壽廣麗 趙宏 朱方方 許媛媛 李有中

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床獨(dú)立勝任醫(yī)療工作的重要培養(yǎng)階段，注重理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，可以促進(jìn)養(yǎng)成很好的臨床思維﹑醫(yī)患溝通能力和樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。神經(jīng)內(nèi)科綜合了神經(jīng)解剖學(xué)﹑病理生理學(xué)﹑免疫學(xué)﹑診斷學(xué)及影像學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，是一門具有很強(qiáng)實(shí)踐性的課程，其教學(xué)內(nèi)容范圍廣泛﹑復(fù)雜難懂﹑抽象﹑枯燥，學(xué)生常常缺乏主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，往往是被動(dòng)學(xué)習(xí)，教學(xué)效果不佳。隨著科技信息技術(shù)的飛速發(fā)展及普及，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)越來(lái)越被教師和學(xué)生接受，近幾年，線上上課更為普及，對(duì)于傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)模式也面臨越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。因此在臨床實(shí)習(xí)階段如何讓實(shí)習(xí)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)生興趣，并取得積極效果顯得尤其重要。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）倡導(dǎo)以討論式﹑啟發(fā)式教學(xué)為主，對(duì)培養(yǎng)臨床思維﹑疾病認(rèn)知，促進(jìn)批判性思維能力﹑解決問(wèn)題能力和溝通能力的發(fā)展，具有十分重要的意義。最近在日本的一項(xiàng)研究，針對(duì)兒童和青少年精神病學(xué)課程進(jìn)行兩個(gè)90 分鐘的PBL 教學(xué)后，學(xué)生們被要求填寫一份調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估他們對(duì)課程的理解和態(tài)度，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL 教學(xué)有助于培養(yǎng)他們臨床解決問(wèn)題的能力，并增加他們對(duì)課程的興趣[1]。但在實(shí)際教學(xué)中PBL 也存在諸多不足的地方，如實(shí)習(xí)生問(wèn)題準(zhǔn)備不足，討論空洞，互動(dòng)不積極等。有學(xué)者提出微課，其具有短﹑小﹑精悍等特征[2-3]，針對(duì)某一或特定知識(shí)點(diǎn)，而開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的一種新型的微課程。目前微信成為我國(guó)最受歡迎的一款A(yù)PP，它的功能性比較強(qiáng)大，個(gè)人能夠免費(fèi)發(fā)布文字﹑圖片﹑視頻等資訊，為網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)帶來(lái)了新的生機(jī)，作為教輔工具，可以靈活地開(kāi)展線下和線上教學(xué)活動(dòng)[4]。利用微信平臺(tái)輔助教學(xué)工具，可以增加師生互動(dòng)交流，因此可有效彌補(bǔ)教學(xué)時(shí)間上的不足及討論的不充分等。研究旨在探討微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法，在神經(jīng)內(nèi)科疾病教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40 名2021 年3 月—2022 年3 月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的5 年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象；隨機(jī)劃分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20名。兩組實(shí)習(xí)生均接受同一組帶教老師指導(dǎo)，培訓(xùn)時(shí)間均為2 周。對(duì)照組男生8 名，女生12 名，平均（22.65±1.04）歲；試驗(yàn)組男生9 名，女生11 名，平均（22.80±1.01）歲；兩組實(shí)習(xí)生的性別﹑年齡一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組

利用微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法，上課3 次，每次時(shí)長(zhǎng)60 min。（1）由教師建立微信群，選擇典型病例，編制短小精悍的微課堂視頻，提前將病歷資料和微課公布到微信群，并提前通知此次教學(xué)中需要掌握的重點(diǎn)﹑難點(diǎn)內(nèi)容和提出相關(guān)問(wèn)題，并要求每名學(xué)生在進(jìn)行教學(xué)前，提前了解疾病的有關(guān)知識(shí)點(diǎn)，便于學(xué)生帶著問(wèn)題主動(dòng)學(xué)習(xí)，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分組查閱，分析及討論。同時(shí)，將臨床問(wèn)病史﹑?？撇轶w﹑技能操作等課件發(fā)送至微信教學(xué)平臺(tái)中，以便于學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。（2）實(shí)習(xí)課堂上由帶教老師先介紹病例，并協(xié)助學(xué)生分析病例，然后進(jìn)行床旁帶教，期間關(guān)注學(xué)生采集病史的內(nèi)容﹑技巧﹑查體的規(guī)范性，并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。返回示教室后，針對(duì)臨床病例展開(kāi)討論，解決學(xué)生提出的問(wèn)題，并對(duì)病例進(jìn)行診斷，制訂治療方案，將收集的資料在微信群中共享。（3）授課后，帶教老師可以借助微信群，將需要延伸的學(xué)習(xí)內(nèi)容傳送給學(xué)生，并針對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行解答；同時(shí)學(xué)生也可通過(guò)發(fā)送文檔﹑圖像﹑語(yǔ)音﹑視頻等，提出有關(guān)問(wèn)題并進(jìn)行討論。

