孫麗，李靜，李康，謝志紅

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是耳鼻喉科常見的臨床疾病，主要表現(xiàn)為聽力下降、耳悶耳痛、耳內(nèi)壓迫感、眩暈等[1]，是一種中耳內(nèi)可形成積液的非化膿性炎癥性疾病，病程超過3個月可成慢性[2]。分泌性中耳炎的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且尚不明確，臨床上大多認(rèn)為與免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)相關(guān)[3]，黏蛋白也與該病的聯(lián)系十分密切[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常選擇口服抗生素、鼓膜切開術(shù)、鼓膜置管術(shù)等方法治療[5]。

分泌性中耳炎屬于中醫(yī)學(xué)“耳脹耳閉”范疇。新病者為耳脹，久病者則為耳閉[6]。慢性分泌性中耳炎屬“耳閉”，以耳內(nèi)悶脹、聽力下降為主癥[7]。“耳閉”一詞首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論篇》中曰：“陽氣者，煩勞則張，精絕。辟積于夏，使人煎厥，目盲不可以視，耳閉不可能聽?！逼涫状巫鳛榧膊8]記載于《醫(yī)林繩墨·卷七》，其中提到“耳閉者，乃屬少陽三焦之經(jīng)氣之閉也。或有年老氣血衰弱不能全聽，謂之耳閉。”

李靜教授從事針灸臨床工作20余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長運(yùn)用腹針、浮針、頰針、穴位埋線等各種特色針灸方法治療臨床疑難疾病，其采用腹針為主配合體針及艾灸的方法治療分泌性中耳炎療效頗佳，筆者有幸跟從李靜教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理總結(jié)李靜教授運(yùn)用腹針為主治療慢性分泌性中耳炎的經(jīng)驗(yàn)，并介紹如下。

1 耳閉溯源

1.1 臟腑：初期多犯肺，慢性則以脾虛為主 李靜教授認(rèn)為耳脹耳閉的發(fā)作與年齡、體質(zhì)、外邪侵襲、情志、飲食等多方面因素息息相關(guān)。本病病性有虛實(shí)之分，病位在耳，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，常累及多臟，病理因素主要為風(fēng)、濕、痰、瘀。

發(fā)病之初，多由于生活起居不調(diào)，感受風(fēng)邪導(dǎo)致，常責(zé)之于肺?！峨s病源流犀燭》中記載：“蓋肺主氣，一身之氣貫于耳，故能為聽?！狈沃髦喂?jié)，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肺臟功能正常，則耳部經(jīng)氣暢通。但肺為嬌臟，又主一身之表，風(fēng)邪侵襲，肺臟最先受累，肺衛(wèi)失宣，肺開竅于鼻，鼻竅與耳竅相通，故耳部邪氣郁遏不泄，壅閉清道，發(fā)為耳脹、耳閉?！吨T病源候論·耳病諸候》中提到：“風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風(fēng)聾。”再次說明了風(fēng)邪外襲易致耳竅閉塞。故在治療過程中，需時刻注意保暖，避免上呼吸道感染。

脾胃為后天之本，脾虛則氣血生化之源不足，經(jīng)脈不充，不能上奉于耳，清陽不升，耳竅失于潤澤，導(dǎo)致耳脹、耳閉；或脾虛運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)蘊(yùn)，壅塞清道，日久甚則阻滯氣機(jī)，妨礙血行，以致耳內(nèi)悶脹不適，發(fā)為耳脹，甚則氣閉。正如《靈樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”耳鳴雖與耳脹、耳閉有異，但皆為耳疾，其病因及發(fā)病機(jī)理相似?！夺t(yī)學(xué)綱目》中又云：“脾胃一虛，耳目九竅皆病?！倍浫站?，傷及諸臟，脾胃最易受累，故李靜教授認(rèn)為慢性期病機(jī)以脾虛為主。

此外，本病還與肝腎兩臟相關(guān)。肝為剛臟，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若情志失調(diào)，憂郁惱怒太過，肝臟則會失于疏泄，肝氣升動，循經(jīng)上擾，阻滯血脈，氣血運(yùn)行不暢，則耳竅壅塞，引起耳脹、耳閉。腎開竅于耳，耳竅的功能與腎精、腎氣的盛衰密切相關(guān)，《靈樞·脈度》有云：“腎氣通于耳，耳和則耳能聞五音?！比舭l(fā)病日久，或年歲已高，腎精虧虛，髓海不充，精少髓虧，不能濡潤耳竅，則耳部功能失常，聽力受損，脹閉不通。

