岳子龍 沙 匯 吳 卿 李樂樂 夏亞斌 胡凱峰

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241001)

目前我國臨床最常用的減重手術(shù)方式為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，據(jù)中國肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫(COMES Database)發(fā)布的2020年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)，LSG占全年所有減重手術(shù)的82.3%[1]。在LSG普遍應用的情況下，關(guān)于不同體重指數(shù)(body mass index，BMI)單純性肥胖患者LSG術(shù)后療效是否有所差異的研究甚少。本研究回顧性分析2019年10月～2022年2月我科LSG 92例資料，探討不同BMI的單純性肥胖患者LSG后體重下降程度。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

參考《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[2]制定以下納入及排除標準。納入標準：①18≤年齡≤65歲；②30≤BMI≤60。排除標準：①嚴重精神障礙、飲食障礙性疾病(如吞咽困難等)、酗酒或濫用藥物；②殘疾；③胃鏡提示存在胃潰瘍。

共納入92例。男16例，女76例。年齡18～58歲，(29.8±7.1)歲。體重74.8～159 kg，(98.4±15.8)kg。BMI 30.22～55.02，(36.10±4.49)。合并高血壓15例(16.3%)，血脂異常31例(33.7%)，糖尿病9例(9.8%)。

采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)肥胖分級標準[3]，Ⅰ級肥胖(30≤BMI≤34.9)45例，Ⅱ級肥胖(35≤BMI≤39.9)30例，Ⅲ級肥胖(BMI≥40)17例。3組除BMI、體重外其余術(shù)前指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組術(shù)前臨床指標比較

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均為同一團隊完成，術(shù)者為經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生按照標準的LSG術(shù)式[5]完成。使用超聲刀從胃結(jié)腸韌帶的無血管區(qū)開始游離大網(wǎng)膜，向上游離至胃食管結(jié)合部并完全暴露胃底，向下游離至距幽門2～6 cm處，由麻醉醫(yī)生將36Fr的胃校正管經(jīng)口腔置入胃腔，然后使用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器(Ethicon，EC60A)在胃校正管引導下從距離幽門2～6 cm處緊貼引導管開始切割胃壁，完全將胃底切除，最后至胃食管連接處時保留一部分胃壁。胃壁切除完畢后拔出胃校正管，使用倒刺線加縫胃切緣，移除標本，縫合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標

術(shù)后1、3和6個月隨訪：①測量體重、BMI、血壓等一般臨床指標，計算術(shù)后多余體重減輕百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)，%EWL=(初始體重-隨訪體重)/(初始體重-25×身高2)×100%[6]。②采用Moorehead-Ardelt生活質(zhì)量量表Ⅱ[4]評估生活質(zhì)量，包括自信心、體力活動、社交聯(lián)系、工作滿意度、與性有關(guān)的快樂、飲食行為6個項目，每項得分為-0.5～+0.5，總分-3～+3，得分越高代表生活質(zhì)量越高。③抽取空腹靜脈血，檢測胰島素、血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后體重變化

3組術(shù)后%EWL見表2，術(shù)后1、3、6個月Ⅰ級肥胖%EWL均明顯高于Ⅱ級、Ⅲ級肥胖(P<0.05)，Ⅱ級肥胖與Ⅲ級肥胖差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)前BMI與術(shù)后1、3、6個月%EWL存在負相關(guān)關(guān)系(r=-0.265，P=0.011；r=-0.347，P<0.001；r=-0.422，P<0.001)，見圖1。術(shù)前BMI與術(shù)后1、3、6個月%EWL回歸分析結(jié)果見表3。

表2 3組術(shù)后多余體重減輕百分比(%EWL)的比較(%)

圖1 術(shù)后1、3、6個月%EWL與術(shù)前BMI相關(guān)性分析

表3 術(shù)前BMI與術(shù)后1、3、6個月%EWL的線性回歸分析

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量

3組術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量評分見表4。并發(fā)癥包括術(shù)后胃漏1例(術(shù)后第3天行腹腔鏡胃修補術(shù))，切口感染5例，術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)55例，胃食管反流(gastroesophageal reflux，GERD)13例，3組間并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全組術(shù)前生活質(zhì)量評分為0.3(0，0.7)，術(shù)后6個月為0.95(0.7，1.5)，明顯改善(Z=-7.805，P=0.000)。3組間術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量評分比較

