胡延申 ，方玉甫 ，徐俊濤 ，王麗 ，趙文宇

1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

臨床上，一些疾病所致掌跖部位皮膚粗糙、肥厚、皸裂等角化異常比較頑固、難治，如掌跖角化性濕疹、掌跖角化過度型手足癬、掌跖角化性銀屑病、尋常疣/多發(fā)性跖疣、胼胝等。西醫(yī)治療主要為局部外用角質(zhì)松解藥劑、口服維A酸類藥物及糖皮質(zhì)激素等，但局部外用藥物滲透性不足，口服藥物不良反應(yīng)大，治療周期長，且病情易反復。中藥泡洗可直達病所，無創(chuàng)傷，無痛苦，不良反應(yīng)小，簡便易用且療效顯著。茲就中藥泡洗治療掌跖角化性皮膚病闡述如下。

1 對中藥泡洗治療掌跖角化性皮膚病的認識

1.1 作用機理

中藥泡洗的治療作用主要包括局部作用與整體作用兩方面。局部作用以泡洗的溫熱效應(yīng)、中藥的理化特性、水濕作用等對掌跖部位皮損的直接刺激作用為主。在泡洗過程中，藥液與掌跖部位較長時間接觸，使藥物有效成分不僅直接作用于角化增厚的皮損部位，并通過肌表吸收使藥物直達病所。藥液適宜的溫度與濕度有利于角質(zhì)軟化，可增大皮膚組織間隙從而利于藥物吸收，42 ℃水溫對病毒性疣有抑制作用[1]。整體作用以經(jīng)絡(luò)傳導及臟腑系統(tǒng)觀念為主，十二經(jīng)脈中表里經(jīng)（陰經(jīng)與陽經(jīng)）在手足部銜接，泡洗過程可加強陰經(jīng)與陽經(jīng)間的氣血流注，調(diào)整全身陰陽氣機?！独礤壩摹贰鞍雌湮?，循其名，核其形，就病以治病。外治非謂能見臟腑也，皮毛隔而毛竅通，不見臟腑，恰直通臟腑也”，指出外治法對人體整體的作用。中藥泡洗同樣遵從中醫(yī)辨證論治，用藥組方可根據(jù)病情輕重變化進行及時調(diào)整。

1.2 治療優(yōu)勢

《理瀹駢文》有“治在外則無禁制，無窒礙，無牽掣，無黏滯”。中藥泡洗作為外治法，無口服藥物的禁忌，避免了藥物對胃腸道、肝和腎的副作用，也無冷凍、激光、針刺、放血所造成的物理創(chuàng)傷，無痛苦，簡便安全，直達病所，療效顯著。手足位于肢體末端，口服藥物難達病所，而通過外洗，藥物可滲透吸收，對無法耐受系統(tǒng)治療的患者也是一種選擇。局限性皮損多采用外治法，如程釗等[2]僅用外洗治療多發(fā)性跖疣獲得較好效果?！白闶侨酥祝灰挂淮蜗础保ā冬嵥殇洝るs說》），溫水泡腳作為養(yǎng)生保健措施之一已獲廣泛認可，泡洗結(jié)束后還可聯(lián)合其他外用藥如角質(zhì)松解劑、維A酸類藥物、糖皮質(zhì)激素及潤膚劑等以提高療效。

2 運用思路

2.1 辨證方法

“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”（《理瀹駢文》）當屬外治宗義，在指導疾病外治時有很大價值。當然，治療皮膚病的“外治之藥”并不亦即“內(nèi)治之藥”，同時“內(nèi)治之理”也不能完全包括皮膚病的“外治之理”。因部分皮膚科疾病局部表現(xiàn)突出而整體癥狀或內(nèi)在癥狀不明顯，如外邪侵犯部分肌表所致尋常疣、跖疣，因物理摩擦、擠壓導致的胼胝、雞眼等。因此，治療掌跖角化性皮膚病時應(yīng)具體分析疾病特點，既重視“外治之理即內(nèi)治之理”理論對整體狀況進行辨證，又應(yīng)與辨病相結(jié)合，考慮局部變化，結(jié)合其病理特點，兼顧整體與局部。

2.2 參考內(nèi)治之法組方

濕疹、銀屑病、扁平苔癬等所致獲得性掌跖角化，若角化伴有全身損害、或四診信息與八綱辨證有明顯特征的情況下，組方可參考內(nèi)治之法。如濕疹存在濕熱蘊膚、脾虛濕蘊、血虛風燥等不同證型表現(xiàn)，外治掌跖角化性濕疹需結(jié)合辨證選擇具有清熱利濕、健脾滲濕、養(yǎng)血潤膚等功效的中藥。臨床上，銀屑病可依主證分血熱、血瘀、血燥等證型，泡洗選藥可對應(yīng)選擇具備清熱涼血、活血祛瘀、養(yǎng)血潤燥等功效中藥。外科辨證不外乎陰陽、部位、經(jīng)絡(luò)，以及局部辨證，兼顧風、火、燥、濕、外傷、勞傷虛損等致病因素，以及邪正盛衰、氣血凝滯、臟腑失和等發(fā)病機理。因此，根據(jù)不同證型選取不同功效方藥，如濕熱蘊膚用苦參、蒼術(shù)、地膚子、薏苡仁等除濕燥濕，血虛風燥用當歸、生地黃、黃精、桃仁等養(yǎng)血潤膚，瘀血阻絡(luò)用紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，痰瘀互結(jié)用牡蠣、夏枯草、穿山甲、昆布、芒硝等軟堅散結(jié)，寒凝經(jīng)絡(luò)用附子、肉桂、紅花、花椒、細辛等溫經(jīng)通絡(luò)，熱毒熾盛用木賊、馬齒莧、敗醬草、紫草、重樓、板藍根、大青葉等清熱解毒，風熱侵襲用防風、飛揚草、地膚子、蒼耳子、白鮮皮等祛風止癢，毒邪犯表用百部、花椒、蛇床子、松香、大風子、明礬等攻毒殺蟲止癢。