耳脹耳閉病因較多，隨著病情發(fā)展，易牽涉多個臟腑。由此，李靜教授認(rèn)為，治療耳閉、耳脹的關(guān)鍵，在于準(zhǔn)確辨證，重視病證結(jié)合，整體把握，并綜合考慮年齡、病程、個人體質(zhì)等多方面因素，分階段治療，初期以疏風(fēng)清竅為主，中后期則注重健脾祛濕、活血化瘀，著重改善患者的生活質(zhì)量，減輕耳脹、耳閉對患者造成的困擾。

1.2 經(jīng)絡(luò)：三焦、膽之少陽經(jīng)為病 從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度而言，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈……上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，走出耳前……絡(luò)肝，屬膽”“三焦手少陽經(jīng)，系耳后，直出耳上角……從耳后入耳中，走出耳前”，手足少陽經(jīng)不論其主干還是分支，循行均經(jīng)過耳部，肝膽及三焦與耳部生理和病理聯(lián)系密切?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸吧訇枱釀?，耳痛溺赤?！薄端貑枴嵴撈酚涊d：“傷寒九日，少陽病衰，耳聾微聞。”可見，無論是外邪或是少陽經(jīng)氣虛均會影響耳竅正常功能，出現(xiàn)耳悶耳痛。故李靜教授用體針治療耳病選擇穴位時，常首選少陽經(jīng)穴位。

2 特色針灸施治

2.1 腹針療法：調(diào)節(jié)全身氣血，顧護(hù)脾胃

2.1.1 先天調(diào)控分析 腹針療法是由薄智云經(jīng)過長期針灸臨床實(shí)踐總結(jié)而成[9]，主要是通過針刺腹部特定穴位治療疾病的一種療法，與五臟六腑關(guān)系十分密切[10]，尤其適合慢性虛損性疾病的治療[11]。該療法以神闕布?xì)鈱W(xué)說為核心，認(rèn)為胚胎時期就存在以臍帶輸布?xì)庋南忍旖?jīng)絡(luò)系統(tǒng)，這有別于出生后的后天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。雖然出生后，先天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)退居次要地位，但是并未完全消失，而是與后天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)及臟腑保持著聯(lián)系，并且繼續(xù)發(fā)揮作用。這個先天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)就在人的腹部，是一個以臍為中心點(diǎn)的特殊治療體系，其范圍上下不過中脘、關(guān)元，左右不過大橫。如果將各主要腹針穴位點(diǎn)聯(lián)系起來，則狀如一只趴在腹部的龜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，腹部穴位能借助腦-腸軸實(shí)現(xiàn)大腦與胃腸的相互作用[12]，這可能佐證了這個先天系統(tǒng)的調(diào)控功能。臨床研究顯示，腹針的應(yīng)用范圍由原來的腰痛逐步擴(kuò)展[13-15]，目前被應(yīng)用在各種耳疾的治療中，包括耳鳴、耳聾、中耳炎等，臨床療效較好[16-18]。

2.1.2 選穴處方分析 李靜教授靈活運(yùn)用腹針療法，針對慢性分泌性中耳炎常選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大橫、滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)、陰都、商曲等腹針穴位。中脘、下脘、氣海、關(guān)元，該四穴為腹針療法中常用的“引氣歸元”組合，均位于任脈。任脈起源于胞中，統(tǒng)領(lǐng)陰經(jīng)，主五臟氣血。中脘為胃之募穴，與下脘相配，可調(diào)理中焦，有助于氣機(jī)升降。氣海為氣之海，關(guān)元又名丹田，關(guān)元穴還與足三陰經(jīng)相交，此兩穴共用能培腎固本，補(bǔ)氣回陽。而四穴組合，則蘊(yùn)含“以后天養(yǎng)先天”之意，為該處方君穴。大橫為脾經(jīng)要穴，在腹針療法中主要功效為調(diào)脾氣，可健脾祛濕，與上風(fēng)濕點(diǎn)相配，可發(fā)揮健脾祛濕，活血化瘀之功，為臣穴。滑肉門為胃經(jīng)穴位，位于臍平面以上，可治療上身疾病，疏調(diào)經(jīng)氣，為佐穴。陰都、商曲二穴，從腹部全息影像來看，對應(yīng)人體頭面部和頸部，針刺此二穴可加強(qiáng)頭面部氣血循環(huán)，有利于炎癥吸收，為使穴。

