)理難度大并且對(duì)護(hù)士要求高，護(hù)理操作實(shí)踐性強(qiáng)且操作復(fù)雜，因此，護(hù)生不能將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有效結(jié)合[1]。概念圖聯(lián)合以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL），不僅能利用概念圖的優(yōu)勢，而且可以融合CBL教學(xué)法的優(yōu)勢，注重整體，從臨床典型案例出發(fā)，找出病例中相關(guān)疾病的定義，從而推導(dǎo)出疾病的臨床表現(xiàn)﹑護(hù)理評(píng)估﹑護(hù)理診斷﹑護(hù)理措施，并且形成框架式疾病護(hù)理模式[2]。Aliyari S[3]研究表明概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法使護(hù)生以臨床病例為中心，從各個(gè)層面考慮患者存在的問題，從而提高臨床護(hù)理能力，可以較好地實(shí)現(xiàn)多重教學(xué)目標(biāo)。Deep K.Khosa 等[4]對(duì)在臨床教學(xué)中使用概念圖及真實(shí)案例的效果進(jìn)行了分析﹑總結(jié)，認(rèn)為該種教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。倪小香﹑彭凌等[2]研究表明基于疾病定義的概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法可有效提高護(hù)生臨床護(hù)理能力和疾病護(hù)理知識(shí)的掌握度。李江紅[5]將概念圖應(yīng)用于兒科護(hù)理教育中，同樣的得出該教學(xué)方法提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。本研究探討概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法在兒科護(hù)生臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2020 年7 月—2021 年5 月在某三甲醫(yī)院兒科臨床實(shí)踐的80 名護(hù)生作為研究對(duì)象，采用Excel 生成隨機(jī)數(shù)字表，將護(hù)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：男生3 名，女生37 名，年齡21～24 歲，平均（22.50±1.13）歲，均為本科學(xué)歷，入科前考核成績75～95 分，平均（85.55±4.87）分；對(duì)照組：男生2 名，女生38 名，年齡21～24 歲，平均（22.33±1.88）歲，均為本科學(xué)歷，入科前考核成績73～95 分，平均（83.60±4.96）分；兩組護(hù)生一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

根據(jù)帶教資格評(píng)定原則對(duì)帶教老師進(jìn)行遴選及培訓(xùn)。根據(jù)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)大綱制定兒科教學(xué)計(jì)劃，護(hù)生分為5 輪次進(jìn)行兒科臨床實(shí)習(xí)，每輪次護(hù)生為20 名，實(shí)習(xí)時(shí)長為8 周。

1.2.1 試驗(yàn)組教學(xué)方法

護(hù)生開始兒科臨床實(shí)習(xí)時(shí)，帶教老師測評(píng)護(hù)生的專業(yè)知識(shí)水平，了解護(hù)生專業(yè)知識(shí)的掌握情況，并根據(jù)這一情況，選擇有針對(duì)性的病例，設(shè)計(jì)問題，根據(jù)教學(xué)大綱，布置任務(wù)，進(jìn)一步確定護(hù)生應(yīng)該掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時(shí)對(duì)護(hù)生進(jìn)行關(guān)于觀念圖繪制和使用等方面的培訓(xùn)。帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱指導(dǎo)護(hù)生閱讀典型的臨床病例并且采集病史。護(hù)生根據(jù)臨床病例進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的拓展學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括主要疾病的概念，全部或部分推導(dǎo)出的一般概念，臨床表現(xiàn)，結(jié)合具體護(hù)理評(píng)估推導(dǎo)出病情觀察﹑可能出現(xiàn)的病變，制定相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)方案，在此過程中盡量參考多本教科書，綜合歸納，讓疾病定義能夠囊括疾病臨床表現(xiàn)的本質(zhì)，護(hù)生根據(jù)討論內(nèi)容各自梳理相關(guān)理論知識(shí)，繪制概念圖，護(hù)生定期針對(duì)問題進(jìn)行反饋，帶教老師定期組織護(hù)生分組進(jìn)行討論，交流心得，鞏固所學(xué)知識(shí)。臨床帶教老師及時(shí)向?qū)W生做好解析﹑指導(dǎo)﹑總結(jié)。

1.2.2 對(duì)照組教學(xué)方法

護(hù)生開始兒科臨床實(shí)習(xí)后采用常規(guī)帶教模式，由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講解，對(duì)于兒科基本操作進(jìn)行示范，在臨床中進(jìn)行定期口頭提問，科室定期召開師生溝通會(huì)，護(hù)生提出實(shí)習(xí)過程中的問題，帶教老師及時(shí)給予解答。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估（nursing mini-clinical evaluation，Nursing Mini-CEX）

