高 上，劉永生，李 想，郭士琨，李建東，孫 向

(商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 商丘 476000)

腦干出血是神經(jīng)科常見的急危重癥,具有起病急、變化快、病情重、并發(fā)癥多等特點,病死率較高且預后極差。其中高血壓引起的腦干出血約占全部高血壓性腦出血的5%～10%,出血量≥5 mL的患者定義為重型腦干出血,保守治療后患者病死率高達90%以上[1]。因腦干解剖結(jié)構(gòu)復雜,既往認為腦干出血是神經(jīng)外科手術(shù)治療禁區(qū),多采取保守治療。但有研究表明,手術(shù)治療腦干出血總有效率優(yōu)于保守治療[2]。隨著醫(yī)學的發(fā)展,腦干出血手術(shù)治療的方法越來越多。立體定向穿刺術(shù)因具有定位準確、創(chuàng)傷小、血腫清除率高等優(yōu)勢而越來越受到臨床醫(yī)師的青睞。為了進一步明確立體定向穿刺術(shù)治療重型腦干出血的療效,本研究對采用立體定向穿刺術(shù)治療的28例和采用保守治療的24例重型腦高血壓干出血患者的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月至2021年9月商丘市第一人民醫(yī)院收治的52例重型高血壓腦干出血患者為研究對象。病例納入標準:(1)重癥腦干出血患者,急性發(fā)病,出現(xiàn)頭痛、嘔吐、迅速昏迷、瞳孔改變、呼吸節(jié)律改變、高熱、癱瘓等臨床表現(xiàn),CT診斷為腦干出血,且出血量≥5 mL;(2)有高血壓病史;(3)隨訪資料完整。排除標準:(1)入院時患者無自主呼吸;(2)懷疑血管畸形、動脈瘤、海綿狀血管瘤、煙霧病引起的腦干出血;(3)外傷性腦干出血;(4)嚴重的肝、腎功能障礙繼發(fā)的腦干出血;(5)凝血功能障礙引起的腦干出血;(6)腦瘤卒中繼發(fā)的腦干出血。52例患者中,男36例,女16例;年齡33～80(64.2±10.6)歲;出血量5～10 mL者28例,出血量>10 mL者24例;單純腦橋出血31例,腦橋合并中腦出血19例,腦橋合并小腦蚓部出血2例。根據(jù)治療方法將患者分為立體定向手術(shù)組(n=28)和保守治療組(n=24)。立體定向手術(shù)組:男19例,女9例;年齡33～76( 62.5±11.2)歲,入院時格拉斯哥昏迷評分[3](Glasgow coma scale,GCS)3～5分,血腫量5～15(10.2±2.5) mL,格拉斯哥預后評分[4](Glasgow outcome scale,GOS)2～3分。保守治療組:男17例,女7例;年齡35～80(6.2±9.5)歲,入院時GCS評分3～6分,血腫量5～16(10.7±3.2) mL,GOS評分2～3分。2組患者的性別、年齡、入院時GCS及GOS評分、血腫量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

立體定向手術(shù)組患者均在發(fā)病后6～24 h內(nèi)行立體定向幕下入路腦干穿刺術(shù)。術(shù)前根據(jù)頭顱CT薄層掃描獲取影像學資料,系統(tǒng)進行術(shù)前規(guī)劃,根據(jù)血腫形態(tài)個體化設(shè)計靶點及手術(shù)路徑,手術(shù)采用局部麻醉,側(cè)俯臥位幕下入路,避開橫竇,沿指定方向進行穿刺,穿刺到達預定深度后輕輕抽吸,見暗黑色液體流出后,上下輕輕移動引流管,多點抽吸血腫,抽吸操作要輕柔,然后在預定深度血腫腔內(nèi)放置12F引流管,并常規(guī)側(cè)腦室額角置管引流。行立體定向手術(shù)患者術(shù)后需要在重癥監(jiān)護室進行綜合治療。術(shù)后第1天復查頭顱CT,見引流管位置良好,給予尿激酶沖管,復查CT顯示血腫清除基本干凈后,拔除血腫腔引流管,術(shù)后7～10 d復查無腦積水,拔除腦室引流管。其他治療同保守治療組。

保守治療組患者給予內(nèi)科保守治療。首先保持呼吸道通暢,必要時行氣管切開及呼吸機輔助治療;保持血壓平穩(wěn);預防肺部感染及消化道應激性潰瘍出血等并發(fā)癥;營養(yǎng)支持治療。具體治療方法參照2017年《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識》[1]。

1.3 觀察指標

(1)記錄立體定向手術(shù)組患者術(shù)后第1天血腫清除情況,計算患者術(shù)后第1天血腫清除率,血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后第1天血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。(2)在患者發(fā)病30 d時進行隨訪,了解患者存活情況,統(tǒng)計30 d內(nèi)死亡例數(shù)。(3)在發(fā)病后3個月時通過電話隨訪對患者進行GOS評分。GOS 評分4～5分者認為神經(jīng)功能恢復良好;GOS評分 2～3分者日常生活需要照顧,神經(jīng)功能恢復較差;GOS評分為1分者被認定為死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