2.1.3 針刺深度分析 在針刺深度上，李靜教授也有自己的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。腹針療法認(rèn)為“疾病有浮沉，針刺有淺深”，故強(qiáng)調(diào)穴位的立體層次，分為天部、人部、地部。不同深度代表不同的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，天部（淺層）為全息定位調(diào)節(jié)系統(tǒng)，人部（中層）為經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，地部（深層）為臟腑調(diào)節(jié)系統(tǒng)[19]。引氣歸元組穴的4個穴位，均應(yīng)以針刺地部為度，以達(dá)到調(diào)脾腎臟腑功能的目的。針刺大橫、滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)時，針尖抵達(dá)人部，以求健脾祛濕、活血化瘀。而陰都、商曲則只需針刺至天部，為全息定位取穴，只求應(yīng)達(dá)，引導(dǎo)氣血。并且運(yùn)用腹針針刺時，不強(qiáng)調(diào)酸麻重脹等強(qiáng)烈針感[20]。

2.2 普通體針：運(yùn)行耳周經(jīng)氣，聰耳開竅 李靜教授體針選穴依據(jù)部位取穴、辨證取穴、遠(yuǎn)近配穴等原則，主要選取手少陽三焦經(jīng)及足少陽膽經(jīng)穴位。耳周局部取聽宮、耳門、顱息、翳風(fēng)、率谷等穴位。聽宮為手太陽及手足少陽經(jīng)脈的交會穴，可聰耳開竅；耳門、翳風(fēng)為手少陽經(jīng)穴，可疏利耳周氣血，活血通竅；顱息為李靜教授治療耳病的經(jīng)驗(yàn)穴，可疏泄少陽，通耳竅；率谷為足太陽、少陽交會穴，經(jīng)脈循行經(jīng)過耳部，常選此穴治療耳部相關(guān)疾病。配合遠(yuǎn)端穴位外關(guān)、中渚、足三里、陰陵泉、太溪等，外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“耳焞焞渾渾，（聾）無所聞，外關(guān)主之”，故取外關(guān)聯(lián)絡(luò)氣血，清利耳竅；中渚為三焦經(jīng)輸穴，可通利三焦、清熱疏風(fēng)，為治療耳疾要穴；足三里、陰陵泉為脾胃經(jīng)合穴，增強(qiáng)健脾化濕之功；再加上腎之原穴太溪，以益腎濡養(yǎng)耳竅。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，73歲，2021年11月10日就診。主訴：雙耳悶堵不適伴聽力下降3年余，加重半月?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳悶堵不適伴聽力下降，左耳為甚，未予重視，未行相關(guān)檢查及治療，后耳悶堵反復(fù)發(fā)作，聽力下降逐漸加重。半個月前，患者突然自覺癥狀加重，每天持續(xù)耳脹，伴有輕度頭暈，需特殊體位方能稍有改善，對其生活質(zhì)量影響較大，遂于南京市江寧醫(yī)院就診，予耳內(nèi)窺鏡檢查示：雙側(cè)外耳道暢，鼓膜完整。雙側(cè)鼓室內(nèi)疑似積液，診斷為慢性分泌性中耳炎，予雙耳穿刺未抽出積液，考慮咽鼓管功能欠佳，未行特殊治療。2021年11月2日患者為求進(jìn)一步治療，至南京市中醫(yī)院耳鼻喉科住院治療，予福多斯坦片促進(jìn)滲出液排出，并建議局麻下行耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)，但患者考慮后拒絕手術(shù)，并出院至南京市中醫(yī)院針灸科就診。刻下癥：患者雙耳悶堵不適，聽音欠清，左耳為甚，伴有輕度頭暈，無明顯耳痛，無耳道流膿，食納尚可，二便調(diào)，夜寐一般，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄膩，脈弦細(xì)。既往史：橫結(jié)腸腫瘤術(shù)后50年。查體：耳廓無畸形，外耳道無狹窄，皮膚黏膜無充血腫脹，左側(cè)鼓膜色澤渾濁，無鈣化，無穿孔，無萎縮，緊張部及松弛部內(nèi)陷，右側(cè)正常。咽鼓管功能障礙評分量表（ETDQ-7）評分：3.28分。中醫(yī)診斷：耳閉（脾虛痰瘀證）。西醫(yī)診斷：慢性分泌性中耳炎。治則：健脾益氣化痰，聰耳通絡(luò)開竅。