采用Nursing-Mini-CEX，該量表由伊靜等[6]在Mini-CEX 的基礎(chǔ)上改編，是用來評(píng)估本科護(hù)生綜合素質(zhì)的工具，包括護(hù)理問診﹑護(hù)理查體﹑護(hù)理診斷﹑護(hù)理措施﹑健康咨詢﹑人文關(guān)懷﹑組織效能﹑整體評(píng)價(jià)8 個(gè)條目。各條目皆采取9 分制，3 等級(jí)計(jì)量評(píng)分，1～3分為不合格；4～6 分為合格；7～9 分為優(yōu)秀，量表的 Cronbach's α 系數(shù)為0.780，信效度良好。

1.3.2 護(hù)生教學(xué)滿意度

采用由賀彩英于2013 年翻譯修訂的中文版護(hù)生實(shí)習(xí)滿意度量表（NSISS）[7]，該量表由4 個(gè)維度的分量表組成，課堂教學(xué)9 個(gè)條目，臨床教學(xué)15 個(gè)條目，實(shí)習(xí)計(jì)劃12 個(gè)條目，支持與資源3 個(gè)條目，共39 個(gè)條目，采用Likert5 級(jí)計(jì)分法計(jì)量，得分1～5 分，分別為非常不同意﹑不同意﹑有些同意﹑同意﹑非常同意。得分越高，護(hù)生對(duì)教學(xué)滿意度越高，＞150 分為滿意度良好，95～150 分為滿意度一般，＜95 分為滿意度差，量表的 Cronbach's α 系數(shù)為0.972，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。計(jì)量資料采用（）進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較；計(jì)數(shù)資料采用n（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生Nursing-Mini-CEX 考核成績比較

試驗(yàn)組Nursing-Mini-CEX 考核成績均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組護(hù)生Nursing-Mini-CEX 具體項(xiàng)目成績比較（分，）

表1 兩組護(hù)生Nursing-Mini-CEX 具體項(xiàng)目成績比較（分，）

2.2 兩組護(hù)生的教學(xué)滿意度比較

試驗(yàn)組在臨床教學(xué)方面滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在課堂教學(xué)﹑實(shí)習(xí)計(jì)劃及支持與資源方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組護(hù)生的教學(xué)滿意度比較（分）

3 討論

在護(hù)生臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教老師如何培養(yǎng)護(hù)生有效地將學(xué)校學(xué)習(xí)的專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐有效的結(jié)合，如何提升護(hù)生的專業(yè)技能，實(shí)現(xiàn)由理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的升華，是一直以來臨床實(shí)踐帶教老師的困惑所在。而在兒科實(shí)習(xí)中，疾病種類較多，且由于患兒各組織器官發(fā)育不夠成熟，臨床癥狀復(fù)雜多變，這些因素加大了兒科護(hù)理的難度，并且兒科護(hù)理實(shí)踐性強(qiáng)，患兒年齡小，護(hù)生實(shí)踐時(shí)動(dòng)手操作機(jī)會(huì)不多，因此，在臨床帶教過程中臨床護(hù)士如何使護(hù)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合是一個(gè)難題[8]。

