劉訓儉 王 兢 李 想 王 菲 李云生

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院中心手術室，北京 100050)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術主要包括經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)和經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎管減壓術(percutaneous endoscopic decompression，PED)[1～3]。手術需要大量使用專用器械、設備、耗材，而且不斷改進，需要周密的手術規(guī)劃及高效的手術配合。不同護理人員工作中的關鍵環(huán)節(jié)和標準不一致，術前物品、儀器設備準備、環(huán)境設置以及手術配合缺乏統(tǒng)一規(guī)范的指引，影響手術進程和手術配合質量。

標準操作規(guī)程(standard operation procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常工作，簡單來說，SOP就是一種工作流程標準化[4]。

針對不同護理人員以既往個人經(jīng)驗主導的傳統(tǒng)方式進行手術配合，很難通過培訓實現(xiàn)護理工作規(guī)范化、同質化的不足，我們制定符合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術特點、導向明確的護理臨床路徑，逐步優(yōu)化流程，把握手術護理配合關鍵控制點，同質化規(guī)范操作標準與要求，構建經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術護理配合SOP。為評價SOP在手術護理配合中的應用效果，我們設計回顧性隊列研究，經(jīng)我院生命倫理委員會批準(yyxssc-2022-065)豁免患者知情同意，選擇2021年3月～2022年8月200例經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術，前100例為對照組，按最初依據(jù)個人經(jīng)驗的流程和方式進行手術護理配合；后100例為觀察組，按照經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術護理配合SOP進行手術護理配合。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月～2022年8月我院同一手術團隊對單節(jié)段腰椎間盤突出癥采用相同方式實施的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術。納入標準：診斷和經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術指征明確；對手術方式、麻醉方式(局麻強化)理解并認可；年齡≤80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，可堅持側臥位或俯臥位體位至少1小時。排除標準：嚴重合并癥，不適宜開展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術；耐受性差，不能配合完成本手術；嚴重認知障礙。

納入200例，男104例，女96例。年齡18～78歲，(45.9±14.5)歲。均有腰痛伴放射性下肢疼痛，累及左下肢107例，右下肢90例，雙下肢3例。病程10天～20年，(1.7±1.5)年。術前MRI診斷腰椎間盤突出癥，病變節(jié)段L3/48例，L4/5124例，L5/S168例。合并高血壓17例，冠心病2例，糖尿病7例。術前均完善各項檢查，進行基礎疾病篩查，將各項指標調整至正常范圍。

以入院時間先后順序分組，前100例為對照組，后100例為觀察組。2組性別、年齡、病程、手術節(jié)段以及手術體位差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=100)

1.2 方法

1.2.1 對照組手術護理配合方法 護理人員通過傳統(tǒng)帶教方式進入手術組，在實踐中不斷總結工作要點形成個人經(jīng)驗。常規(guī)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術護理配合工作包括：術前準備器械物品、儀器設備；術中擺放體位、安置儀器設備、手術操作配合；術后器械物品處置、儀器設備歸位。以最初個人經(jīng)驗為主導的流程和方式完成。由專門選定的評估人員，對手術配合質量、手術間環(huán)境設置等進行評估。

1.2.2 觀察組手術護理配合方法 在優(yōu)化、細化流程及方法的SOP指導下進行手術配合。組建由護士長帶隊，護理組長全程負責，主任醫(yī)師審核的SOP研究小組，根據(jù)2021版《手術室護理實踐指南》[5]和《經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術加速康復外科實施流程專家共識》[6]中經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術實施流程，列出手術配合的具體環(huán)節(jié)、詳細內(nèi)容，分析可以控制的關鍵點。記錄和匯總具體工作過程中的問題，探討問題發(fā)生原因，經(jīng)過不斷修訂和優(yōu)化，構建以患者為中心，符合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術特點的護理配合SOP。內(nèi)容涉及16個工作流程，包括具體配合步驟、內(nèi)容及關鍵環(huán)節(jié)，見表2。護理組長每月組織一次SOP培訓，同期考核護理人員對SOP強調的關鍵控制環(huán)節(jié)和操作要點的掌握程度，確保理論操作全部達標。由護士長督導SOP執(zhí)行及糾偏，確保護理配合規(guī)范化。其核心是建立規(guī)范指引，保證關鍵環(huán)節(jié)操作和標準統(tǒng)一。護理人員充分學習掌握SOP的具體內(nèi)容、操作要點后進入手術組，在共同討論合理規(guī)劃的工作流程指導書的引導下，按照SOP列表內(nèi)容，逐步逐項進行手術護理配合，關鍵環(huán)節(jié)和操作要求標準化、同質化。應用SOP開展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術護理配合后，再次由專門選定的評估人員對相應指標進行評估。

表2 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術護理配合SOP

1.2.3 觀察指標 固定2人收集資料并錄入系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析。

手術時間：以麻醉單記錄為準。

手術間環(huán)境設置評估：手術結束后由手術醫(yī)生無記名填寫，從保護患者隱私、關注患者體溫、儀器設備擺放、遮擋防護額外透視部位、人和物流動線5個方面進行評估，分為優(yōu)秀、優(yōu)、良、中、差五級，5項都合格為優(yōu)秀，1項不合格下降1個等級。

