林 珊 何玉鋒 陳江龍 湯坤彬 徐新茹 徐 迪

(福建省立醫(yī)院小兒外科 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福州 350001)

產(chǎn)前超聲檢查在巨輸尿管的早期診斷中具有重要價(jià)值，孕30周超聲檢測(cè)胎兒盆段輸尿管直徑≥7 mm即為異常表現(xiàn)[1]。美國(guó)兒科協(xié)會(huì)按照病因不同將巨輸尿管分為梗阻型、反流型、非梗阻非反流型、梗阻伴反流型等[2]。對(duì)于原發(fā)性梗阻型巨輸尿管(primary obstructive megaureter，POM)，最重要的治療目標(biāo)是解除尿路梗阻，保護(hù)腎功能。開放手術(shù)行輸尿管裁剪、輸尿管膀胱再植是治療先天性梗阻型巨輸尿管的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2006年Kutikov等[3]報(bào)道腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，隨后腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)的多種術(shù)式陸續(xù)報(bào)道，包括各種膀胱內(nèi)和膀胱外的術(shù)式，其中腹腔鏡Lich-Gregoir術(shù)是膀胱外治療膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)的經(jīng)典術(shù)式，經(jīng)過一定的技術(shù)改良，該術(shù)式也應(yīng)用于治療POM。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床使用，改良的機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir術(shù)治療POM已有少量報(bào)道，但具體改良方式的介紹較少。2021年2～12月，我們對(duì)12例POM行機(jī)器人輔助腹腔鏡改良非乳頭Lich-Gregoir輸尿管膀胱再植術(shù)，隨訪12個(gè)月以上，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡8～60(34.2±24.9)月。發(fā)熱伴尿路感染2例，間歇性腹痛4例，另6例產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張伴腎積水，生后定期隨診，腎積水及輸尿管擴(kuò)張逐漸加重，腎功能減退，出生后3年內(nèi)手術(shù)。術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)超聲檢查提示腎積水伴輸尿管擴(kuò)張。磁共振泌尿系統(tǒng)成像(magnetic resonance urography，MRU)檢查證實(shí)輸尿管膀胱交界處梗阻(圖A)，并排除如輸尿管異位開口、神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜或尿道狹窄等原因引起的繼發(fā)性巨輸尿管。利尿腎圖提示患側(cè)腎尿液排泄曲線呈機(jī)械性梗阻，曲線類型Ⅳ型9例，Ⅲ型3例。腎靜態(tài)顯像(99mTc-DMSA)提示患側(cè)腎分腎功能下降，分腎功能<35% 9例，35%≤分腎功能<40% 3例；排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography，VCUG)檢查有無合并膀胱輸尿管反流，其中梗阻型9例，梗阻伴反流型3例。詳見表1。

表1 12例巨輸尿管手術(shù)資料

根據(jù)英國(guó)小兒泌尿外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(British Association Pediatric Urologists，BPAU)指南[4]確定納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合病史、體檢和術(shù)前彩超、MRU、利尿腎圖、99mTc-DMSA、VCUG診斷為POM；②保守治療失敗，如出現(xiàn)腹痛、尿路感染等臨床癥狀；③無癥狀患兒，99mTc-DMSA提示分腎功能<40%，伴有巨大或不斷增大腎積水或連續(xù)幾次分腎功能檢測(cè)出現(xiàn)腎功能下降。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管異位開口、神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜或尿道狹窄等原因引起的繼發(fā)性巨輸尿管。

本研究通過我院倫理委員會(huì)審查(倫審科研第K2020-12-033號(hào))。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一術(shù)者完成。使用da Vinci Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(8 mm cautery instruments)，8 mm 30°內(nèi)鏡，單極手術(shù)彎剪刀(Monopolar Curved Scissors，Hot Shears470179)，雙極鑷(Cadiere Forceps 470049)，持針器(Mega Needle Driver 470194)。

氣管插管靜吸復(fù)合全麻，剪刀臥位，頭低腳高，調(diào)節(jié)手術(shù)床向頭側(cè)傾斜30°～45°，雙上肢呈“投降”位，雙下肢稍張開，所有受力部位均用海綿襯墊，繃帶固定。消毒鋪巾，先行膀胱鏡檢查，經(jīng)輸尿管口置入3F輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管無法置入，證實(shí)為梗阻型巨輸尿管。重新消毒鋪巾，無菌留置導(dǎo)尿管，排盡尿液。

①建立操作孔：記號(hào)筆標(biāo)記操作部位(圖B)：3號(hào)鏡頭臂(8 mm)位于臍上緣距離手術(shù)目標(biāo)區(qū)域8 cm；2號(hào)操作臂(8 mm)位于左下腹距離鏡頭臂6 cm；4號(hào)操作臂(8 mm)位于右下腹距離鏡頭臂6 cm；輔助操作孔A(5 mm)根據(jù)需要，可靈活選擇左上腹或右上腹，距離2號(hào)或4號(hào)操作臂4 cm。氣腹針建立人工氣腹，調(diào)節(jié)壓力10 cm H2O，流量4 ml/min，置入各trocar(圖C)，對(duì)接機(jī)器人，置入機(jī)器人內(nèi)鏡，直視下置入單極剪和雙極鑷，注意避免腹腔臟器損傷。

