蘭瑞 ，張勇 ，鄒旭歡 ，付雪琴 ，王漫漫 ，王瑋瑋

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

臨床上，腦動(dòng)脈狹窄是造成缺血性腦血管病的重要病因，而動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管狹窄的主要原因，脂質(zhì)代謝障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)。目前針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦動(dòng)脈狹窄，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要有抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療方法[1]，中醫(yī)防治也積累了大量經(jīng)驗(yàn)。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬云枝教授為第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教學(xué)工作40余載，擅長(zhǎng)神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的診治。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將馬教授從脾胃升降論治腦動(dòng)脈狹窄經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 脾胃虛弱，升降失職為發(fā)病之源

根據(jù)致病特點(diǎn)及發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)，腦動(dòng)脈狹窄當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“健忘”等范疇。《脾胃論》有“脾胃之氣即傷，而元?dú)獠荒艹洌T病之所由生也”，據(jù)此，馬教授認(rèn)為腦動(dòng)脈狹窄根本應(yīng)責(zé)之中焦脾胃之氣傷，升降失職。脾居中焦，稟氣于胃，輸布四末，為和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，是氣機(jī)升降之樞紐，五臟活動(dòng)之中心?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》有“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，又“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”（《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》）。脾主運(yùn)化水谷精微，胃主受納；脾主升清，胃主降濁，運(yùn)納相依，脾升胃降，相互為用，兩者共同完成水谷精微輸布及濁氣下降傳導(dǎo)。正是由于脾胃之氣升降相因，出入有序，才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》）。若脾胃氣機(jī)升降失常，則脾不能運(yùn)化升清，胃不能受納降濁，致清氣下陷，濁氣上逆，則上氣不足，清竅蒙蔽，《靈樞·口問(wèn)》有“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，而“下氣不足，則乃為痿厥心惋”。

2 三焦功能失常，痰濁、瘀血、熱毒蒙蔽清竅為發(fā)病關(guān)鍵

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“脾者……倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！薄峨y經(jīng)》有“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，說(shuō)明三焦是元?dú)馍党鋈氲牡缆贰Ｈ棺鳛榱?，具有傳化物而不藏，?shí)而不能滿(mǎn)的特點(diǎn)，需脾胃不斷將水谷運(yùn)化和精微注入，隨后進(jìn)行輸布；三焦總司氣化，傳化水谷，運(yùn)行和疏通水道，為全身水液精微布散及臟腑內(nèi)部、臟腑之間溝通提供通道。水谷精微經(jīng)脾胃運(yùn)化后須經(jīng)三焦通道并利用其氣化功能布散至各臟腑及周身經(jīng)絡(luò)，充沛全身。馬教授認(rèn)為，三焦氣化失司、通道不暢，導(dǎo)致氣機(jī)升降受阻進(jìn)一步加劇，為該病發(fā)病過(guò)程中不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》曰：“蓋三焦者，水谷之道路，氣之所終始也……設(shè)三焦氣塞，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，因之聚成痰飲?！痹谄⑽柑撊趸A(chǔ)上，三焦功能失常，升降出入通道進(jìn)一步受阻可加劇水液輸布及排泄障礙，產(chǎn)生水濕、痰飲等，隨后血滯成瘀，日久產(chǎn)生熱毒等病理產(chǎn)物。此外，若脾胃虛弱、三焦氣化失司、升降失調(diào)不能及時(shí)糾正，可與痰濁、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物、致病因素相互影響，互為因果，使脾胃受損、三焦氣化不利加劇，亦可導(dǎo)致痰濁、瘀血、熱毒生成增多或加重。這些病理產(chǎn)物、致病因素停留血脈，痹阻日久，相互搏結(jié)，膠結(jié)凝聚導(dǎo)致脈道不利而致本病，進(jìn)而變證叢生，若蒙蔽清竅，則出現(xiàn)頭暈、頭昏、健忘、失眠等。