1.2.2 對(duì)照組

使用PBL 教學(xué)法，上課3 次，每次時(shí)長(zhǎng)60 min。（1）上課前帶教老師會(huì)提供臨床病例資料，并設(shè)計(jì)相關(guān)的教學(xué)問(wèn)題，實(shí)習(xí)生根據(jù)教師提供的病例資料和問(wèn)題進(jìn)行自學(xué)，查閱相關(guān)資料，并提出相關(guān)問(wèn)題。（2）實(shí)習(xí)課堂上由教師先介紹病例，并協(xié)助學(xué)生分析病例，然后進(jìn)行床旁帶教，期間關(guān)注學(xué)生采集病史的內(nèi)容﹑技巧﹑查體的規(guī)范性，并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。返回示教室后，針對(duì)臨床病例展開(kāi)討論，解決學(xué)生提出的問(wèn)題，并對(duì)病例進(jìn)行診斷，制訂治療方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后，按照實(shí)習(xí)大綱要求設(shè)計(jì)理論和技能考試，理論考試主要考察基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)理論，為選擇題，總分50 分；技能考試重點(diǎn)考察神經(jīng)內(nèi)科查體和腰椎穿刺，總分50 分。

有效的臨床教學(xué)基礎(chǔ)是及時(shí)反饋，迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）在評(píng)估完成后立即給予客觀﹑實(shí)時(shí)﹑形式化的反饋，是一種臨床能力測(cè)評(píng)工具，帶教老師能夠客觀地評(píng)估學(xué)生溝通能力和評(píng)價(jià)教學(xué)效果，同時(shí)學(xué)生能更好地掌握理論知識(shí)和臨床診療水平[5-6]。因此，文章采用Mini-CEX 量表，經(jīng)一位高年資主治醫(yī)生或副主任醫(yī)師，直接考察實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行的醫(yī)療行為，在結(jié)束觀察后詢問(wèn)實(shí)習(xí)生有關(guān)患者的診斷及治療方案，再通過(guò)結(jié)構(gòu)式量表項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估學(xué)生的核心能力，同時(shí)給予實(shí)時(shí)反饋。所有實(shí)習(xí)生結(jié)束后需完成一次接診患者的臨床診療演練，并有考官根據(jù)Mini-CEX 量表進(jìn)行評(píng)分[7]。測(cè)評(píng)主要從病史詢問(wèn)﹑體格檢查﹑臨床判斷﹑人文關(guān)懷﹑健康咨詢﹑組織能力和整體表現(xiàn)7 個(gè)項(xiàng)目；每個(gè)項(xiàng)目滿分9 分，其中，1～3 分（差）﹑4～6 分（一般）﹑7～9分（優(yōu)）。

教學(xué)滿意度調(diào)查：包括自主學(xué)習(xí)能力﹑學(xué)習(xí)興趣﹑學(xué)習(xí)效率﹑表達(dá)能力﹑團(tuán)隊(duì)合作能力﹑臨床診療思維能力﹑動(dòng)手能力，每個(gè)項(xiàng)目滿分5 分，總分35 分；分值越高，表示對(duì)教學(xué)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）描述，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組的理論和技能考試成績(jī)﹑Mini-CEX 評(píng)分﹑滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和試驗(yàn)組考核成績(jī)和滿意度對(duì)比（分，）

表1 對(duì)照組和試驗(yàn)組考核成績(jī)和滿意度對(duì)比（分，）

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)療教育的一個(gè)重要組成部分，其教學(xué)質(zhì)量和效果直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)發(fā)展；且由于實(shí)習(xí)生剛離開(kāi)大學(xué)校園進(jìn)入臨床診療工作，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，更有必要探索一種有效的綜合素質(zhì)培養(yǎng)模式。教師按照傳統(tǒng)的教學(xué)帶教，學(xué)生只能被動(dòng)地接受，效果不甚理想，不少學(xué)生都認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)很難掌握，尤其是定性定位診斷﹑?？撇轶w，是學(xué)習(xí)的重難點(diǎn)；因此，在將來(lái)的臨床工作中，難以將其運(yùn)用到實(shí)踐中，解決臨床實(shí)際問(wèn)題[8]。當(dāng)前，PBL 被醫(yī)學(xué)教育者普遍接受，它的精髓是以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，可以提高學(xué)生解決問(wèn)題能力的教學(xué)方法。目前研究發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)法的開(kāi)展可以幫助學(xué)生形成臨床思維，培養(yǎng)臨床技能，同時(shí)也充分發(fā)揮學(xué)生自主能力﹑自學(xué)能力，從而極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[9-11]。PBL 教學(xué)法與學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)﹑思維方式﹑學(xué)習(xí)困難﹑學(xué)習(xí)風(fēng)格﹑學(xué)習(xí)技巧方面之間存在著顯著關(guān)系，而這些方面又反過(guò)來(lái)影響著學(xué)生的成績(jī)；PBL 教學(xué)法提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，并且允許分享知識(shí)﹑信息和討論[12]。與其它學(xué)習(xí)方式一樣，PBL 在實(shí)際教學(xué)中也有一定局限性，如：（1）剛接觸臨床的實(shí)習(xí)生，由于缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，短期內(nèi)很難全面掌握學(xué)習(xí)的內(nèi)容，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)積極性；（2）從事臨床教學(xué)的帶教老師多為一線醫(yī)師，繁重的醫(yī)療工作造成臨床帶教時(shí)間非常有限，再加上師生交流欠缺，致使PBL 教學(xué)開(kāi)展受阻；（3）高效的前提是學(xué)生要有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，常由于學(xué)生缺少對(duì)本專業(yè)的興趣，積極性不足，課上難以全面消化所學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)效果難以達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的。因此，要取長(zhǎng)補(bǔ)短結(jié)合其他輔助教具最大程度地發(fā)揮PBL 教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)。