2.3 結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選藥

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，可以根據(jù)中藥藥理作用選擇針對掌跖角化相關(guān)致病因素的泡洗中藥。如掌跖病毒疣，針對贅生性角化，可用鴉膽子、明礬等具有腐蝕性中藥，也可用具有抗病毒作用的馬齒莧、金銀花、板藍根等；干燥皸裂性皮損可使用地膚子、蛇床子等油質(zhì)物質(zhì)潤膚，還可加蘆薈修復促進傷口愈合等。中藥的現(xiàn)代藥理作用可對一些西醫(yī)的致病因素起作用，如威靈仙水煎劑浴足治療具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、免疫抑制等作用[3]；防風水煎外治皮疹，具有抗炎、抗微生物、抗氧化等作用[4]；丁香外洗可治療頭癬、體癬、手足癬等，具有抗氧化、抗菌、消炎等作用[5]?，F(xiàn)代藥理研究已發(fā)現(xiàn)中藥多種有效成分，其物理特性、化學特性、藥物作用機制與性能在中醫(yī)藥幾千年的傳承中被總結(jié)概括為“四氣五味”[6]。通過利用中藥的特性，結(jié)合“外治之理同內(nèi)治之理”，“治寒以熱藥，治熱以寒藥”的用藥原則同樣可應(yīng)用于外治泡洗組方。

3 使用方法及注意事項

煎劑、粉劑、免煎顆粒劑等劑型使患者可根據(jù)自身情況與意愿選擇更為方便的泡洗方式。一般煎劑需涼水浸泡25～30 min，煎煮25～30 min，粉劑需煎煮15～20 min，顆粒劑沖泡即可。用具可選取浴盆、搪瓷或不銹鋼盆、足浴桶等。水溫40～45 ℃，泡洗時長以25～30 min為宜。另外，初次溫度及濃度不宜過高，注意有無過敏反應(yīng)，鑒于老年患者皮膚不敏感，年幼患者皮膚較薄，其使用時應(yīng)特別注意水溫，過熱易燙傷皮膚，不利于疾病的好轉(zhuǎn)；泡后擦干患處，避免感受風寒；月經(jīng)期、孕期慎用；局部合并感染暫不泡洗。

4 典型病例

4.1 掌跖角化性濕疹

患者，男，40歲，2009年7月29日初診。全身散在皮疹伴瘙癢2年余，足部皮膚角化、肥厚1年余。刻下：全身散在紅斑、水皰、丘疹，足底及兩側(cè)角化明顯，部分皮膚增厚，可見脫屑，舌淡，苔厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡（濕熱蘊膚證）。治法：燥濕止癢。方以蒼膚洗劑[7]加減：蒼耳子30 g，蛇床子30 g，地膚子30 g，百部20 g，苦參20 g，枯礬6 g，黃精30 g，花椒15 g，紅花15 g。15劑，每日1劑，水煎泡洗足部。外用糠酸莫米松軟膏涂搽皮損處，每日2次；口服枸地氯雷他定片8.8 mg，每晚1次。

2009年8月14日二診：全身散在紅斑逐漸消退，已無水皰、丘疹及脫屑，足部角化有所減輕，余無不適。停用枸地氯雷他定片，泡洗方藥及外用藥膏同前，繼續(xù)治療半月后，足底部角化明顯減輕。

按：掌跖角化性濕疹不離風、濕、熱、燥。張志禮[8]認為其“本源于濕，再源于熱及風，風濕熱互結(jié)，化燥傷陰”，故治當祛濕為主，風邪致癢需祛風止癢；病程遷延日久傷陰則陰虛血燥，還需滋陰潤燥。本案患者泡洗方劑重于除濕祛風止癢，兼滋陰潤燥。外治法與內(nèi)治之理相合，蒼膚洗劑功善燥濕潤膚、殺蟲止癢，適用于慢性濕疹、掌跖角化，以及其他肥厚性、角化性皮膚病。方中“蒼耳子苦，疥癬細瘡，祛風濕痹，瘙癢堪嘗”（《藥性歌括四百味》），其雖有小毒，但外用具祛濕止癢之大功；“地膚子主去皮膚中熱氣”（《名醫(yī)別錄》），治皮膚瘙癢；蛇床子為攻毒殺蟲止癢藥，“煎湯洗浴，立除皮瘡及大風瘙癢”（《得配本草》）。三藥共奏清熱除濕止癢之功?？莸\為白礬煅制品，外用燥濕止癢、解毒殺蟲，且增強收澀斂瘡化腐之力；百部、土槿皮殺蟲止癢，適用于手足癬及疣類疾病。本案針對濕疹，可去土槿皮加花椒以增強止癢功效。另加紅花活血通經(jīng)，加速藥物滲透、轉(zhuǎn)運及暢通經(jīng)絡(luò)；佐以黃精滋陰潤澤肌膚。此兩藥遵內(nèi)治之理以增加滋潤與活血之功，病證結(jié)合，方證對應(yīng)。