治療過程：患者前2次治療僅采用體針，后以腹針為主治療6次，并配合艾灸神闕穴綜合施治。體針選穴處方：近部取穴雙側(cè)聽宮、耳門、顱息、翳風(fēng)、率谷，遠(yuǎn)部取穴雙側(cè)外關(guān)、中渚、足三里、陰陵泉、太溪。具體操作：患者取仰臥位，用無菌棉簽蘸取碘伏，對選取的穴位局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械公司），針刺聽宮、耳門時，囑患者微張口，直刺0.8寸；率谷向前下平刺1寸；顱息向外耳道方向平刺0.5寸；余穴位直刺0.5～0.8寸。針刺耳門、聽宮、顱息、翳風(fēng)時，均以針感能夠傳導(dǎo)至耳底為度，每10 min捻轉(zhuǎn)行針1次，留針30 min，每周治療3次。

患者第3次復(fù)診時，訴雙耳悶堵略緩解，考慮患者病程較久，加用腹針治療，并在神闕穴進(jìn)行懸灸。腹針選穴處方:中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大橫、滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)、陰都、商曲。具體操作：患者取仰臥位，選用0.20 mm×40 mm的一次性無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械公司），穴位消毒方法同前。首先，針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元，針刺深度達(dá)地部。然后，針刺大橫，針刺深度至人部。接著，針刺滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)，針刺深度至人部。最后，針刺陰都、商曲，針刺深度為天部。針刺手法以小幅度捻轉(zhuǎn)為主，不強(qiáng)調(diào)針感，針刺穴位地部時，可稍有脹感，留針30 min，每10 min捻轉(zhuǎn)行針1次（保持針刺深度不變）。留針過程中囑患者捏住雙側(cè)鼻翼，口中含氣反復(fù)做吞咽動作10～15次。

患者第4次復(fù)診時，訴加用腹針后療效明顯，耳悶癥狀好轉(zhuǎn)60%，從原來的每日持續(xù)耳悶，下降為每日耳悶4～5次，不需要維持特殊體位來緩解癥狀。繼續(xù)采用腹針為主治療5次。

患者第8次復(fù)診時，訴癥狀好轉(zhuǎn)80%，輕度耳悶偶作，無頭暈，對日常生活影響不大。后患者因家中有事，未持續(xù)治療。第8次治療結(jié)束時再次進(jìn)行ETDQ-7評分，為1.57分。1個月后進(jìn)行隨訪，患者訴左耳仍有輕微耳悶，無頭暈，與治療結(jié)束時癥狀相似，療效穩(wěn)定。

整個治療過程中，要求患者特別注意防寒保暖，防止上呼吸道感染導(dǎo)致病情加重，避免聲音刺激，保證充足睡眠。

按語：本案患者發(fā)病長達(dá)3年，耳部悶脹不適，日久不愈，閉塞清竅，耳內(nèi)漸有閉阻感，發(fā)為耳閉。患者已年過七十，腎氣不足，加之久病失治，傷及脾臟，脾以升清為要，脾虛則失于健運(yùn)，清氣不升，耳竅逐漸閉塞；脾虛則痰濕漸盛，阻塞耳竅，氣血不通，瘀滯經(jīng)絡(luò)。結(jié)合患者的舌苔脈象，辨證屬脾虛痰瘀證，治以健脾益氣化痰，聰耳通絡(luò)開竅。初診時，按常規(guī)進(jìn)行體針治療，選取手足少陽經(jīng)穴配合脾胃經(jīng)合穴陰陵泉、足三里和腎經(jīng)原穴太溪。經(jīng)治療2次，患者耳悶癥狀略緩解。李靜教授考慮患者年事已高，且病久臟腑功能虛損，加以腹針并艾灸神闕穴，強(qiáng)化治病求本之意。加用腹針療法治療1次后，患者持續(xù)3年的癥狀大幅緩解，精神亦較前振奮，效不更方，繼針5次，患者癥去大半。停止治療1個月后隨訪，患者療效穩(wěn)定，反饋滿意。

4 小 結(jié)

李靜教授長期從事針灸臨床工作，治療耳疾經(jīng)驗(yàn)豐富。其認(rèn)為診治分泌性中耳炎最核心的一步，就是結(jié)合患者發(fā)病階段及自身一般情況，抓住主要病理因素，掌握相關(guān)累及臟腑，做到準(zhǔn)確辨證，且認(rèn)為慢性分泌性中耳炎的主要證型為脾虛痰瘀證。而采用腹針療法治療慢性虛損性疾病極為適宜，有健脾益氣之功，故李靜教授靈活運(yùn)用腹針療法調(diào)節(jié)全身氣血、補(bǔ)養(yǎng)脾胃，并配合局部普通針刺行耳周經(jīng)氣，輔以神闕穴灸法布?xì)鉁赝ǎ?lián)合治療慢性分泌性中耳炎，療效頗佳。