目前，大學(xué)教學(xué)傳統(tǒng)的被動(dòng)教學(xué)模式，不利于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)創(chuàng)新思維和自主學(xué)習(xí)能力。PBL 教學(xué)法越來(lái)越多應(yīng)用于教學(xué)，得到學(xué)生的廣泛認(rèn)可。PBL 教學(xué)法的基本前提是要求學(xué)生上課前充分自學(xué)上課內(nèi)容，并提出相關(guān)問(wèn)題，這樣才可有效進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，而僅通過(guò)教科書學(xué)生很難達(dá)到教學(xué)要求，為了克服這些問(wèn)題，醫(yī)學(xué)教育者已經(jīng)提出一個(gè)將微課結(jié)合PBL 教學(xué)法[13-14]。微課主要講解某個(gè)知識(shí)點(diǎn)，時(shí)間短，可共享；特點(diǎn)是短小精悍，情景性強(qiáng)，更具有鮮活性，因此它的短而簡(jiǎn)潔的特征，廣受學(xué)生的歡迎。然而，微課教學(xué)也存在一些問(wèn)題，如缺乏系統(tǒng)性和連貫性，學(xué)生無(wú)法及時(shí)與教師進(jìn)行良好的溝通和及時(shí)反饋等，因此需要尋找一種平臺(tái)能夠從某種程度上解決這一問(wèn)題。隨著智能手機(jī)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和普及，創(chuàng)造了一種新的社交生活方式，并相應(yīng)地促使網(wǎng)絡(luò)教學(xué)從臺(tái)式電腦向移動(dòng)教學(xué)的轉(zhuǎn)變。微信是中國(guó)最受歡迎的APP，便利﹑高效﹑互動(dòng)性強(qiáng)是其最大的優(yōu)點(diǎn)，不但為學(xué)生提供了一個(gè)較好的學(xué)習(xí)及交流平臺(tái)，而且還為課程教學(xué)提供了新的改革途徑。微信作為輔助教學(xué)工具，在醫(yī)學(xué)教學(xué)方面已發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已被各大醫(yī)學(xué)教學(xué)院校所接受。通過(guò)將PBL 教學(xué)法與微信應(yīng)用程序相結(jié)合，學(xué)生可以在課前和課后的任何時(shí)間積極學(xué)習(xí)，通過(guò)微信群與教師和同學(xué)之間建立密切聯(lián)系，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)課程的反饋，并促進(jìn)了學(xué)生和教師之間的互動(dòng)，打破了傳統(tǒng)課堂的時(shí)間和空間局限性，同時(shí)有助于創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。本研究旨在探索如何應(yīng)用微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科疾病教學(xué)中使抽象乏味內(nèi)容生動(dòng)，促使學(xué)生激活思維，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效果。

有研究表明，微課教學(xué)可以提升學(xué)生的整體能力，提高教學(xué)效果[15]；微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法能更好地提高教學(xué)效果[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的理論和技能考試成績(jī)﹑Mini-CEX 量表評(píng)分﹑滿意度均高于對(duì)照組，說(shuō)明微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法能提高教學(xué)效果和滿意度，能激發(fā)實(shí)習(xí)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣，促進(jìn)良性溝通，與李永華等[18]研究基本一致。由于微信的功能，所有消息都可以輕松獲得，及時(shí)地學(xué)習(xí)，使微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法非常高效，這種教學(xué)法成功消除了傳統(tǒng)PBL 在實(shí)習(xí)生帶教中的空間和時(shí)間上的限制。大多數(shù)實(shí)習(xí)生表示，通過(guò)該教學(xué)方法使他們的自主學(xué)習(xí)能力﹑團(tuán)隊(duì)合作能力﹑臨床診療思維能力等得到明顯提高，表明了微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法的有效性和接受度。

綜上所述，微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法是一種全新的教學(xué)方式探索，可顯著提高教學(xué)效果，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生的教學(xué)滿意度，在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中有一定的優(yōu)勢(shì)；但本次教學(xué)方式僅在臨床實(shí)習(xí)生20例中進(jìn)行，且僅觀察了短短2 周神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間，今后還需要更多實(shí)習(xí)生的參與及更長(zhǎng)時(shí)間的觀察新的教學(xué)方式對(duì)實(shí)習(xí)生的長(zhǎng)期影響。