白 亮 陳 勇 李 偉 張 雷 趙耀偉 曾慶亮 莊全魁

(阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院骨科，阜陽(yáng) 236000)

近年來，腰椎椎間融合技術(shù)持續(xù)發(fā)展，傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)可直接進(jìn)行椎管減壓，并取得良好的融合和臨床效果。然而，后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)具有破壞性，可能導(dǎo)致神經(jīng)及脊柱后柱結(jié)構(gòu)損傷，造成硬膜外血腫、深部切口感染等。1997年Mayer等[1]報(bào)道前外側(cè)入路腰椎融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)治療25例腰椎退變性疾病，手術(shù)微創(chuàng)，并發(fā)癥少，恢復(fù)迅速，且椎間植骨生長(zhǎng)良好。胸腰椎前外側(cè)融合術(shù)聯(lián)合前路固定已廣泛應(yīng)用于治療胸腰椎外傷、結(jié)核、椎間隙感染等，術(shù)后減壓融合效果極佳。OLIF主要用于聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎疾病，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)OLIF聯(lián)合前外側(cè)螺釘固定(oblique lumbar interbody fusion combined with anterolateral screw fixation，OLIF-AF)治療腰椎退變性疾病的研究較少。我科2018年2月～2020年3月采用OLIF一期聯(lián)合前外側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病76例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：20200407001)。本組76例，男24例，女52例。年齡43～74歲，(62.0±7.1)歲。主要臨床癥狀為單側(cè)下肢放射痛23例，雙下肢放射痛15例，間歇性跛行12例，下肢麻木26例，均經(jīng) 6個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效。X線示椎管狹窄48例，脊柱側(cè)彎 10例，腰椎滑脫(Ⅰ或Ⅱ度)18例。CT平掃示椎體滑脫導(dǎo)致椎體后緣呈“雙邊”征10例，椎間盤膨出或突出27例，椎管前后徑明顯變窄34例，椎間小關(guān)節(jié)脫位5例。MRI示椎間盤退變、膨出、椎管狹窄24例，退變性腰椎滑脫17例，纖維環(huán)后緣高信號(hào)表現(xiàn)21例，終板炎性改變14例。腰椎病變：L2/38例，L3/420例，L4/536例，L2/3、L3/44例，L3/4、L4/58例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。合并原發(fā)性高血壓6例，糖尿病5例。術(shù)前均積極控制血壓及血糖。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有腰腿疼痛癥狀，查體腰部局部壓痛及伸屈活動(dòng)受限；②有退變性腰椎不穩(wěn)、腰椎Ⅰ或Ⅱ度滑脫、腰椎側(cè)后凸畸形；③腰背部疼痛和下肢疼痛經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上效果不明顯，癥狀逐漸加重且生活不能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎不穩(wěn)(>2節(jié))；②Ⅱ度以上腰椎滑脫；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