立體定向手術(shù)組患者術(shù)后復查頭顱CT血腫較術(shù)前明顯減少,術(shù)后第1天血腫清除率30%～50%者3例(3/28,10.7%),>50%者25例(25/28,89.3%)。立體定向手術(shù)組患者發(fā)病后30 d內(nèi)死亡6例(21.4%),保守治療組患者發(fā)病后30 d內(nèi)死亡20例(83.3%);立體定向手術(shù)組患者發(fā)病 30 d內(nèi)病死率顯著低于保守治療組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.810,P<0.05)。 發(fā)病后3個月,立體定向手術(shù)組中12例(42.9%,12/28)患者功能恢復良好,保守治療組僅1例(4.2%,1/24)患者功能恢復良好;立體定向手術(shù)組功能恢復良好患者所占比例顯著高于保守治療組, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.311,P<0.05)。

3 討論

腦干出血占臨床腦出血的5.0%～13.4%,病死率高達70%～80%,腦干出血的高發(fā)年齡為40～70歲,并且有年輕化的趨勢,男性發(fā)病率明顯高于女性。起病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多是腦干出血的主要特點,在腦血管病中屬預后最差類型[5]。腦干出血原因多為海綿狀血管瘤、血管畸形、高血壓等,臨床尤以高血壓性腦干出血最為常見。腦干出血因腦干解剖部位復雜,功能重要,手術(shù)難度大,預后差,既往一直將其視為外科手術(shù)禁忌[6],常以內(nèi)科保守治療為主[7-8]。盡管有腦干出血患者采用手術(shù)治療獲益的相關(guān)報道[9],但采取哪種手術(shù)方式治療高血壓性腦干出血一直存在爭議[10]。隨著科技的進步和醫(yī)學的發(fā)展,醫(yī)務工作者不斷對腦干出血手術(shù)治療進行探索,使高血壓性腦干出血患者的手術(shù)治療效果和預后得到改善[11]。研究表明,腦干出血預后與出血部位、出血量、GCS評分、術(shù)后顱內(nèi)殘余血腫量等有關(guān)[12],其中出血量是影響患者預后的主要因素[13]。出血量大于5 mL的腦干出血患者病死率>75%,大于10 mL的腦干出血患者病死率接近100%[14]。還有研究表明,腦干出血后6 h內(nèi)破裂血管閉合尚不牢固,較早期施行外科手術(shù)治療容易造成血管再次破裂出血,較晚施行手術(shù)則因血腫造成周圍腦組織腫脹和液化壞死等病理改變,導致手術(shù)療效欠佳。因此,出血后6～24 h為適宜的手術(shù)時機[15]。目前針對腦干出血外科治療方法較多,有開顱顯微腦干血腫清除術(shù)、神經(jīng)導航下腦干血腫清除術(shù)、立體定向穿刺引流術(shù)等,均取得了一定的治療效果。本研究中對于出血量大于5 mL的腦干出血患者采用幕下立體定向軟通道穿刺引流手術(shù),該方法根據(jù)患者頭部影像的三維數(shù)據(jù),采用立體畫線定位的方法及其配套的腦干出血手術(shù)器械進行手術(shù),具有簡便易行、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、療效好、不用輸血、醫(yī)護人力成本低及住院費用低等優(yōu)點。相對來說立體定向手術(shù)精準、安全、微創(chuàng),可以使手術(shù)創(chuàng)傷最小化,有助于提高患者生存質(zhì)量[16],更利于在基層醫(yī)院開展。雖然腦干血腫軟通道穿刺手術(shù)程序較簡單,但因后顱窩解剖結(jié)構(gòu)復雜,枕骨弧度及枕骨大小有一定的變異,為了避免損傷橫竇,采取幕下穿刺術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者薄層頭顱CT,利用立體定向原理,精確計算血腫量、穿刺路徑、置管深度等,手術(shù)在患者入院6～24 h內(nèi)完成,可在手術(shù)室進行,危重患者也可在局部麻醉下床邊進行搶救治療?；颊卟扇?cè)臥位,在頭顱上標記出穿刺點及穿刺方向,先常規(guī)行側(cè)腦室額角置管引流,再行腦干血腫穿刺引流,術(shù)后 1 d 常規(guī)復查頭顱CT并根據(jù)病情酌情給予尿激酶沖管以加速血腫引流。目前尿激酶量效關(guān)系尚未明確,一般用3 mL生理鹽水+5萬U尿激酶沖管,將尿激酶從引流管注入血腫腔,引流管夾閉2～3 h后打開,每日1次,沖管3～5 d[17]。有研究發(fā)現(xiàn),血腫量和血腫清除率可能是影響重型高血壓腦干出血患者預后的因素,早期顯微手術(shù)清除腦干血腫有助于降低30 d和90 d病死率,改善患者預后[18]。本研究中,立體定向手術(shù)組患者的存活率及預后均好于保守治療組,與上述研究一致。在治療過程中發(fā)現(xiàn),部分患者由于枕部肌肉發(fā)達,穿刺過程中肌肉組織移位,枕骨穿刺孔難以找尋,有時需要重新錐孔;另有部分患者,由于枕骨弧度偏平、頸部粗短、肩膀阻擋等原因,導致操作困難,有術(shù)者采用套筒固定肌肉組織或切開肌肉組織擴大暴露,從而使枕骨穿刺孔更利于顯露,位置更精確,穿刺深度及穿刺方向更精確。穿刺方向有時需要2名醫(yī)師進行把控,存在一定的人為因素誤差。通過大量的手術(shù)實踐,并對手術(shù)進行反復總結(jié)、改良,可提高穿刺的準確性。

4 結(jié)論

采用幕下立體定向穿刺手術(shù)治療出血量大于5 mL 的重型高血壓腦干出血患者的臨床療效顯著優(yōu)于保守治療,值得臨床推廣應用。