器械故障致手術停頓：巡回護士記錄由于器械出現(xiàn)問題造成手術暫時停頓的例數(shù)及原因。

外出取物致手術停頓：巡回護士記錄因為補充手術所需物品而進出手術間致使手術停頓的例數(shù)。

皮膚受壓情況：手術結束后，巡回護士觀察患者受壓部位皮膚有無出現(xiàn)發(fā)紅，按壓是否褪色，記錄皮膚壓紅、壓之褪色的例數(shù)。

2 結果

200例手術均順利完成，無嚴重術中并發(fā)癥發(fā)生。2組觀察指標比較見表3，觀察組手術時間短，手術間環(huán)境設置明顯優(yōu)于對照組，術中器械故障和外出取物致手術停頓例數(shù)少，皮膚受壓少。

表3 2組觀察指標比較(n=100)

觀察組和對照組共43例器械故障致手術停頓，包括器械安裝失誤分別為0、3例，套筒不匹配1、2例，器械準備不全0、3例，器械清理不及時1、3例，環(huán)鋸磨損4、3例，穿刺針磨損3、3例，器械損壞2、2例，射頻線損壞1、1例，光源線劃痕0、2例，鏡頭視物不清2、2例，器械部件缺失1、1例，光源線不匹配0、2例，螺絲脫落未發(fā)現(xiàn)0、1例。觀察組人為原因占33.3%(5/15)，老化磨損(包括環(huán)鋸磨損、穿刺針磨損、器械損壞、射頻線損壞)占66.7%(10/15)，而對照組分別為67.9%(19/28)和32.1%(9/28)。

3 討論

目前國內(nèi)針對SOP的研究較多。樊小朋等[7]建立導管SOP，非計劃拔管發(fā)生率明顯下降，導管固定、標識規(guī)范率，護理人員對意外拔管緊急處理掌握合格率明顯提升。鄭玉榮等[8]制定留置導尿管SOP，有效控制導尿管相關尿路感染發(fā)生率，縮短術后留置尿管時間。張瑩等[9]構建耳科手術護理配合SOP，顯著縮短手術時間，提高手術醫(yī)生滿意度。但將SOP應用于儀器設備眾多、操作復雜、周轉迅速的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術護理配合的研究較少。

本研究運用SOP工作理念，梳理手術配合全過程，列出步驟和關鍵環(huán)節(jié)，逐項完善護理配合的詳細內(nèi)容和流程體系，通過定期培訓考核實現(xiàn)手術護理配合標準的統(tǒng)一，構建并不斷完善經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術護理配合SOP，明確護理配合工作的整個流程和內(nèi)容，對操作標準、要求及關鍵控制點進行統(tǒng)一。具體如下：①體位擺放標準化，準備體位墊，擺放相應的手術體位；②手術間布局標準化，儀器設備布局按照以手術床為中心的標準點位進行安置；③物品準備標準化，器械物品準備按照手術用物明細進行準備，并于術前檢查補充，需要緊急滅菌器械以紅色標識標注，提醒及時送滅菌，保障手術使用；④優(yōu)選靜脈穿刺部位標準化，不同手術體位按照優(yōu)選靜脈輸液位置，開放靜脈通路；⑤器械安裝使用標準化，器械安裝拆卸嚴格按照說明書要求操作，確保正確使用；⑥連接、調試儀器設備標準化，確保儀器設備連接規(guī)范，輸出功率正常；⑦規(guī)范消毒范圍及鋪單操作，保障消毒效果，無菌屏障有效；⑧放射防護物品放置位置標準化，遮擋醫(yī)務人員并且不影響手術及麻醉操作，減少患者額定外照射；⑨術中觀察項目標準化，將患者安全、無菌操作、患者訴求及皮膚受壓情況作為關鍵環(huán)節(jié)密切關注。本研究結果顯示，觀察組手術時間明顯縮短，術間環(huán)境布局設置更佳，術中皮膚壓紅例數(shù)明顯減少，器械故障問題明顯減少，且故障原因多為磨損老化，外出取物也明顯減少。

構建SOP有以下優(yōu)點：①將過程串聯(lián)，詳細描述每個關鍵環(huán)節(jié)具體操作，使每個人的理解都能達到一致，且每個關鍵動作都是標準的，保證達到期望的結果；②以作業(yè)指導書的形式統(tǒng)一各工序操作步驟及方法，實現(xiàn)細節(jié)的量化；③使操作過程保持長期的一致性、連貫性，避免因人員流動而造成技術流失，以提高質量；④快速查找問題根源，為質量管理提供依據(jù)[10～13]。

綜上所述，在統(tǒng)一規(guī)范的指引下，護理人員可以快速熟悉護理配合的具體內(nèi)容，使操作標準化、規(guī)范化、同質化，彌補實踐經(jīng)驗和工作流程的不足；促進合理的分工合作，保障手術有條不紊地實施；有效避免人員流動和工作銜接問題導致的工作停頓，提升整體護理水平；優(yōu)化工作流程，縮減不必要的環(huán)節(jié)，以縮短手術進程，提升工作效率，降低醫(yī)療成本。構建SOP并應用于手術護理配合實踐，可以促進多科室合作，加速康復目標的完成，使手術室護理工作朝著實用、創(chuàng)新、時代、專業(yè)的方向發(fā)展，對提高醫(yī)療護理質量、保障患者安全具有重要意義。