黃夢遙 ，陳國忠 ，鄭日輝 ，譚琦 ，鐘麗 ，覃鵬恩 ，李德文 ，謝章瑜

1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的急腹癥，目前西醫(yī)常規(guī)治療以禁食、補液、抗感染、抑制胰腺外分泌及胰酶活性等控制炎癥反應為主[1]，效果尚可，但治療方式仍有局限性，中醫(yī)外治法可作為其安全、有效的補充。目前已有許多報道表明，中醫(yī)藥是治療SAP的另一重要手段，且具有安全性高、療效顯著、運用簡便、患者接受度高等優(yōu)點，能通過多靶點、多途徑減輕患者癥狀、恢復腸道功能、降低炎癥反應、提高治療有效率[2-3]。尤其中醫(yī)外治法更具有優(yōu)勢，可通過皮膚、經(jīng)絡腧穴、肛腸等途徑給藥，并隨時觀察患者對藥物的反應，以便及時進行調整。因其不經(jīng)消化道攝入藥物，不僅避免對胃腸道的刺激損傷，且極大減少了藥物對肝腎功能的損害。茲就相關文獻梳理如下。

1 病因病機

根據(jù)臨床表現(xiàn)及特征，SAP可歸屬中醫(yī)學“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇。膽結石、飲食不潔、肥胖、情志、創(chuàng)傷、外感等是SAP發(fā)生的主要原因，食積氣滯或脾胃肝膽濕熱等進展為熱、瘀、毒內蘊，濕熱瘀毒結于中焦，致氣機不暢、腑氣不通，進而加重脾胃運化、肝膽疏泄、大腸傳導功能失常，濕熱、氣滯、痰濕、瘀血等邪氣停聚難去，釀生毒邪，加重病情。SAP主要證候為單純實熱證或濕熱蘊結證、腑氣不通；“瘀毒內蘊”是本病錯綜復雜、治療棘手的重要原因[4]，故治當清熱解毒、活血化瘀、通腑攻下[5]。

2 常用外治法

2.1 灌腸

中藥灌腸是通過腸黏膜吸收藥物而達到防治疾病目的。目前比較常用的方藥為單味大黃與大承氣湯化裁。方萍等[6]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大黃灌腸可以降低SAP患者高遷移率族蛋白B1、C反應蛋白、前列腺素E2、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子，抑制全身炎癥反應，還可降低腎上腺素、皮質醇等應激激素的分泌，緩解全身應激程度；另外，生大黃組的D乳酸、內毒素、二胺氧化酶等反映腸黏膜屏障功能障礙的指標水平也明顯下降，優(yōu)化腸道屏障功能，一定程度上降低了患者并發(fā)全身嚴重感染及多器官功能衰竭的風險。王齊兵等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大黃能顯著降低SAP的胰腺炎癥反應，減輕觸發(fā)全身炎癥反應的風險。

SAP病機為熱結體內，腑氣不通，使用具有瀉熱通腑、軟堅散結作用的大承氣湯灌腸尤為合適。易瓊等[8]發(fā)現(xiàn)，大承氣湯加減灌腸治療SAP能顯著促進腸道蠕動，減少內毒素產生，保護腸黏膜屏障，降低腹腔壓力從而降低組織器官缺血再灌注損傷，減少臟器功能障礙的風險。沈劍彬等[9]使用復方清胰承氣湯對SAP患者進行灌腸發(fā)現(xiàn)，治療10 d后清胰承氣湯灌腸能更好促進腸道蠕動緩解腸麻痹，減少胃腸道內毒素吸收，同時降低炎癥因子水平?？梢?，中藥灌腸治療SAP主要在降低炎癥因子水平、緩解全身應激反應，保護腸道屏障功能，加速胃腸功能恢復方面具有顯著優(yōu)勢，臨床適用于SAP炎癥反應明顯、腸道功能障礙患者。

肺與大腸相表里，藥物在腸黏膜吸收后，經(jīng)由肺的宣發(fā)肅降、朝百脈功能輸布于全身，使藥物在全身發(fā)揮功效。直腸黏膜具有豐富的血管，在對中藥進行有效快速吸收同時能避免消化酶對中藥的破壞及肝臟首過效應，提高生物利用度，充分發(fā)揮藥效，在增加安全性的同時減輕胃腸負擔，促進胃腸功能盡快恢復，是治療SAP的有效輔助方式[10]。

2.2 外敷

中藥外敷是通過局部藥物滲透入血與藥物刺激皮膚、腧穴調整經(jīng)氣，經(jīng)皮部-經(jīng)絡傳至體內，發(fā)揮藥物通經(jīng)絡、清熱毒、祛寒濕等功效，起到整體調節(jié)作用。趙艷梅等[11]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，芒硝熱敷SAP患者腹部能促進胃腸道血液循環(huán)，降低腹內壓，改善微循環(huán)狀態(tài)，通過減少炎癥遞質的產生與釋放，增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的吞噬能力，從而起到控制炎癥目的。胡曉麗等[12]將芒硝外敷治療SAP分為4組，觀察不同劑量及時間的效果，結果發(fā)現(xiàn)“芒硝1 000 g，每日3次”組能顯著縮短腸道功能恢復時間、腹痛緩解時間及平均住院時長；“芒硝500 g，每日3次”組則更能有效防止皮膚刺激癥狀的發(fā)生。夏迪等[13]采用六合丹濕敷SAP患者腹部14 d后發(fā)現(xiàn)，該方可促進臟腑及組織功能的恢復，抑制組織壞死，降低炎癥因子水平，防止腸源性感染，有利于預后。

