胡雪梅 胥雪蓮 唐炯

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 401331;2.云南省阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 昆明 650000)

暈厥指腦灌注不足引起的短暫性意識(shí)喪失,血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)最常見,約占40%[1-3]。VVS的發(fā)生機(jī)制與迷走神經(jīng)異常興奮及交感神經(jīng)抑制有關(guān),一般不會(huì)危及生命,但反復(fù)發(fā)作會(huì)影響日常生活,常見于女性[4]。對(duì)反復(fù)發(fā)作、日常生活受影響的患者可考慮介入治療,現(xiàn)主要介紹植入永久起搏器和心臟神經(jīng)節(jié)叢射頻消融術(shù)(cardioneuroablation,CNA)治療VVS的原理和研究進(jìn)展。

1 VVS的基本介紹

1.1 臨床表現(xiàn)及診斷

VVS發(fā)作一般由長時(shí)間站立、脫水、劇烈疼痛、血管減壓藥等觸發(fā),多與心臟前負(fù)荷降低或情緒壓力增加有關(guān),發(fā)作前有臉色蒼白、惡心、嘔吐、出汗等先兆癥狀,非典型發(fā)作無上述表現(xiàn),多首發(fā)于中老年時(shí)期[5]。VVS的診斷依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test,HUTT)、動(dòng)態(tài)心電圖和植入式循環(huán)記錄儀等檢查結(jié)果,并且排除其他原因所致暈厥或意識(shí)喪失。需要注意的是,HUTT包括非藥物和藥物激發(fā)兩個(gè)階段,具有良好的特異性和敏感性,但對(duì)非典型、老年患者陽性預(yù)測(cè)值較低。通常根據(jù)暈厥發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)及HUTT結(jié)果將VVS分為3種類型,包括血管抑制型(血壓下降為主)、心臟抑制型(心率下降為主伴或不伴心臟停搏)和混合型,其中混合型發(fā)生率最高,而老年人多為血管抑制型[6]。

1.2 常見治療措施

對(duì)患者進(jìn)行健康教育、增加水和鹽攝入和物理訓(xùn)練是常規(guī)治療手段,效果欠佳時(shí)可進(jìn)行藥物治療。側(cè)重于選擇具有擴(kuò)張血容量、增加靜脈回流或增加血管張力效果的藥物,如鹽酸米多君、5-氟尿嘧啶、β受體阻滯劑和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等[1-2]。少數(shù)難治性、暈厥反復(fù)發(fā)作患者建議接受起搏器植入或CNA。

2 起搏器治療VVS

2.1 治療原理

VVS的發(fā)生包括代償期和暈厥期。在代償期,患者可能因?yàn)殪o脈淤積首先出現(xiàn)每搏量下降,然后小動(dòng)脈收縮減少引起總外周阻力降低,最后出現(xiàn)心臟抑制,心率、血壓急劇下降,該過程是代償期和暈厥期的轉(zhuǎn)折點(diǎn),腦血管灌注不足,最終導(dǎo)致暈厥[7-8]。起搏器通過觸發(fā)快頻率心室起搏,恢復(fù)心率、血壓,避免腦缺血缺氧發(fā)生[9]。臨床上越來越多難治性心臟抑制型VVS患者選擇接受永久起搏器治療。

2.2 研究進(jìn)展

傳統(tǒng)起搏方式包括頻率驟降、頻率平滑、高級(jí)滯后和突然心動(dòng)過緩反應(yīng),主要通過感知暈厥前心率下降激活,然而,近年來其有效性爭(zhēng)議不斷。閉環(huán)刺激(closed loop stimulation,CLS)起搏通過推導(dǎo)右心室局部阻抗對(duì)每個(gè)心動(dòng)周期中右心室收縮速度進(jìn)行監(jiān)測(cè),收縮速度受心率和心肌收縮力影響,因此CLS能夠識(shí)別心肌收縮力變化[10-11]。研究[7-8,10-11]發(fā)現(xiàn),VVS患者心肌收縮力增加先于血壓、心率下降,理論上CLS較傳統(tǒng)起搏方式能更早觸發(fā)心室起搏。