4.2 掌跖銀屑病

患者，女，29歲，2013年6月17日初診?；颊哒契挪课患t斑脫屑伴瘙癢6年余。曾外用激素藥膏、水楊酸乳膏后有所好轉(zhuǎn)，但易復發(fā)，2周前無明顯原因掌跖部位再起紅斑伴脫屑?？滔拢菏终萍白愕状笃t斑，皮膚增厚，大量脫屑，舌尖邊紅，苔微膩，脈弦。Auspitz征+。皮膚鏡下可見亮紅色背景，一致性分布的點狀、環(huán)狀及發(fā)夾狀血管。西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕（血熱證）。治法：清熱涼血。方以蒼膚洗劑化裁：蒼耳子30 g，蛇床子30 g，地膚子30 g，苦參20 g，紅花15 g，當歸20 g，雞血藤30 g，紫草30 g，黃精30 g。20劑，每日1劑，煎湯泡洗，每日2次，泡洗1個半月后收效明顯。

按：銀屑病屬中醫(yī)學“白疕”范疇，其病機不離血熱、血瘀、血虛，多由營陰受損，氣血失和，肌膚失養(yǎng)而成。本案患者即為血熱證，血熱日久，灼傷營陰，肌膚失養(yǎng)則干燥脫屑、皮損肥厚，血熱日久則致瘀，阻滯血脈。方以蒼膚洗劑去土槿皮、百部、枯礬減少殺蟲除濕止癢作用，以蒼耳子、蛇床子、地膚子君臣之藥除熱止癢，其中含有的油脂成分可起到一定滋潤作用；瘀血阻絡(luò)加當歸、紅花、雞血藤等養(yǎng)血活血通絡(luò)，血行通利則陰液四布，潤澤肌膚。

4.3 多發(fā)性跖疣

患者，男，51歲，2020年12月5日初診。左側(cè)足底多發(fā)疣贅5年。刻下：左側(cè)足底前部及多個足趾可見米粒至花生大小疣體，表面皮膚增厚，粗糙不平，舌淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：跖疣。中醫(yī)診斷：疣（濕毒蘊結(jié)兼氣血郁滯證）。治法：清熱解毒、活血化瘀。處方：木賊15 g，馬齒莧30 g，板藍根30 g，大青葉20 g，紫草30 g，赤芍15 g，紅花15 g，莪術(shù)15 g，薏苡仁30 g，透骨草30 g，虎杖20 g，牡蠣（先煎）30 g。15劑，每日1劑，水煎，每日泡洗2次。2周后復診，足底部僅剩錢幣大小角化性皮損，余無不適。守方繼用1周善后。

按：跖疣主要為邪毒外犯肌膚，瘀、毒、濕等病理產(chǎn)物蘊結(jié)于局部肌膚，感染毒邪是主因。濕毒之邪長久瘀結(jié)于體表肌膚，可見疣狀贅生物簇集生長，治當清除濕熱邪毒。故清熱解毒藥為組方首選，木賊、馬齒莧、板藍根、大青葉清熱解毒；活血藥紫草、赤芍、紅花加速藥物滲透、轉(zhuǎn)運及暢通經(jīng)絡(luò)；薏苡仁、透骨草、虎杖等祛除濕邪；牡蠣軟堅散結(jié)；莪術(shù)破血攻堅。本方選用大量具有抗病毒作用的藥物，另加祛濕、活血、散結(jié)之品，既考慮局部致病因素特點，又與內(nèi)治之理相符合，遂取得滿意療效。

5 結(jié)語

中藥外治法源遠流長，療效確切，泡洗作為治療掌跖角化性皮膚病有效、安全、便捷的方式，既可單獨應(yīng)用，也可與中藥內(nèi)服、西醫(yī)外治手段相結(jié)合，值得在臨床加以推廣應(yīng)用。目前對泡洗產(chǎn)生作用的機理研究仍未深入，同時存在傳統(tǒng)方劑與顆粒劑的劑量運用差別問題，需在符合臨床整體辨證基礎(chǔ)上進一步提升用藥精準度。中藥泡洗治療掌跖角化性皮膚病有較好的臨床療效，但其組方用藥仍需拓寬思路，隨著對中藥成分研究的深入，可在中醫(yī)理論的指導下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，優(yōu)化診療方式，明晰中藥藥理作用，以提高臨床療效。