，腰椎局部有腫瘤、結(jié)核等病理性改變；④手術(shù)節(jié)段腹主動(dòng)脈與腰大肌無間隙及體態(tài)超力型者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均常規(guī)拍腰椎DR片(腰椎正側(cè)位片、過伸過屈側(cè)位片、Bending位片及脊柱全長(zhǎng)位片)、腰椎64排CT三維重建及1.5T腰椎MR檢查，骨密度測(cè)量(T值<-2.5)，通過腰椎CT或MR橫斷面影像可以判斷出腹部血管鞘及腰大肌之間存在解剖間隙。通過影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)測(cè)量椎體三維重建椎間隙高度、雙側(cè)椎間孔高度及磁共振水平面椎管面積。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻后取右側(cè)臥位。術(shù)前拍片標(biāo)記椎體間隙及髂嵴的位置，在目標(biāo)椎間盤中點(diǎn)前方5 cm為中心做一斜切口(如手術(shù)為2節(jié)段以中間椎體正中為中心)，根據(jù)手術(shù)節(jié)段及患者體型等具體情況考慮切口大小，一般1節(jié)5 cm，2節(jié)7 cm。鈍性分離三層腹肌，將脂肪外膜推開，找到腰大肌前間隙(用手指由后向前劃過縱行的肌纖維)，并用“花生米”將腰大肌推向后方，顯露椎間隙及上下部分椎體，此時(shí)要注意保護(hù)輸尿管、節(jié)段動(dòng)脈及交感神經(jīng)鏈，插入定位針。術(shù)中X線機(jī)透視確定目標(biāo)椎間盤，安裝套管，使用穩(wěn)定針固定合適的撐開擋板，連接自由臂固定，后逐漸撐開暴露手術(shù)區(qū)域，安裝冷光源。電凝止血暴露手術(shù)區(qū)域，清除髓核組織，對(duì)側(cè)纖維環(huán)切斷，安裝融合器試模，確定使用融合器大小并使椎體間復(fù)位，此時(shí)一定要避免損傷軟骨終板，后安裝填有人工骨的融合器，注意在試模及融合器安裝過程中需要先斜行后直立進(jìn)入椎間隙，X線機(jī)透視安裝融合器位置良好(圖1)，以融合器為參照在其相鄰終板附近置入釘棒定位針，拍片判斷方向，位置正確后取出撐開器裝置，助手拉鉤暴露，安裝前路單側(cè)螺釘及已經(jīng)預(yù)彎的復(fù)位棒。檢查切口內(nèi)有無出血，沖洗切口，在釘棒系統(tǒng)周圍填明膠海綿，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天佩戴腰圍增加腹壓，下床及起床時(shí)采用腰部側(cè)向彎曲的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后1周內(nèi)腰椎正側(cè)位片觀察融合器及釘棒位置，腰椎CT三維重建測(cè)量椎間隙高度、雙側(cè)椎間孔高度，腰椎MRI測(cè)量椎管橫截面面積；術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪腰、腿痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)；椎間融合情況；通過PACS測(cè)量椎間隙高度(disc height，DH)、左側(cè)椎間孔高度(left foraminal height，LFH)、右側(cè)椎間孔高度(right foraminal height，RFH)、椎管橫截面面積(cross-sectional area，CSA)。DH為椎體CT三維重建正中矢狀位上位椎體的前后緣下位終板垂直到下位椎體上終板距離的平均值,LFH、RFH為左側(cè)及右側(cè)椎間孔上緣到下緣連線的長(zhǎng)度，CSA是通過測(cè)量椎間盤中央層面即橫截面MR T2WI圖像，先勾畫出中央椎管的周緣，后可以自動(dòng)獲得(圖1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

