李秀銘，姜紅葉，魏華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

目前超重或肥胖人數(shù)逐年增長(zhǎng)且日益年輕化，據(jù)報(bào)道我國(guó)超過(guò)50%的成人患有超重或肥胖[1]，到2025年全球成人肥胖率可達(dá)20%[2]。單純性肥胖患者體內(nèi)脂肪的占比異常增加。過(guò)量的脂肪容易堆積在肝臟、心臟、腎臟等重要臟器[3-5]，不僅增加原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、癌癥及冠心病等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展亦密切相關(guān)[8]，更增加疾病的死亡率[9]。而減少內(nèi)臟脂肪量是防治慢性疾病的關(guān)鍵[10]。王琦等[11]通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)橫斷面調(diào)查顯示，肥胖患者中痰濕體質(zhì)占73.37%，且此類患者更易發(fā)生多種代謝性疾病。曾慧妍等[12]發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)的肥胖患者其內(nèi)臟脂肪面積更高。因此對(duì)痰濕體質(zhì)的肥胖患者進(jìn)行調(diào)體干預(yù)，減輕體質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。課題組采用中醫(yī)綜合干預(yù)聯(lián)合生活方式管理痰濕質(zhì)單純性肥胖患者，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[13]擬定。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[14]，使用其《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表》，結(jié)果判定為痰濕質(zhì)、痰濕質(zhì)傾向、兼夾體質(zhì)（夾痰濕質(zhì)）者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡：女18～50歲，男18～60歲；腰圍：男性≥85 cm，女性≥80 cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：24 kg/m2≤BMI＜40 kg/m2；中醫(yī)體質(zhì)是或傾向、兼夾痰濕質(zhì)；知情同意者；如果已使用相關(guān)減肥干預(yù)措施（含藥物）者，至少停用2周以上時(shí)間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并糖尿病、冠心病及繼發(fā)性肥胖（如庫(kù)欣病、甲狀腺功能減退癥等）者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；妊娠或半年內(nèi)準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女；不能堅(jiān)持治療者；對(duì)干預(yù)措施可能出現(xiàn)過(guò)敏者。

1.5 研究對(duì)象 本研究已通過(guò)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批件號(hào)：B2015-140-01），并于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心登記。受試者均來(lái)自于廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診的單純性肥胖人群，收集時(shí)間為2017年10月至2020年3月，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，即單純生活方式干預(yù)組（對(duì)照組）和中醫(yī)綜合干預(yù)組（干預(yù)組）。本研究為非盲性研究，主要通過(guò)督促患者完成觀察日記，對(duì)完成研究的受試者給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，不同的研究者分管不同組別受試者并實(shí)行業(yè)績(jī)考核等，以盡量減少偏倚。共納入406例受試者，最終完成試驗(yàn)觀察的為362例，其中對(duì)照組183例，干預(yù)組179例。

1.6 干預(yù)方案

1.6.1 對(duì)照組 常規(guī)予生活方式干預(yù)，即飲食、運(yùn)動(dòng)管理及健康教育。飲食運(yùn)動(dòng)方案制定參照《2013年AHA+ACC+TOS+成人超重與肥胖管理指南》。根據(jù)個(gè)體差異計(jì)算總能量，指導(dǎo)膳食處方，每天攝入的能量（kcal）=理想體質(zhì)量（kg）×（20～25），三餐熱量的分配大致為早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5。進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每次1～1.5 h，每周至少3次。并完成觀察日記。