3 健脾和胃、升清降濁、調(diào)暢三焦治本，兼以祛標(biāo)實(shí)為基本治則

《臨證指南醫(yī)案》有“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。基于上述病機(jī)多虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，但虛實(shí)權(quán)重不同。馬教授強(qiáng)調(diào)臨證應(yīng)標(biāo)本同治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，首要應(yīng)健脾和胃，恢復(fù)其升清降濁功能，調(diào)暢三焦氣化，疏利三焦水道，同時(shí)兼顧祛標(biāo)實(shí)，辨證施以化痰降濁、活血化瘀、清熱解毒之法，多以參苓白術(shù)散、升降散或小柴胡湯等為基礎(chǔ)方。其中，參苓白術(shù)散藥性平和，溫而不燥，由四君子湯加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，起到顧護(hù)中焦作用。升降散升降并用，調(diào)暢氣血，通達(dá)內(nèi)外，由僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃四味藥組成，配伍精到，方中僵蠶“祛風(fēng)散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品”（《本草求真》），可散濁痰，祛邪氣；蟬蛻滌熱解毒；姜黃行血?dú)馍⒂?；大黃可直達(dá)下焦，上下通行瀉火。全方升降相因，僵蠶、蟬蛻以升陽(yáng)中之清陽(yáng)，大黃、姜黃以降陰中之濁陰，起到宣通三焦、條達(dá)氣血之效，為通利三焦之要方。小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成，全方寒熱并用、條達(dá)升降、宣通內(nèi)外、燥濕并用，可疏利三焦氣機(jī)，《血證論》謂“此方乃達(dá)表和里、升清降濁之活劑。人身之表，腠理實(shí)營(yíng)衛(wèi)之樞機(jī)；人身之里，三焦實(shí)臟腑之總管。惟少陽(yáng)內(nèi)主三焦，外主腠理”。由于腦動(dòng)脈狹窄患者多脾胃虛弱，且病程較長(zhǎng)，故可選用溫補(bǔ)之品，同時(shí)注意藥物配伍以發(fā)揮協(xié)同、制約作用，防止藥物偏勝，以達(dá)到寒溫并用、補(bǔ)而不滯、升降相因之功，且應(yīng)慎用攻伐太過(guò)或峻猛之品，以免損傷正氣。

辨證加減：若痰濕尤盛者，酌加善化肉食、善消導(dǎo)的山楂及滌痰降濁之蒼術(shù)、澤瀉、薏苡仁、決明子等；兼瘀象重而見(jiàn)唇色紫黯、舌有瘀斑者，加水蛭、地龍、全蝎、丹參等以活血通絡(luò)逐瘀；兼濕熱明顯而見(jiàn)舌質(zhì)紅苔黃膩者，酌加黃連、竹茹、黃芩以清熱燥濕化痰；若出現(xiàn)熱結(jié)內(nèi)盛而見(jiàn)大便秘結(jié)者，酌加厚樸、麩炒枳實(shí)、虎杖、大黃等以清熱行氣通便；伴胸悶心慌者，酌加薤白、清半夏、枳殼以寬胸理氣；伴頭昏蒙不適者，加膽南星、天麻、鉤藤、谷精草等以行氣祛風(fēng)，酌以升麻、葛根之品清化痰濕、升發(fā)清陽(yáng)；伴頭痛者，加白芷、川芎以清利頭目；有咽痛、頭目不利者，加薄荷、山豆根、黃芩、黃連等清熱解毒；伴胃脘脹滿(mǎn)、納呆少食者，加木香、砂仁等理氣健脾；伴夜間難以入寐者，加首烏藤、百合、酸棗仁等安神養(yǎng)心；伴肢體麻木不仁者，加雞血藤、牛膝、桑枝、桃仁等祛風(fēng)養(yǎng)血、活血化瘀；對(duì)久病頑痰瘀血者，可加海藻、土鱉蟲(chóng)、全蝎等軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀通絡(luò)。