CLS起搏在心臟抑制型VVS患者中的應(yīng)用受到越來越多關(guān)注。Palmisano等[10]的研究結(jié)果證實(shí)CLS能實(shí)現(xiàn)早期心率增加。他們發(fā)現(xiàn)CLS從暈厥前8 min激活起搏,維持心率在90 次/min左右,使血壓下降減少了22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),暈厥發(fā)作時(shí)間延遲4 min。CLS起搏治療VVS的療效已得到多項(xiàng)研究支持[10,11-14]。一項(xiàng)多中心、安慰劑對(duì)照的BIOSync試驗(yàn)[14]發(fā)現(xiàn)與無主動(dòng)起搏組相比,雙腔起搏器CLS起搏組暈厥發(fā)生率明顯降低(16% vs 53%),2年相對(duì)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為77%和46%。另一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的SPAIN研究結(jié)果[11]同樣支持CLS起搏能顯著減少暈厥發(fā)作,并且發(fā)現(xiàn)CLS起搏使暈厥首次復(fù)發(fā)時(shí)間延長了2年。另外,CLS起搏可引起前驅(qū)癥狀,減少患者因意識(shí)喪失所造成的摔倒損傷。值得注意的是,雖然上述研究[11,14]得到陽性結(jié)果,但是試驗(yàn)對(duì)象均為40歲以上、HUTT或植入式循環(huán)記錄儀提示為心臟抑制型的VVS患者,目前尚無研究證實(shí)CLS起搏在治療血管抑制型和混合型VVS時(shí)效果更佳。

目前,尚無臨床研究直接將CLS起搏與傳統(tǒng)起搏進(jìn)行比較,但是,不少研究者認(rèn)為采用CLS起搏治療心臟抑制型VVS效果優(yōu)于傳統(tǒng)起搏。一方面,CLS起搏通過測(cè)量右心室局部阻抗來監(jiān)測(cè)心肌收縮性,理論上說能更及時(shí)觸發(fā)心室起搏[7-8,10-11]。另一方面,對(duì)多項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析[15]發(fā)現(xiàn)CLS能更有效降低暈厥復(fù)發(fā)率。

2.3 適應(yīng)范圍

2021年歐洲指南[16]認(rèn)為心臟起搏適用于年齡≥40歲、有反射性暈厥嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的心臟抑制型VVS患者,等級(jí)為ⅠA類。

3 射頻消融治療VVS

3.1 治療原理

心臟神經(jīng)系統(tǒng)包括感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),前二者的節(jié)后神經(jīng)元位于椎旁神經(jīng)節(jié)鏈或中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,離心臟較遠(yuǎn),可在心內(nèi)膜受到破壞后恢復(fù)功能,而后者主要位于心臟旁脂肪墊,靠近心臟,會(huì)在破壞后形成長期或永久性去神經(jīng)支配[17-19]。CNA通過在心內(nèi)膜面對(duì)心臟自主神經(jīng)節(jié)叢(ganglionated plexus,GP)進(jìn)行導(dǎo)管消融,抑制迷走神經(jīng)功能,從根源上解決VVS患者迷走神經(jīng)異常亢進(jìn)的問題[1-2,18]。

3.2 研究進(jìn)展

近年來,越來越多研究結(jié)果[20-22]支持CNA能夠治療迷走神經(jīng)誘導(dǎo)的癥狀性心動(dòng)過緩及VVS。Pachon-M等[22]研究發(fā)現(xiàn)接受CNA的患者2年后副交感和交感神經(jīng)活動(dòng)顯著減少,緩慢性和快速性心律失常顯著減少,提示CNA后存在顯著的去神經(jīng)支配。Debruyne等[20]和Hu等[21]研究均發(fā)現(xiàn)接受CNA的VVS患者在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)暈厥或先兆癥狀的概率顯著降低。上述研究[20-22]均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)重大并發(fā)癥。然而,CNA作為一種新型治療策略,其在實(shí)施過程中還存在不少難點(diǎn)和爭(zhēng)議點(diǎn)。

第一,如何對(duì)消融靶點(diǎn)進(jìn)行定位?研究[23]發(fā)現(xiàn),心臟主要有5個(gè)自主GP,分布于左心房肺靜脈口周圍,包括左上GP、左下GP、左側(cè)GP、右前神經(jīng)節(jié)叢(right anterior ganglionated plexus,RAGP)和右下GP。目前,標(biāo)測(cè)GP的方法主要有解剖定位、高頻刺激和頻譜分析,解剖定位為最基本方法,頻譜分析常結(jié)合高頻刺激或解剖定位。目前,尚未明確何種標(biāo)測(cè)方法對(duì)治療效果更佳,Sun等[24]比較了解剖定位和高頻刺激兩種方式對(duì)療效的影響,結(jié)果為陰性。