1.6.2 干預(yù)組 在生活方式干預(yù)管理的基礎(chǔ)上，加用如下措施。（1）清脂茶，茶包由廣東康美藥業(yè)有限公司統(tǒng)一制作，包括早茶（晨起和早餐后服）、午茶（午餐后服）、晚茶（晚餐后服）。早茶由姜末、綠茶組成，午茶由荷葉、紅茶組成，晚茶由紅曲、普洱茶組成。每天分別按早、中、晚餐順序飲服，1包/次。（2）清脂餅（含苦蕎麥粉、雞內(nèi)金粉等藥食同源的原料，由廣東健來(lái)福云健康科技股份有限公司生產(chǎn)），25 g/袋，2袋/次，3次/d，餐前食用（代替主食）。清脂茶和清脂餅均由課題組統(tǒng)一定制和提供。（3）腹部穴位按摩操：按錄制的視頻統(tǒng)一示范引導(dǎo)，患者取仰臥位，雙膝屈曲，雙手疊放在腹部。先以順時(shí)針手法進(jìn)行按摩，沿著下脘、左天樞、氣海、關(guān)元、右天樞、下脘穴位按摩，再沿著中脘、左大橫、關(guān)元、右大橫、中脘進(jìn)行按摩。然后以逆時(shí)針手法重復(fù)按摩上述穴位。最后進(jìn)行點(diǎn)腹，用拇指指腹置于穴位處，輕輕揉按使局部出現(xiàn)酸脹感，每個(gè)穴位按摩3 min，所點(diǎn)穴位為中脘、天樞、大橫、關(guān)元、氣海穴。按摩操每次至少10～15 min，3～4次/d，每日總時(shí)不少于30 min，每周做操頻率不小于4 d。并完成觀察日記。干預(yù)時(shí)程12周。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血脂、體脂肪、體脂率及內(nèi)臟脂肪面積的前后變化。體質(zhì)量、體脂率及內(nèi)臟脂肪面積使用身體成分分析儀[型號(hào)-inbody720，拜斯倍斯醫(yī)療器械貿(mào)易（上海）有限公司生產(chǎn)]進(jìn)行測(cè)量。腰圍及臀圍使用皮尺測(cè)量。腰圍測(cè)量：囑患者身體直立，兩臂自然下垂，不要收腹，呼吸保持平穩(wěn)，研究者將皮尺水平放在髖骨上、肋骨下最窄的部位（腰最細(xì)的部位）。臀圍測(cè)量：囑患者兩腿并攏直立，兩臂自然下垂，研究者將皮尺水平放在前面的恥骨聯(lián)合和背后臀大肌最凸處。血脂使用Roche生化免疫分析儀（Roche CCM）進(jìn)行檢測(cè)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[15]擬定。體質(zhì)量下降30%～80%，BMI下降≥4 kg/m2為顯效；體質(zhì)量下降25%～30%，BMI下降≥2 kg/m2、＜4 kg/m2為有效；體質(zhì)量下降不足25%，BMI下降＜2 kg/m2為無(wú)效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組內(nèi)前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者共脫落44例，脫落率為10.84%（44/406）。對(duì)照組脫落33例，其中受試者難以堅(jiān)持20例，搬遷外地?zé)o法繼續(xù)9例，懷孕3例，無(wú)不良事件；干預(yù)組脫落11例，其中受試者難以堅(jiān)持7例，搬遷外地?zé)o法繼續(xù)2例，懷孕2例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）2.2 兩組患者療效比較 干預(yù)后干預(yù)組總有效率為56.42%（101/179），對(duì)照組總有效率為44.81%（82/183），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者療效比較

2.3 兩組患者體質(zhì)量、BMI比較 干預(yù)前兩組患者體質(zhì)量、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組患者體質(zhì)量、BMI與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者體質(zhì)量、BMI均明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組體質(zhì)量、BMI控制效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI 比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI 比較（±s）

2.4 兩組患者腰圍、臀圍比較 干預(yù)前兩組患者腰圍、臀圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組患者腰圍、臀圍與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者腰圍、臀圍均明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組患者腰圍、臀圍控制效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者干預(yù)前后腰圍、臀圍比較（±s，cm）

表4 兩組患者干預(yù)前后腰圍、臀圍比較（±s，cm）

2.5 兩組患者甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量比較干預(yù)前兩組患者甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。干預(yù)后，對(duì)照組患者甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者甘油三酯含量明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組患者甘油三酯含量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者膽固醇、低密度脂蛋白含量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者干預(yù)前后甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量比較（±s，mmol/L）

表5 兩組患者干預(yù)前后甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量比較（±s，mmol/L）

2.6 兩組患者體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率比較 干預(yù)前兩組患者體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組患者體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積明顯下降（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組患者體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組患者干預(yù)前后體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率比較（±s）

表6 兩組患者干預(yù)前后體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率比較（±s）

2.7 內(nèi)臟脂肪面積與體質(zhì)量、腰圍、體脂率及血脂的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，內(nèi)臟脂肪面積與體質(zhì)量、體脂率、腰圍、甘油三酯具有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），內(nèi)臟脂肪面積與膽固醇、低密度脂蛋白無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。（見(jiàn)表7）

表7 內(nèi)臟脂肪面積與體質(zhì)量、腰圍、體脂率及血脂的相關(guān)性

3 討 論

肥胖病的最早記載見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其發(fā)病與過(guò)食肥甘等相關(guān)，并提出“有肥、有膏、有肉”的三分法。清代陳世鐸指出“肥人多痰，乃氣虛也?！敝斓は凇兜は畏ㄐ囊分刑岢觯骸胺拾兹硕酀瘛?，“肥白人必多痰”，并認(rèn)為肥胖者多濕多痰且氣盛于外而歉于內(nèi)。當(dāng)代濕病大家路志正認(rèn)為濕證是肥胖最常見(jiàn)的中醫(yī)證候之一[16]，其病機(jī)不離脾胃納化失常、水谷精微運(yùn)化失司，治療當(dāng)從調(diào)理氣機(jī)入手，并健脾運(yùn)脾疏腸。本課題組認(rèn)為肥胖屬本虛標(biāo)實(shí)之證，患者素體脾虛，運(yùn)化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)聚，久則郁而化熱，故肥胖者的病機(jī)常為脾虛兼夾痰濕、痰熱[17]。

