張京錚，席 悅

1.南陽市中心醫(yī)院兒科神經(jīng)康復(fù)科，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 南陽 473000

小兒腦損傷多發(fā)于圍術(shù)期及嬰兒期，易造成神經(jīng)功能損傷，主要表現(xiàn)有發(fā)作癲癇、低智力、肢體癱瘓等行為，若不及時治療，會導(dǎo)致患兒終身殘疾，加重家庭和社會負(fù)擔(dān)。藥物是目前治療該病的主要方式，可維持患兒正常呼吸、心跳，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及診療水平的提升，小兒腦損傷仍易導(dǎo)致較多并發(fā)癥，以吞咽障礙最為常見［1-2］。吞咽功能訓(xùn)練對咽喉部位組織器官采取科學(xué)訓(xùn)練方法，可恢復(fù)局部功能。神經(jīng)康復(fù)儀主要應(yīng)用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建原理，檢測患兒肌電信號，有助于重建大腦和癱瘓肌肉功能聯(lián)系，但對于兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果尚需進(jìn)一步研究［3］。本研究旨探討腦干功能損傷所致吞咽障礙患兒采用吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)儀治療的康復(fù)效果及吞咽功能改善情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年6月南陽市中心醫(yī)院收治的82例腦損傷所致吞咽障礙患兒作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各41 例。對照組男20 例，女21 例；年齡2～12 歲，平均年齡（6.21±1.86）歲；腦損傷原因為意外9例，高膽紅素血癥15例，敗血癥3例，缺血缺氧14例。觀察組男21例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡（6.54±3.25）歲；腦損傷原因為意外8例，高膽紅素血癥14例，敗血癥4例，缺血缺氧15例。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《第三版兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷治療指南解讀》［4］中小兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部無感染，患兒各項生命體征均處于平穩(wěn)狀態(tài)，均存在吞咽、構(gòu)音障礙，患兒家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存有凝血、免疫功能障礙，精神異常，先天顱腦畸形，視力或聽力存在障礙，已進(jìn)行抗病毒治療，局部皮膚存在感染情況，排斥情緒嚴(yán)重，研究無法進(jìn)行。

1.3 方法

對照組實施吞咽功能訓(xùn)練，主要包括口部運動治療及口面部感知覺刺激訓(xùn)練兩個方面。訓(xùn)練需根據(jù)患兒吞咽障礙程度將強(qiáng)化和個體結(jié)合訓(xùn)練。（1）口肌訓(xùn)練。引導(dǎo)患兒進(jìn)行唇運動、舌運動，唇運動可通過閉唇、上抬唇角、噘嘴等方式實現(xiàn)，舌運動通過前伸、上翹、往左往右方式實現(xiàn)，3 次/d，10 min/次。（2）寒冷刺激法。①吞咽反射：使用冰凍棉棒對患兒軟腭、咽后壁等部位進(jìn)行刺激，對提高其敏感度效果顯著，從而更易發(fā)生吞咽反應(yīng)。②流涎問題：使用冰塊按摩患兒頸部唾液腺至皮膚稍微發(fā)紅，3次/d，10 min/次。（3）咳嗽訓(xùn)練。使患兒被動性反復(fù)咳嗽進(jìn)行清嗓，以提高其喉部閉鎖的效果。（4）構(gòu)音訓(xùn)練。引導(dǎo)患兒首先張口發(fā)“a”音，后逐漸向兩側(cè)運動發(fā)出“yi”音，最后再發(fā)“wu”音，每次每音發(fā)5 下，3～5 次/d。（5）呼吸訓(xùn)練。引導(dǎo)患兒延長呼氣，向后縮舌頭，以提高舌根力量，延長吸氣，向前伸舌頭，延長呼氣吸氣，以提升舌頭，前伸后縮靈活性。（6）階段性攝食訓(xùn)練。選擇糊狀食物，協(xié)助患兒取軀干30°仰臥位，頭部不可低下后仰，使咽部盡可能擴(kuò)大，喂食者于兒童健側(cè)，使食物可順利攝入，避免誤吸，訓(xùn)練15 min/次，2 次/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組加用神經(jīng)康復(fù)儀干預(yù)，選取多功能配置神經(jīng)康復(fù)儀（廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司， 型號：WOND2000F0）。確保以0.2 s 輸入脈沖的寬度和雙通道，且需控制1～3.8 mA的治療強(qiáng)度及0.5 Hz的輸出頻率，使用標(biāo)準(zhǔn)為2次/d，每次時長為15～20 min，參考標(biāo)準(zhǔn)是能夠觀察到患兒強(qiáng)制執(zhí)行吞咽的反應(yīng)?；純褐委熯^程中需保持頭部中立，保證神經(jīng)康復(fù)儀負(fù)極處于患兒前頸端位置，后頸端放置正極，患兒于開關(guān)打開后感覺到刺痛，并且刺痛感會隨著時間的增加而逐漸加強(qiáng)，當(dāng)患兒出現(xiàn)強(qiáng)制性吞咽反應(yīng)后仍對其進(jìn)行神經(jīng)治療儀刺激。兩組患兒均持續(xù)干預(yù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒康復(fù)效果、干預(yù)前后吞咽功能及吞咽障礙評分。（1）康復(fù)效果：評定兩組患兒吞咽情況。顯效：患兒可吞咽所有液體及流質(zhì)食物；有效：患兒經(jīng)干預(yù)后可吞咽部分稠度液體；無效：患兒經(jīng)干預(yù)后未改善吞咽功能甚至進(jìn)一步惡化，難以吞咽任何液體食物。顯效、有效均視為有效。（2）吞咽功能：干預(yù)前、干預(yù)8周后根據(jù)吞咽障礙飲食等級評定標(biāo)準(zhǔn)評定兩組患兒吞咽功能?；純弘y以吞咽任何食物計0分，可吞唾液計1分，可吞濃稠液體計3分，可吞果類飲料計4 分，可吞湯類計5 分，可吞任何液體計6 分。重度困難為0～1 分，中度為2～4 分，輕度為5分，正常為6 分。（3）吞咽障礙評分：干預(yù)前、干預(yù)8 周后采用藤島一郎吞咽功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估。評分范圍為1～10分，其中1 分表示不適合任何訓(xùn)練，且無法經(jīng)口進(jìn)食；2分為可進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，但仍無法經(jīng)口進(jìn)食；3 分為能夠執(zhí)行吞咽動作，但無法經(jīng)口進(jìn)食；4 分為協(xié)助下可進(jìn)少量食物，但需靜脈營養(yǎng)；5 分為可經(jīng)口進(jìn)食一二種食物，部分需靜脈營養(yǎng)；6 分為可經(jīng)口進(jìn)食三種食物，部分需靜脈營養(yǎng)；7 分為可經(jīng)口進(jìn)食三種食物，無需進(jìn)行靜脈營養(yǎng)；8 分為大部分食物可經(jīng)口進(jìn)食（除難以吞咽食物外）；9分為可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床指導(dǎo)；10分為可正常攝食吞咽。評分越低，則吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料（吞咽功能）采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒康復(fù)效果情況