76例OLIF一期聯(lián)合前外側(cè)單邊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)順利完成。手術(shù)時(shí)間(75.0±33.4)min,術(shù)中出血量(49.6±20.8)ml。并發(fā)癥發(fā)生率26.3%(20/76)：術(shù)中4例節(jié)段動(dòng)脈損傷出血,壓迫止血及使用止血材料后停止出血；術(shù)后4例大腿前方疼痛，4例交感神經(jīng)鏈損傷，對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療癥狀1～3個(gè)月后均緩解；8例融合器下沉，延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間等治療，術(shù)后復(fù)查亦穩(wěn)定融合。76例隨訪12～16個(gè)月，平均13個(gè)月，椎間植骨均生長(zhǎng)良好。手術(shù)前后腰、腿痛VAS評(píng)分、ODI差異有顯著性(均P=0.000)，見表1。術(shù)后DH、雙側(cè)椎間孔高度及CSA較術(shù)前明顯增加(均P=0.000)，見表2。影像學(xué)資料見圖2、3。

表1 76例術(shù)前后腰、腿痛VAS和ODI比較

表2 76例術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 OLIF一期聯(lián)合前外側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病的應(yīng)用價(jià)值

前外側(cè)螺釘內(nèi)固定可以在OLIF減壓后提供充分的的穩(wěn)定性，促進(jìn)椎間融合，防止融合器下沉，具有手術(shù)時(shí)間短及出血少等特點(diǎn)[2]。OLIF融合器的設(shè)計(jì)充分利用生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Kim等[3]報(bào)道單純外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion,LLIF)和前腰椎椎間融合不能夠提供足夠的穩(wěn)定，但如果結(jié)合多軸螺釘固定，多軸螺釘固定可以作為穩(wěn)定脊柱的一種方法。Lowe等[4]將前外側(cè)釘棒系統(tǒng)用于固定脊柱，對(duì)于非超力型患者充分的椎間支撐和單側(cè)釘棒系統(tǒng)的結(jié)合可以保持脊柱穩(wěn)定性。Xie等[5]認(rèn)為OLIF聯(lián)合前外側(cè)多軸釘手術(shù)治療L2～5退變性疾病安全有效。本研究76例OLIF一期聯(lián)合前外側(cè)單邊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后患者腰腿疼痛緩解，椎間植骨均完全融合，所有X線測(cè)量指標(biāo)均有顯著的改善，表明該手術(shù)方式除在治療腰椎退變性疾病對(duì)椎管進(jìn)行間接減壓方面具有重要價(jià)值外，對(duì)穩(wěn)定脊柱方面有重要的價(jià)值。

該術(shù)式相對(duì)于其他手術(shù)入路優(yōu)勢(shì)：①相對(duì)于前路腰椎椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)和前路內(nèi)固定手術(shù)，OLIF避免前方血管的牽拉，大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)概率較小，且保留椎體前方前縱韌帶等張力帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[6]。OLIF的融合器可以橫跨至椎體骨性隆突上，加大融合器的支撐強(qiáng)度，利于椎間隙的最大限度的撐開。與傳統(tǒng)后路手術(shù)比較，該術(shù)式術(shù)中視野更加開闊(圖1)，手術(shù)時(shí)間縮短。②相對(duì)于直接外側(cè)椎體間融合術(shù)(direct lateral interbody fusion，DLIF)、LLIF側(cè)方融合技術(shù)及內(nèi)固定者，其從腰大肌內(nèi)通過，有損傷腰叢等的風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)節(jié)段血管的處理防止出血等，術(shù)中損傷周圍解剖的可能性變大。相反，前外側(cè)多軸螺釘放置操作相當(dāng)簡(jiǎn)單，不需要更多的暴露和干預(yù)節(jié)段血管等。Lykissas等[7]對(duì)919例DLIF進(jìn)行研究，運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率23.9%，感覺功能障礙發(fā)生率38%。然而，Kepler等[8]報(bào)道外側(cè)椎間融合與單側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定23%(3/13)的患者短暫術(shù)后髖部屈膝無力，7%(1/13)的患者出現(xiàn)一過性大腿前方麻木，但癥狀很快恢復(fù)。本研究中單側(cè)釘棒系統(tǒng)被放置在腰大肌前，對(duì)腰叢沒有過多的損傷，雖然4例術(shù)后經(jīng)歷短暫左大腿疼痛，4例出現(xiàn)交感神經(jīng)鏈損傷(發(fā)生率10.5%)，但在后期隨訪中，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。③相對(duì)于后路的融合內(nèi)固定技術(shù)，OLIF保留脊柱后柱的所有原始結(jié)構(gòu)，對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)纖維無任何干預(yù)，無椎管內(nèi)神經(jīng)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血均優(yōu)于PLIF和TLIF[9]，與本研究結(jié)果一致，患者術(shù)后均無明顯腰部疼痛并發(fā)癥，提高患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度。④相對(duì)于前后聯(lián)合切口完成腰椎退變性疾病者，即DLIF、LLIF或OLIF聯(lián)合后路肌間隙入路或微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定術(shù)，本研究選擇從左側(cè)入路，因?yàn)樽髠?cè)是腹主動(dòng)脈，容易辨別而且血管壁很厚，不容易損傷；右側(cè)是下腔靜脈，術(shù)中不容易確認(rèn)位置。利用腹膜后腹主動(dòng)脈和腰大肌前緣之間的自然間隙進(jìn)行操作，能減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，OLIF術(shù)式體位相對(duì)固定，明顯減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，本組OLIF聯(lián)合前外側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量分別為(75.0±33.4)min、(49.6±20.8)ml。吳銳輝等[10]報(bào)道26例腰椎退變性疾病行OLIF聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血分別為(110.7±10.5)min、(120.3±30.4)ml，手術(shù)時(shí)間及出血量明顯增多。雙側(cè)椎弓根釘棒固定技術(shù)治療腰椎間退變性疾病可以縮短手術(shù)時(shí)間[11]，對(duì)于不熟悉這項(xiàng)技術(shù)的骨科醫(yī)生來說，手術(shù)不能輕易完成且容易發(fā)生椎弓根螺釘置入失敗等并發(fā)癥。