本研究針對(duì)痰濕證的肥胖患者，結(jié)合國(guó)醫(yī)大師路志正“理肝脾、調(diào)升降”的養(yǎng)生理念，采用清脂茶、清脂餅、腹部按摩操三聯(lián)治療，從整體到局部，內(nèi)服兼并外治，以調(diào)和陰陽(yáng)、健脾除濕、疏腸助運(yùn)。清脂茶源于路志正“天人合一”的養(yǎng)生理念[18]。其強(qiáng)調(diào)“道法自然，天人合一，調(diào)和陰陽(yáng)”的整體觀，尤其注重人體陽(yáng)氣的升降調(diào)養(yǎng)。上午陽(yáng)氣始升，將茶中之陽(yáng)的綠茶配合生姜可助陽(yáng)氣，以促脾陽(yáng)，提中氣；午后為陽(yáng)中之陰，人的脾胃功能隨陰氣漸長(zhǎng)而開(kāi)始減弱，此時(shí)仍用助陽(yáng)之生姜，以振脾陽(yáng)，布精微；晚上為陰中之陽(yáng)，陰盛于外而陽(yáng)收于內(nèi)，這時(shí)不可升發(fā)，應(yīng)予荷葉以降濁陰，排糟粕。三杯清脂茶在不同時(shí)辰進(jìn)行飲用，配合天地間的陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)，反映了“人與天地相參，與日月相應(yīng)”的整體觀。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“飲食自倍，脾胃乃傷”，“膏粱之變，足生大疔”。飲食不當(dāng)是肥胖發(fā)生的主要原因。路志正認(rèn)為，后天之道以脾胃為本；調(diào)理脾胃需藥食同用，以食養(yǎng)為先?，F(xiàn)代人過(guò)食肥甘、冷飲、厚味，肥甘厚味傷脾氣，寒飲傷脾陽(yáng)，脾升無(wú)力則痰濕始生，痰濕濁物滯留體內(nèi)，漸成肥胖。本研究中清脂餅主要成分有苦蕎麥、雞內(nèi)金、荷葉等，具有除濕消積、健脾和胃的功效。清脂餅的代餐食用，一方面通過(guò)藥食同源，發(fā)揮內(nèi)含中藥?kù)顫窠∑⒌墓π?，另一方面通過(guò)重建患者的飲食習(xí)慣，阻斷飲食中的陰寒之氣，保持納化正常，從而痰濕得以除。

痰濕的生成與氣機(jī)阻遏相關(guān)，治療當(dāng)肝脾同調(diào)、動(dòng)靜相宜。適宜的運(yùn)動(dòng)可調(diào)暢氣機(jī)，若運(yùn)動(dòng)太過(guò)則易耗氣損體，尤其現(xiàn)代人常久坐，運(yùn)動(dòng)更應(yīng)循序漸進(jìn)。本研究以腹部按摩操為運(yùn)動(dòng)形式，以手足陽(yáng)明經(jīng)及任脈取穴，通過(guò)柔和的手法，以局部帶動(dòng)全身，調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，達(dá)到疏肝理氣、健脾運(yùn)腸的功效，從而防止痰濕堆積。

人體的脂肪包含皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪，而給超重或肥胖人群帶來(lái)危害的是內(nèi)臟脂肪堆積[18]。研究表明[19]，內(nèi)臟脂肪堆積可引起脂質(zhì)過(guò)氧化、DNA損傷和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。內(nèi)臟脂肪面積超標(biāo)可增加患者心血管疾病的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[20]，并與高尿酸、糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)[21-23]，更可能是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[24-25]。其原因可能與內(nèi)臟脂肪釋放脂肪因子及炎癥因子相關(guān)[26]。內(nèi)臟脂肪堆積是代謝紊亂的病理生理基礎(chǔ)，是防治的關(guān)鍵[27]。SAM S等[28]發(fā)現(xiàn)，高甘油三酯血癥合并腰圍超標(biāo)的患者，其內(nèi)臟脂肪面積顯著升高，表明甘油三酯水平與內(nèi)臟脂肪面積有相關(guān)性。本研究也表明內(nèi)臟脂肪面積與體質(zhì)量、腰圍、體脂率及甘油三酯呈正相關(guān)關(guān)系。中醫(yī)三聯(lián)綜合治療可減輕體質(zhì)量，降低甘油三酯水平，減少內(nèi)臟脂肪面積，提示甘油三酯和內(nèi)臟脂肪面積可能是肥胖患者早期治療的突破口。

本研究為肥胖的中醫(yī)治療提供了新方法，其優(yōu)勢(shì)在于清脂餅及清脂茶方便易攜帶，且藥食同源；腹部按摩操可居家操作、無(wú)痛感，可增加患者的依從性。但本研究缺乏對(duì)多地域人群及療效的遠(yuǎn)期觀察，下一步擬開(kāi)展更大范圍的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，同時(shí)對(duì)中醫(yī)綜合干預(yù)單純性肥胖的作用機(jī)制作深入研究。