概念圖又稱樹狀結(jié)構(gòu)圖，其概念是由美國學(xué)者在20世紀(jì)60 年代提出來的[9]。在護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在理論知識(shí)的教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)過程中。CBL 教學(xué)模式又稱案例教學(xué)法，其概念是由1870 年哈佛大學(xué)的法學(xué)院院長提出的，1989 年引入我國，并取得較好的效果[10]。近年來，在國內(nèi)護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域關(guān)注CBL 教學(xué)法的越來越多，和CBL﹑PBL 比較，CBL 在案例引導(dǎo)下，更容易調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促使學(xué)生結(jié)合實(shí)際情況思考問題，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的實(shí)踐能力[11-12]。本研究將概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用于兒科臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，在實(shí)習(xí)開始時(shí)，帶教老師測評(píng)護(hù)生的專業(yè)知識(shí)水平，了解護(hù)生專業(yè)知識(shí)的掌握情況，并根據(jù)這一情況，選擇有針對(duì)性的病例，設(shè)計(jì)問題，根據(jù)教學(xué)大綱，布置任務(wù)，進(jìn)一步確定護(hù)生應(yīng)該掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)。護(hù)生通過兒科臨床典型病例，推演出相關(guān)疾病的定義﹑臨床癥狀，通過學(xué)習(xí)使護(hù)生按照護(hù)理程序?qū)純哼M(jìn)行評(píng)估﹑提出護(hù)理診斷﹑制定護(hù)理措施，給予患兒個(gè)性化護(hù)理，再進(jìn)一步強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，使護(hù)生的參與感大大增強(qiáng)。根據(jù)繪制概念圖的要求，嚴(yán)格要求護(hù)生，合理安排層級(jí)結(jié)構(gòu)，多方考慮問題，不同層級(jí)可用不同顏色表示。在繪圖過程中，護(hù)生可根據(jù)病例的情況，梳理疾病的定義﹑治療及護(hù)理情況的同時(shí)，還可以提出疾病相關(guān)的問題，如疾病發(fā)展階段，特殊檢查指標(biāo)的臨床意義及臨床應(yīng)用和不同疾病發(fā)展階段，對(duì)于相同癥狀的不同處理措施及意義，使護(hù)生的評(píng)判性思維能力進(jìn)一步提高。組織護(hù)生以分組的形式進(jìn)行討論，進(jìn)行教學(xué)總結(jié)，對(duì)知識(shí)進(jìn)一步鞏固。因此，概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法能夠提高護(hù)生護(hù)理問診﹑護(hù)理查體﹑護(hù)理診斷﹑護(hù)理措施及健康咨詢的能力，與Slieman TA 等[13]研究結(jié)果相同。楊開蓮等[14]對(duì)108 名護(hù)理專業(yè)本科生應(yīng)用概念圖教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用，得出組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果不一致，分析原因，可能是由于楊開蓮等老師的研究樣本量不夠大，再就是在試驗(yàn)過程中，繪制的概念圖涵蓋內(nèi)科﹑外科﹑婦產(chǎn)科﹑兒科和急診科5 個(gè)科室，科室數(shù)目較多，學(xué)生需要掌握的知識(shí)量大，加之試驗(yàn)時(shí)間較短，知識(shí)的消化﹑吸收過程就比較倉促。CBL 教學(xué)法的核心為“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式[15-16]。有研究[2，17-18]顯示基于疾病的概念圖從中心概念推導(dǎo)出一般概念，并且將疾病護(hù)理采用框架式教學(xué)模式逐步展開，提高護(hù)生的記憶效果，同時(shí)，培養(yǎng)護(hù)生的發(fā)散思維﹑推理能力及自主學(xué)習(xí)思考能力。概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法需要護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中與患兒或家屬進(jìn)行溝通，在臨床實(shí)踐過程中進(jìn)行分析﹑總結(jié)，因此，在臨床實(shí)踐過程中培養(yǎng)了護(hù)生健康咨詢﹑人文關(guān)懷及組織的能力，從而提高了臨床帶教滿意度，與Kaur G[19]﹑郭明[20]等研究結(jié)果相同。在肖慧敏[21]等對(duì)141 名學(xué)生采用案例聯(lián)合概念圖在老年護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究中，采用文獻(xiàn)研究法﹑頭腦風(fēng)暴法和專家會(huì)議法構(gòu)建案例聯(lián)合概念圖的混合式教學(xué)，將線上和線下教學(xué)有機(jī)結(jié)合，通過“學(xué)生案例討論”和“概念梳理知識(shí)”結(jié)合，以案例為是專業(yè)知識(shí)的紐帶，結(jié)合概念圖，達(dá)到對(duì)掌握知識(shí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)的整合與串聯(lián)。通過實(shí)驗(yàn)得出該教學(xué)模式能夠促進(jìn)學(xué)生深度學(xué)習(xí)。本研究結(jié)果顯示概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法對(duì)于課堂教學(xué)滿意度﹑實(shí)習(xí)計(jì)劃滿意度及支持和資源的滿意度沒有明顯改變，可能是由于課堂教學(xué)﹑實(shí)習(xí)計(jì)劃均是根據(jù)教學(xué)大綱制定，臨床實(shí)踐教學(xué)過程中未融合創(chuàng)新的教學(xué)方法。

綜上所述，將概念圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用于兒科臨床實(shí)踐教學(xué)過程中可以有效提高護(hù)生的實(shí)習(xí)效果，使護(hù)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，達(dá)到從護(hù)生到護(hù)士的蛻變，提高臨床帶教滿意度，值得在兒科臨床實(shí)踐帶教中應(yīng)用。