3.2 OLIF聯(lián)合前外側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定適應(yīng)證及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

OLIF適應(yīng)證目前尚未全部確定，但是目前公認(rèn)的包括腰椎不穩(wěn)、腰椎Ⅰ度及Ⅱ度滑脫癥、腰椎退行性變伴有椎管輕中度狹窄、腰椎側(cè)后凸畸形以及鄰椎病等。對(duì)于椎管重度狹窄、后方椎間小關(guān)節(jié)已經(jīng)融合以及椎間盤脫出患者等需要列為手術(shù)的禁忌。

本組76例為L(zhǎng)2～5退變性疾病，術(shù)前均存在椎間不穩(wěn)，術(shù)中行前外側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)中通過腹部前外側(cè)同一切口完成手術(shù)的間接減壓、融合及內(nèi)固定，沒有額外的醫(yī)源性損傷添加到脊柱后結(jié)構(gòu)中，術(shù)中未發(fā)生重大血管損傷或神經(jīng)根損傷，與手術(shù)過程在完全可視下進(jìn)行及術(shù)中將主動(dòng)脈和腰大肌之間的“滑動(dòng)窗口”擴(kuò)張到多個(gè)層次有關(guān)。術(shù)中4例節(jié)段動(dòng)脈損傷出血、4例交感神經(jīng)鏈損傷，與OLIF手術(shù)初期不熟悉腹部血管神經(jīng)的解剖有關(guān)。節(jié)段動(dòng)脈損傷出血后術(shù)中給予仔細(xì)止血；交感神經(jīng)鏈損傷者術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，均無后遺癥；4例出現(xiàn)大腿前方疼痛，考慮與腰大肌牽拉損傷腰叢有關(guān)，經(jīng)休息后患者癥狀緩解。由于終板損傷、融合器大小選擇不當(dāng)引起的融合器下沉?xí)绊戦g接神經(jīng)減壓和體內(nèi)融合的實(shí)現(xiàn)，OLIF采用垂直操作技術(shù)能保障椎間融合器順利置入，融合率明顯提高，并且腰大肌前入路有效減少腰叢神經(jīng)損傷以及腰大肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免對(duì)脊柱后柱和韌帶復(fù)合體的破壞。融合器降沉發(fā)生率為10.0%～13.6%，融合率為87.5%～96.3%[12]，本組融合器下沉發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近，為10.5%。8例融合器下沉與開展此手術(shù)前期術(shù)中損傷終板有關(guān)，與OLIF開展早期不熟悉腹腔臟器與血管神經(jīng)的解剖[13]、操作動(dòng)作不規(guī)范、過分的追求撐開椎間隙損傷終板及融合器型號(hào)選擇偏大有關(guān)，但通過增加臥床時(shí)間椎間均融合。

3.3 本研究的局限性

本研究結(jié)果表明OLIF一期聯(lián)合前外側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病早期臨床效果好，更符合目前的脊柱手術(shù)的發(fā)展方向，為腰椎退變的微創(chuàng)治療提供一種新的選擇，但是本研究也存在一定的不足：病例數(shù)、手術(shù)節(jié)段數(shù)較少；未進(jìn)行與其他腰椎椎間融合技術(shù)的對(duì)照研究；需要進(jìn)一步的臨床研究來評(píng)估側(cè)前方多軸螺釘?shù)纳锪W(xué)。故臨床需要進(jìn)一步的多中心研究，更大的樣本和長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步觀察、總結(jié)。