4 典型病例

患者，男，51歲，2017年9月5日初診?？诮峭嵝薄⒂覀?cè)肢體活動(dòng)不利30 h，加重伴言語(yǔ)不利6 h?？滔拢嚎诮峭嵝保覀?cè)肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)不利，倦怠，納食欠佳，夜眠一般，小便可，大便干，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。既往糖尿病史20余年，皮下注射精蛋白重組人胰島素早晚各35 U，血糖控制欠佳；高血壓20余年，血壓最高達(dá)180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素未規(guī)律口服降壓藥物。查體：言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力低，病理反射未引出。頭顱DWI示：左側(cè)額葉、放射冠區(qū)、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、島葉新鮮灶。頭顱MRA示：顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性改變，左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，右側(cè)大腦后動(dòng)脈局限性狹窄。西醫(yī)診斷：急性腦梗死（大動(dòng)脈粥樣硬化型），左側(cè)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，2型糖尿病，高血壓3級(jí)、很高危。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，屬風(fēng)痰阻絡(luò)證。治法：健脾和胃、升清降濁、祛風(fēng)化痰。處方：白術(shù)20 g，天麻15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，清半夏10 g，黃連6 g，川芎12 g，九節(jié)菖蒲15 g，燙水蛭10 g，全蝎10 g，麩炒枳殼10 g，炒桃仁20 g，白芍25 g，當(dāng)歸30 g，瓜蔞30 g，甘草10 g。10劑，每日1劑，水煎服。停用西藥。

2017年9月15日二診：口角歪斜程度減輕，言語(yǔ)不利較前改善，攙扶下可站立。舌淡，苔白，脈弦。守方加郁金20 g，繼服6劑。2017年9月20日行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段纖細(xì)，狹窄約70%。

2017 年9月21日三診：口角稍左偏，言語(yǔ)欠流利，攙扶下可行走，舌淡，苔白，脈弦。處方：天麻15 g，清半夏15 g，炒僵蠶15 g，蟬蛻6 g，葛根60 g，荷葉30 g，石菖蒲15 g，郁金20 g，燙水蛭6 g，澤瀉15 g，黃芪60 g，川牛膝30 g，甘草3 g。諸藥研磨制成丸劑，每次口服6～9 g，每日2次，應(yīng)用半年。

2018年7月17日復(fù)診：諸癥明顯改善，可自行走路。復(fù)查主動(dòng)脈弓及全腦血管造影提示：左大腦前動(dòng)脈M1段見(jiàn)斑塊影，狹窄20%。

按：本案患者為中年男性，以口角歪斜、右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利為主要癥狀，倦怠、納食欠佳、舌質(zhì)紅、苔白膩、脈弦滑等一派本虛標(biāo)實(shí)之象，乃脾胃虛弱，三焦氣化失司，風(fēng)痰阻絡(luò)，治當(dāng)標(biāo)本兼施。先以參苓白術(shù)散酌加清熱燥濕、化痰開(kāi)竅之品。以白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣，天麻平肝熄風(fēng)，清半夏、瓜蔞清熱滌痰散結(jié)，九節(jié)菖蒲開(kāi)竅化痰、醒脾安神，黃連清熱化濕，枳殼理氣消脹、寬胸快膈、下降行散，川芎活血行氣，全蝎、水蛭搜風(fēng)通絡(luò)，炒桃仁、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血活血，甘草調(diào)和諸藥。后給予半夏白術(shù)天麻湯合升降散加減，以恢復(fù)升降功能，其中半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)、健脾祛濕，升降散升降調(diào)達(dá)，酌加葛根、荷葉之輕清之品以升清，澤瀉利水化濕降濁，郁金、九節(jié)菖蒲化痰開(kāi)竅等。諸藥合用，使脾胃得健，三焦氣化得調(diào)，痰濕漸去，瘀血得祛，終獲良效。