②建立“腹膜窗”，識(shí)別輸尿管：與傳統(tǒng)2個(gè)腹膜切口識(shí)別輸尿管的方式不同，我們采用自創(chuàng)的“腹膜窗”方式，橫向打開膀胱后壁表面腹膜層全層(圖D)，游離膀胱后壁，打開腹膜層，用無損傷血管夾與周圍組織固定，建立一個(gè)“腹膜窗”(圖E)，于輸精管或子宮動(dòng)脈前外側(cè)直接識(shí)別游離輸尿管(圖F)。

③建立更符合生理結(jié)構(gòu)的“逼尿肌斜行隧道”：膀胱外輸尿管走行方向呈斜行，電凝標(biāo)記斜行逼尿肌隧道方向，4-0薇喬線經(jīng)皮斜行懸吊患側(cè)膀胱壁(圖G、H)。經(jīng)導(dǎo)尿管置入無菌生理鹽水，使膀胱充盈，按輸尿管直徑和膀胱黏膜隧道1∶5的比例，垂直方向切開膀胱逼尿肌層，至膀胱黏膜膨出。

④輸尿管原位非乳頭狀再植：切除輸尿管狹窄段，將過度擴(kuò)張輸尿管裁剪成形，向輸尿管中置入雙J管，將輸尿管末端牽入膀胱中。在距離輸尿管末端1.5 cm處，用6-0 PDS線在6點(diǎn)和12點(diǎn)鐘位置，間斷縫合輸尿管漿肌層與膀胱壁全層，繼續(xù)在2個(gè)象限各縫合4針，完成膀胱輸尿管吻合，實(shí)現(xiàn)輸尿管原位非乳頭植入(圖I)。

⑤“由下至上”技術(shù)完成切開逼尿肌縫合：4-0薇喬線由下而上間斷縫合輸尿管及逼尿肌，成形輸尿管隧道(圖J、K)。4-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉切開的膀胱后壁腹膜層。

1.3 術(shù)后隨訪和療效評(píng)估

術(shù)后2個(gè)月返院行膀胱鏡檢查，觀察輸尿管口形態(tài)，拔除雙J管。術(shù)后12個(gè)月返院行泌尿系統(tǒng)超聲檢查、利尿腎圖、99mTc-DMSA及VCUG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間140～170(152.8±10.5)min，手術(shù)出血量<5 ml，術(shù)后住院時(shí)間3～4 d。3例術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿路感染，予對(duì)癥抗感染治療，拔除雙J管后未再發(fā)生，無尿潴留、尿外滲等并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月均復(fù)查膀胱鏡，輸尿管口末端自動(dòng)外翻呈乳頭狀(圖L、M)，拔除雙J管后，未發(fā)生吻合口梗阻等并發(fā)癥。

隨訪時(shí)間12～18(13.7±2.2)月。12例術(shù)后1年復(fù)查(圖N、O)，均無膀胱輸尿管反流，輸尿管最大徑、最大腎盞直徑、腎盂前后徑均較術(shù)前明顯縮小，腎皮質(zhì)厚度和分腎功能較術(shù)前增加，梗阻曲線類型較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前參數(shù)對(duì)比(n=12)

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清的三維視頻成像技術(shù)，7個(gè)自由度機(jī)械臂，能夠克服腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸，更精確地游離和縫合，適合復(fù)雜的重建手術(shù)，特別是小兒尿路重建中的應(yīng)用[5～7]。經(jīng)膀胱外Lich-Gregoir再植術(shù)是治療VUR的經(jīng)典術(shù)式，改良后也可用于POM。近10年來國(guó)外報(bào)道的機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管再植手術(shù)成功率為87.9%～95%，認(rèn)為其療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近[8～10]。機(jī)器人在小兒尿路重建手術(shù)中具有腔鏡無法比擬的靈活性，用于POM手術(shù)效果確切，術(shù)后膀胱痙攣、血尿的發(fā)生率低[11]。趙冬艷等[12]將機(jī)器人和腹腔鏡輸尿管再植術(shù)進(jìn)行對(duì)比，同樣認(rèn)為二者治療嬰幼兒POM均安全、有效且恢復(fù)迅速，機(jī)器人的手術(shù)時(shí)間更短。