第二,如何對(duì)消融策略進(jìn)行選擇?先前的研究多為左心房消融,雙心房消融也有報(bào)道,近年來,右心房消融得到了越來越多的支持。Hu等[21]研究發(fā)現(xiàn)RAGP消融可能是CNA治療的基石,研究者進(jìn)行RAGP消融時(shí)觀察到患者心率從(61.3±12.2)次/min增加到(82.4±14.7)次/min,而在其他部位僅觀察到迷走神經(jīng)反應(yīng),提示RAGP可能是竇房結(jié)迷走神經(jīng)的最終共同通路。Debruyne等[20,25]對(duì)VVS患者進(jìn)行心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)(RAGP部分消融),結(jié)果發(fā)現(xiàn)與左側(cè)或雙側(cè)多部位消融相比,心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小、更快速。然而,對(duì)一些功能性房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行消融還需要RAGP聯(lián)合其他GP消融[26]。總體來看,對(duì)單獨(dú)右心房消融的研究較少,其有效性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

第三,如何對(duì)自主神經(jīng)張力進(jìn)行客觀評(píng)估?心率變異性是目前最常用的指標(biāo),具有易行、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),Pachon-M等[22]通過心率變異性發(fā)現(xiàn)CNA后2年患者再神經(jīng)支配停止。近年來也有研究使用心率減速力(deceleration capacity,DC)來評(píng)估自主神經(jīng)張力,并且也具備上述優(yōu)點(diǎn)。DC通過計(jì)算竇性心律RR間期周期性變化得出,DC值升高反映迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng),反之則為減弱。鄭黎暉等[27]通過比較消融前后DC值發(fā)現(xiàn)未復(fù)發(fā)組患者在術(shù)后1天DC值迅速降低,在術(shù)后1年內(nèi)始終低于基線水平,而復(fù)發(fā)組和對(duì)照組DC值與基線相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示CNA能通過降低迷走神經(jīng)張力預(yù)防VVS復(fù)發(fā)。Zheng等[28]研究發(fā)現(xiàn)DC>7.5 ms預(yù)示心臟迷走神經(jīng)張力異常升高,可作為開展CNA的一條重要參考指標(biāo)。

3.3 適應(yīng)范圍

由上文可知,心臟起搏難以排除低血壓或血管抑制反射的潛在作用,并且缺乏40歲以下患者獲益的證據(jù)。CNA能夠從根源上解決自主神經(jīng)功能紊亂的問題,因此,歐洲和美國指南[1-2]推薦年齡在40歲以下、反復(fù)發(fā)作的心臟抑制型或混合型VVS患者選擇CNA治療。

4 總結(jié)與展望

VVS是一種自主神經(jīng)功能異常導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失,對(duì)于少數(shù)反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者可能需要介入治療。

永久起搏器可以通過高頻起搏增加心率及心輸出量,對(duì)于年齡≥40歲且為心臟抑制型的VVS患者,起搏器在一定程度上能夠緩解及預(yù)防暈厥發(fā)作。CLS雙腔起搏通過檢測(cè)心臟阻抗測(cè)量值的變化激活,療效可能優(yōu)于傳統(tǒng)起搏方式。值得注意的是,起搏治療不會(huì)完全消除血管舒張導(dǎo)致的暈厥復(fù)發(fā),尚無研究和指南支持其用于伴血管抑制反射的患者。另外,關(guān)于患者選擇、模式選擇、HUTT診斷價(jià)值、療效評(píng)估等方面還存在爭(zhēng)議,尚需更多研究進(jìn)一步明確。

選擇性消融心臟自主GP能夠改善迷走神經(jīng)功能,減少VVS患者發(fā)生暈厥,是一種潛在有效的策略。經(jīng)過不斷的實(shí)踐,CNA手術(shù)成功率及預(yù)后不斷改善。然而,關(guān)于射頻消融術(shù)的報(bào)道大部分都不是大樣本、多中心研究,證據(jù)力度相對(duì)較弱。另外,對(duì)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)的制定、消融部位和范圍意義的解釋、消融終點(diǎn)的確定、消融前后心臟自主神經(jīng)功能的評(píng)估以及CNA的長期有效性等問題尚未達(dá)成共識(shí),尚需大量多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行全面評(píng)估。