外敷法治療SAP目前多數(shù)使用單味芒硝，可能因其主要成分硫酸鈉、硫酸鈣等借助強大親水性形成滲透壓差，吸收周圍水分，促使腹腔積液快速吸收。但芒硝的使用劑量和敷貼時間對療效及患者體驗有影響，使用時應注意藥物對敷貼部位的刺激，臨床要結合患者個體耐受度和外敷藥物的特異性適當調整劑量和時間，以達到療效最大化及不良反應最小化。

2.3 針刺

針法施于人體穴位，以補瀉或平補平瀉運針的手法通行氣血和調節(jié)臟腑陰陽，從而達到防治疾病的目的。李佳等[14]發(fā)現(xiàn)，電針足三里、支溝能顯著改善SAP伴麻痹性腸梗阻的腹脹、腹痛。吳燦等[15]基于“上下配伍”原則，發(fā)現(xiàn)針刺SAP伴麻痹性腸梗患者上肢內關、支溝及下肢足三里、上巨虛，能減少炎癥因子釋放，促進腸道蠕動，恢復腸道功能；且腹部與四肢穴位進行配伍能明顯減小腹圍、緩解腹脹，減輕腹腔壓力。有報道，電針大腸俞、上巨虛不僅能更快緩解腹痛、促進腸鳴音及排便的恢復，且血清TNF-α、白細胞介素-6、淀粉酶及急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）等指標均得到顯著優(yōu)化[16]。

目前針刺治療SAP發(fā)揮的療效多以緩解腹部、胃腸道癥狀為主。臨床多選用足陽明胃經(jīng)、任脈穴位，如足三里、內關、上巨虛、天樞、中脘等，基本遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”證治規(guī)律，對“腑氣不通”則配伍下合穴，以發(fā)揮遠治作用。

2.4 穴位注射

穴位注射是以經(jīng)絡學說為指導，將經(jīng)絡、腧穴、藥效有機聯(lián)合，于特定穴位或部位注入藥物達到治療目的。足陽明胃經(jīng)之下合穴足三里可通調腑氣、行滯消脹。甲氧氯普胺為多巴胺2受體拮抗劑，也具有5-羥色胺4受體激動效應。有報道，足三里穴位注射甲氧氯普胺干預SAP具有藥效與穴位效應的協(xié)同作用，可促進腸道蠕動，減少腸道細菌移位，降低胰周感染及全身感染發(fā)生率[17]。為促進SAP患者胃腸功能恢復，緩解胃排空障礙和腸麻痹狀態(tài)，防治腸內營養(yǎng)不耐受，有報道采用足三里穴位注射新斯的明進行干預，能抑制乙酰膽堿的水解，延長穴位注射作用時間，使胃腸道平滑肌收縮，增強胃腸道蠕動，有助于胃腸功能恢復，減少胃殘留量，減小腹腔內壓，降低臟器功能障礙與腹腔間隔室綜合征的風險[18-19]。

2.5 灸法

灸法主要是借灸火的熱力和藥物的作用，對穴位或病變部位進行燒灼、溫熨，達到防治疾病目的，具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、消瘀散結、防病保健、引熱外行等作用。《醫(yī)學入門·針灸》“藥之不及，針之不到，必須灸之”，即指出灸法的重要作用，與針刺合用，相互補充，相輔相成。有報道，取胃脘下俞、足三里、神闕、章門等穴，溫和灸30 min，2次/d，能顯著減輕疼痛，縮短病程，促進患者早期胃腸蠕動功能的恢復[20]。王紹彬[21]取中脘、神闕、足三里（雙），溫和灸30 min，2次/d，結果觀察組惡心嘔吐、腹痛腹脹癥狀緩解時間及首次排氣時間和住院天數(shù)均優(yōu)于對照組。

2.6 多法聯(lián)合使用

外治法的聯(lián)合應用能取長補短，增強治療SAP效果。陳月妹[22]在大黃灌腸、芒硝外敷基礎上加按摩雙側中脘、神闕、足三里治療SAP，每穴20 min，采用按、推、拿、揉等手法相互配合，能更有效優(yōu)化腹內壓指數(shù)，且研究組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。蘇湘雯[23]等對患者進行雙側合谷、三陰交、足三里按摩，以患者感到酸麻脹痛為度，每穴按揉3～5 min，每日3次，每次間隔時間為4 h；在穴位按摩完畢后使用大黃粉3 g以米醋調成糊狀敷貼神闕4 h，每日1次，結果顯示觀察組腸鳴音恢復時間及首次排便時間均短于對照組。姚敏[24]通過大承氣湯灌腸聯(lián)合冰片外敷治療SAP，總體有效率為93.8%，認為聯(lián)合應用可促進胰腺血液循環(huán)，控制胰腺、胰周炎癥，降低多器官損害的風險，緩解腹肌緊張，減輕腹痛、腹脹等。

3 展望

中醫(yī)外治法主要通過皮膚、黏膜等吸收，減少藥物對腸道刺激和肝腎損傷，增強藥物療效；其種類與給藥途徑豐富，根據(jù)臨床情況單用或合用均取得滿意療效，且安全性高。尤其中藥灌腸、外敷療法應用較為廣泛，并已納入相關指南[25]。但目前以臨床對照研究為主，且存在形式單一、無規(guī)范的療效判定標準等不足。今后應在中醫(yī)理論指導下對外治法治療SAP進行更科學、準確、規(guī)范化研究，明確臨床療效及可能的不良反應，以便進一步推動中醫(yī)外治法的應用。