圖1 機(jī)器人輔助腹腔鏡改良Lich-Gregoir術(shù)(男，2歲)：A.術(shù)前MRU提示右側(cè)梗阻型巨輸尿管并右側(cè)重度腎積水(黃色箭頭為右腎盂擴(kuò)張積水)；B、C.切口位置；D～F.建立“腹膜窗”，識(shí)別輸尿管；G、H.創(chuàng)建“逼尿肌斜行隧道”的解剖示意圖；I.輸尿管原位非乳頭狀再植；J、K.“由下至上”技術(shù)完成切開逼尿肌縫合；L、M.術(shù)后2個(gè)月膀胱鏡檢查拔除雙J管，見植入輸尿管自行翻轉(zhuǎn)成乳頭狀；N.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查MRU，提示右側(cè)腎積水腎盂前后徑由術(shù)前39 mm降至9 mm；O.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查VCUG，右側(cè)膀胱輸尿管無反流

POM的治療目標(biāo)除了解除梗阻外，還需與VUR一樣建立新的有效的抗反流機(jī)制。但Boysen等[10]的多中心研究顯示，機(jī)器人手術(shù)后VUR影像學(xué)緩解率低于開放手術(shù)，認(rèn)為此差異原因可能除了手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，還與手術(shù)方法有關(guān)。盡管對(duì)機(jī)器人術(shù)式進(jìn)行了不同的改良，包括輸尿管末端游離方式、逼尿肌縫合方式、縫合材料等[13,14]，但目前哪一種改良手術(shù)方式最好尚無定論。為了提高機(jī)器人手術(shù)的抗反流效果，結(jié)合我科改良的腹腔鏡原位非乳頭Lich-Gregoir再植術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[15]，我們采用“輸尿管非乳頭植入”的改良方式。

傳統(tǒng)Lich-Gregoir術(shù)采用的逼尿肌隧道是縱行垂直隧道，初衷在于輸尿管膀胱植入點(diǎn)處的折角較小，此方面改良技術(shù)報(bào)道較少，部分術(shù)者采用徹底松解膀胱前壁的方式，以進(jìn)一步減小折角，認(rèn)為更利于尿液排泄和后續(xù)膀胱鏡檢查，但缺乏理論依據(jù)。膀胱形態(tài)為橢圓形，解剖學(xué)上輸尿管從外上方斜行進(jìn)入膀胱，結(jié)合我科改良的氣膀胱腹腔鏡Politano-Leadbetter術(shù)[16,17]的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為斜行的逼尿肌隧道更符合輸尿管生理走行方向；且盆叢神經(jīng)主要位于膀胱輸尿管連接處的背側(cè)及內(nèi)側(cè)[18]，斜向外上方的隧道可以避免盆叢神經(jīng)損傷，減少術(shù)后尿潴留發(fā)生率，特別是在雙側(cè)POM手術(shù)中。但本研究隨訪時(shí)間較短，該改良的療效還有待進(jìn)一步隨訪研究。

技術(shù)要點(diǎn)及手術(shù)注意事項(xiàng)：①機(jī)器人布孔設(shè)計(jì)，我們使用2、3、4號(hào)機(jī)械臂，布孔方式呈穩(wěn)定的三角形。置入機(jī)器人操作器械時(shí)，先將鏡頭置于左側(cè)操作鞘中，觀察右側(cè)操作鞘器械置入深度及位置，同法置入左側(cè)操作器械，最后安裝鏡頭。與先置入鏡頭，左右擺動(dòng)尋找兩側(cè)操作鞘置入口相比，此法可簡(jiǎn)化操作，準(zhǔn)確定位器械置入深度及位置，并避免腹腔臟器損傷，在單孔機(jī)器人手術(shù)中優(yōu)勢(shì)更加明顯。②建立“腹膜窗”，識(shí)別輸尿管。與傳統(tǒng)的腹膜兩切口尋找輸尿管方式相比，直接切開膀胱后壁腹膜層，可吸收止血夾靈活固定，打開一個(gè)“腹膜窗”，可更明顯觀察到輸尿管及其表面的輸精管或子宮動(dòng)脈的走行，輕松游離輸尿管，減少周圍組織損傷。③逼尿肌隧道走行方向?yàn)樾毕蛲馍戏?，更符合輸尿管生理走行方向，較少輸尿管折角形成和盆叢神經(jīng)損傷。④輸尿管原位直接乳頭再植，結(jié)合逼尿肌隧道，雙重抗反流。⑤“由下至上”方式完成切開逼尿肌縫合，由下向上逐步間斷縫合逼尿肌和輸尿管，較少輸尿管膀胱壁內(nèi)段迂曲。

本組12例術(shù)后2個(gè)月膀胱鏡檢查，新輸尿管口自動(dòng)翻轉(zhuǎn)成乳頭狀，術(shù)后1年復(fù)查，腎積水及輸尿管擴(kuò)張顯著改善，腎皮質(zhì)明顯增厚，分腎功能有所提高，均解決梗阻，無術(shù)后再梗阻及新反流。但由于隨訪時(shí)間較短，例數(shù)有限，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡改良非乳頭Lich-Gregoir輸尿管膀胱再植術(shù)，利用非乳頭植入和符合輸尿管走行的斜行逼尿肌隧道雙重抗反流機(jī)制，簡(jiǎn)化手術(shù)流程，安全有效，是機(jī)器人手術(shù)治療小兒POM的可選術(shù)式。