李 瞳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450052

主動(dòng)脈夾層（AD）屬于較為嚴(yán)重的心血管疾病，在 確診后需及時(shí)采取有效治療措施［1］。目前，開(kāi)胸手術(shù)為臨床治療AD 患者的主要方案，能夠切除內(nèi)膜撕裂口，降低主動(dòng)脈破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但AD 患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，加之患者術(shù)后自我護(hù)理能力低下，存在較多的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。而常規(guī)的術(shù)后護(hù)理僅可提高住院期間的患者自護(hù)行為，卻無(wú)法將工作項(xiàng)目延伸至院外，且常缺乏針對(duì)性，需積極探究更合理的術(shù)后干預(yù)措施。個(gè)案管理是一種持續(xù)性個(gè)體化管理模式，能夠最大限度地優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量；而在此基礎(chǔ)上展開(kāi)延伸護(hù)理干預(yù)可對(duì)出院患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，可有效促進(jìn)疾病的康復(fù)［2］。鑒于此，本研究旨在探究基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)模式在AD 術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月—2020年5月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的236 例AD 術(shù)后患者的臨床資料，按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組各118例。對(duì)照組中男71例，女47例；年齡43～71歲，平均年齡（54.53±2.61）歲；主動(dòng)脈夾層DeBakey 分型：Ⅰ型95 例，Ⅱ型23 例；文化程度為初中及以下26 例，高中59 例，專(zhuān)科及以上33 例。觀察組中男76 例，女42 例；年齡41～68 歲，平均年齡（54.49±2.57）歲；主動(dòng)脈夾層DeBakey 分型：Ⅰ型98 例，Ⅱ型20例；文化程度為初中及以下24例，高中60例，專(zhuān)科及以上34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AD 診斷符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）認(rèn)知能力良好。（3）開(kāi)胸手術(shù)治療。（4）患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤。（2）伴全身性感染疾病。（3）嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。（4）合并肝腎等重大臟器功能衰弱。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，結(jié)合患者恢復(fù)情況鼓勵(lì)患者早日下地活動(dòng)；在患者出院時(shí)再次進(jìn)行健康宣教，讓患者其及家屬意識(shí)到規(guī)范用藥、合理飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，叮囑患者定期返院復(fù)查。

觀察組采用基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)。（1）成立個(gè)案管理組。由1 名責(zé)任護(hù)士、1 名專(zhuān)科醫(yī)生、1 名護(hù)理組長(zhǎng)與2 名護(hù)士組成個(gè)案管理組，且均接受2 周專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核后入組；評(píng)估術(shù)后患者心功能分級(jí)、生活自理能力等，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定完整性護(hù)理方案。（2）方案實(shí)施。①提前建立微信平臺(tái)，在患者出院時(shí)邀請(qǐng)其與家屬進(jìn)微信群，關(guān)注官方微信號(hào)，告知患者術(shù)后存在疑慮可在群內(nèi)咨詢(xún)溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)分享自護(hù)經(jīng)驗(yàn)；②每隔7 d 進(jìn)行1 次電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者養(yǎng)成記錄血壓與體溫的習(xí)慣，指導(dǎo)患者服用鈣離子拮抗劑，維持理想的血壓；若體溫異常升高應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)抗感染治療；③每周邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行線(xiàn)上視頻講座，鼓勵(lì)群內(nèi)患者積極參與，并在教育講座結(jié)束后安排有獎(jiǎng)競(jìng)答；④每天上午9：00在微信平臺(tái)發(fā)布術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)文章，如自護(hù)方法、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施等；⑤囑咐家屬給予患者足夠的陪伴，監(jiān)督其戒除煙酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；⑥每周六主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者講述目前存在的問(wèn)題，并給予針對(duì)性的安撫，及時(shí)消除其負(fù)面情緒，對(duì)于表現(xiàn)良好的患者應(yīng)給予肯定與表?yè)P(yáng)；⑦每個(gè)月舉行1 次聯(lián)誼會(huì)，邀請(qǐng)康復(fù)效果好的患者講解自身經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其他患者自信心。兩組患者均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我護(hù)理能力。干預(yù)前后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）［4］對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括健康知識(shí)水平（19個(gè)條目）、自我護(hù)理技能（11個(gè)條目）、自護(hù)責(zé)任感（6 個(gè)條目）、自我概念（7 個(gè)條目）4 個(gè)維度，每一個(gè)條目分值為0～4 分，得分與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。（2）負(fù)性情緒。干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［5］和抑郁自評(píng)量表（SDS）［6］從焦慮、失眠、睡眠障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙等方面對(duì)兩組患者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)估，兩個(gè)量表均有20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，得分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重。（3）術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)比兩組患者干預(yù)3個(gè)月內(nèi)切口感染、心律失常、上腔靜脈綜合征、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）護(hù)理滿(mǎn)意度。于干預(yù)后采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表（NSNS）［7］對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、護(hù)士工作能力等19 個(gè)條目，采用1～5 分計(jì)分法，分值范圍19～95 分，≥77 分表示非常滿(mǎn)意，58～76 分表示滿(mǎn)意，39～57 分表示一般滿(mǎn)意，≤38分表示不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者ESCA 量表各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ESCA 量表各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間干預(yù)前觀察組（n=118）對(duì)照組（n=118）t值P值干預(yù)3個(gè)月觀察組（n=118）對(duì)照組（n=118）t值P值健康知識(shí)水平自我護(hù)理技能自護(hù)責(zé)任感自我概念42.65±4.30 41.98±4.36 1.189 0.236 19.41±1.93 19.71±1.96 1.185 0.237 10.07±1.09 9.92±1.05 1.077 0.283 11.50±1.32 11.64±1.37 0.799 0.425 51.97±4.05a 47.44±3.18a 9.556＜0.001 26.98±1.90a 23.38±1.16a 17.567＜0.001 14.02±1.13a 12.35±0.92a 12.450＜0.001 16.41±1.30a 13.98±1.09a 15.560＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間干預(yù)前觀察組（n=118）對(duì)照組（n=118）t值P值干預(yù)3個(gè)月觀察組（n=118）對(duì)照組（n=118）t值P值SAS SDS 56.57±3.30 57.04±3.26 1.101 0.272 59.47±4.92 59.72±4.98 0.388 0.698 40.95±3.02a 46.34±2.98a 13.800＜0.001 38.94±3.82a 45.39±3.96a 12.734＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度情況

兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度情況 例（%）

3 討論

開(kāi)胸外科手術(shù)是臨床治療AD 患者的常用方案，能夠改善患者臨床癥狀［8］。但楊小紅等［9］的研究表明，部分AD 患者術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，而積極探討合理的術(shù)后干預(yù)方式對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)3 個(gè)月ESCA 量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)模式在AD 術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好，能夠提高患者術(shù)后自我護(hù)理能力。分析其原因在于，個(gè)案管理模式可通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與主管護(hù)師等工作人員組成的管理團(tuán)隊(duì)對(duì)AD 患者實(shí)施個(gè)體化的指導(dǎo)與隨訪(fǎng)，并根據(jù)患者術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)估術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于后續(xù)院外護(hù)理的實(shí)施［10］。而在患者出院后采用微信、電話(huà)等形式與患者及家屬保持密切聯(lián)系，能夠擺脫時(shí)間、地點(diǎn)的限制；通過(guò)每日推送康復(fù)類(lèi)文章指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，提高其健康知識(shí)水平與自我護(hù)理技能［11-12］。每周邀請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)展線(xiàn)上講座，并于結(jié)束后安排有獎(jiǎng)競(jìng)答，盡可能確保每位患者主動(dòng)參與。每個(gè)月舉行1次聯(lián)誼會(huì)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)分享自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，不僅可以提高其他患者的康復(fù)自信心，還可進(jìn)一步完善自我護(hù)理能力［13-15］。因此，在個(gè)案管理的基礎(chǔ)上展開(kāi)延伸護(hù)理干預(yù)有助于實(shí)時(shí)監(jiān)督患者執(zhí)行力度，指導(dǎo)其飲食、用藥行為，糾正患者錯(cuò)誤行為，提高自我護(hù)理能力。本研究中，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分較對(duì)照組低，表明基于個(gè)案管理的延伸干預(yù)模式能夠減輕AD 術(shù)后患者不良情緒。分析其原因在于，護(hù)理過(guò)程中針對(duì)AD 術(shù)后患者心理特點(diǎn)針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理，能夠緩解患者緊張、焦慮情緒，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮度，良好的心理狀態(tài)有助于維持生命體征穩(wěn)定，有助于疾病康復(fù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3 個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。表明基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)模式能夠降低AD 術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，提升護(hù)理滿(mǎn)意度。分析其原因在于，由于護(hù)理期間指導(dǎo)患者維持良好的血壓可以減少術(shù)后出血以及病變的進(jìn)展，囑咐患者密切監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)服用抗感染藥物可降低減少切口感染的發(fā)生。同時(shí)，通過(guò)提高患者的自我護(hù)理能力，并協(xié)同其家屬共同監(jiān)督患者用藥情況，確?；颊叱鲈汉笠?guī)范完成個(gè)案管理小組制定的具有針對(duì)性的術(shù)后康復(fù)項(xiàng)目，從而最大限度地避免術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生，有效保障患者圍術(shù)期安全，從而提升患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)模式在AD術(shù)后患者中應(yīng)用，能夠提升患者自我護(hù)理能力，緩解其負(fù)性情緒，減少手術(shù)后并發(fā)癥，有利于改善護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。