3 討論

BMI是臨床上評估肥胖最簡單實用的方法，可根據(jù)BMI水平對肥胖進行分級[7]。美國國立衛(wèi)生研究院于1991年首次概述肥胖患者的減肥手術(shù)適應證，其中Ⅰ級肥胖被排除在外[8]，此后30年未再次對適應證進行更新，對于Ⅰ級肥胖患者是否行手術(shù)治療一直存在爭議[9]。我們對不同BMI的肥胖患者進行研究，觀察體重減輕程度、圍手術(shù)期并發(fā)癥和生活質(zhì)量變化。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，不同BMI的患者體重下降存在差異(P=0.042)，隨著術(shù)后時間的延長，組間差異逐漸明顯，術(shù)后6個月各組間差異最為顯著(P=0.000)，兩兩對比，Ⅰ級肥胖的體重下降程度顯著優(yōu)于Ⅱ級肥胖和Ⅲ級肥胖(P<0.05)，但Ⅱ級肥胖和Ⅲ級肥胖間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對于這種現(xiàn)象，我們考慮，術(shù)后第1個月內(nèi)體重下降最為明顯，隨著術(shù)后時間的延長，較高BMI的患者體重下降速度減慢。郭沛等[10]的研究同樣顯示Ⅲ級肥胖和超級肥胖者隨著時間的延長減重速度明顯減慢。在此基礎(chǔ)上，我們進一步將術(shù)前BMI與術(shù)后1、3、6個月%EWL進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示術(shù)后1、3、6個月%EWL與術(shù)前BMI呈負相關(guān)關(guān)系，即術(shù)前BMI越高，術(shù)后%EWL越低，這與國內(nèi)外多個研究結(jié)果一致[9,11,12]。張鵬等[9]的研究顯示BMI≤35的患者術(shù)后6個月%EWL顯著高于BMI>35的患者，Park等[7]長達3年的研究也得出了同樣的結(jié)果，劉旭等[12]的研究也顯示術(shù)前BMI是肥胖患者術(shù)后%EWL的影響因素(P=0.001)。本研究術(shù)后1、3、6個月%EWL與術(shù)前BMI的相關(guān)性系數(shù)隨著術(shù)后時間的延長逐漸增大，進一步表明隨著術(shù)后時間的延長，BMI對于LSG減重效果影響更為顯著。但是這并不意味著高BMI的肥胖患者LSG術(shù)后沒有獲得理想的減重效果，術(shù)后6個月Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級肥胖患者均有滿意的減重效果，即LSG可以用于治療各種肥胖程度的患者。

LSG治療肥胖最主要的觀察指標是術(shù)后體重下降，但術(shù)后生活質(zhì)量以及并發(fā)癥也是手術(shù)療效評估的重要部分。本研究術(shù)后6個月生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善(P=0.000)，3組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.335)。術(shù)后并發(fā)癥主要是PONV，本研究為59.8%(55/92)，與國外報道LSG術(shù)后PONV發(fā)生率44%～90%相符[13～15]。PONV可能導致術(shù)后住院時間延長、費用增加以及滿意度下降[16]。LSG術(shù)后PONV發(fā)生率較高，如何減少PONV的發(fā)生仍需不斷探索。本研究僅1例術(shù)后胃漏，二次手術(shù)修補漏口。

本研究存在一定的不足，最主要的是僅對術(shù)后短期療效進行分析，對于不同BMI對遠期療效是否存在影響沒有進行探討；其次是沒有將不同手術(shù)方式與LSG的療效進行對比，無法確定在不同肥胖程度患者中哪種手術(shù)方式更適合。

綜上，LSG用于治療不同BMI的患者均可獲得理想的療效，Ⅰ級肥胖的患者體重下降最為顯著，且隨著術(shù)后時間的延長而更加突出，術(shù)前BMI與術(shù)后1、3、6個月%EWL均呈負相關(guān)關(guān)系。不同BMI的患者在生活質(zhì)量改善以及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。