觀察組康復(fù)總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒康復(fù)效果情況 例（%）

2.2 兩組患兒干預(yù)前后吞咽功能情況

兩組患兒干預(yù)前吞咽功能相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后吞咽功能情況 例（%）

2.3 兩組患兒干預(yù)前后吞咽障礙評分情況

兩組患兒干預(yù)前吞咽障礙評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒干預(yù)后吞咽障礙評分均較干預(yù)前高，且觀察組較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后吞咽障礙評分情況（±s） 分

表3 兩組患兒干預(yù)前后吞咽障礙評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值干預(yù)前3.15±0.24 3.10±0.23 0.963 0.338干預(yù)后6.13±0.53 7.64±0.65 11.528 0.000 t值32.797 42.162 P值0.000 0.000

3 討論

腦損傷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，在兒童康復(fù)科較為常見，多發(fā)于圍生期及嬰幼兒期，治療關(guān)鍵是盡早恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境［5-6］。吞咽中樞位于腦干延髓，患兒發(fā)生腦干損傷后，臨床主要表現(xiàn)為吞咽障礙、嗆咳等，若不采取有效措施干預(yù)，極易因誤吸引起肺部感染，增加死亡率［7］。既往臨床多通過留置胃管進(jìn)行鼻飼，但胃管長期留置易引發(fā)多種并發(fā)癥，對吞咽功能改善不利，嚴(yán)重甚至?xí)斐蓮U用性吞咽障礙［8］。因此，采取何種有效方案減輕小兒腦損傷，降低其引起的并發(fā)癥及死亡率是目前醫(yī)學(xué)工作人員亟需解決的難題。

面頰、口唇、舌部是患兒進(jìn)行吞咽功能主被動訓(xùn)練及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練的主要部位，可有效促進(jìn)其吞咽器官血液循環(huán)、咽部肌肉愈加靈活及協(xié)調(diào)，對患兒咽部進(jìn)行冷刺激使其在吞咽前增加感覺沖動，能夠達(dá)到提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽敏感性目的，同時可促進(jìn)本體感覺輸入增加，有效強(qiáng)化吞咽反射［9-10］。吞咽功能訓(xùn)練對緩解患兒吞咽困難效果顯著，僅需訓(xùn)練時檢測患兒各項指標(biāo)，訓(xùn)練方法簡單且易于接受，但患兒在進(jìn)行攝食訓(xùn)練中易造成呼吸困難及嗆咳等，存在一定局限性［11］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，且康復(fù)總有效率高于對照組，吞咽障礙評分高于對照組，說明小兒腦損傷所致吞咽功能障礙患兒使用吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)儀治療康復(fù)效果顯著，可有效減輕患兒吞咽障礙，改善吞咽功能。其原因為神經(jīng)康復(fù)儀運用生物電對患兒肌肉群形成刺激，促進(jìn)咽縮肌、環(huán)咽肌等進(jìn)行被動收縮，對增強(qiáng)患兒肌力及喉上抬有利，并可促使其咽部肌肉更加靈活，能夠防止其咽部肌肉因吞咽功能長久障礙而萎縮，對恢復(fù)患兒吞咽功能效果顯著［12］。神經(jīng)康復(fù)儀能夠有針對性的刺激患兒神經(jīng)系統(tǒng)，主要限制于腦干部位，治療期間鼓勵能夠聽懂儀器指令的患兒，要求其在工作人員協(xié)同下配合吞咽訓(xùn)練，能夠顯著提高吞咽功能改善效果；同時，電刺激患兒體表咽部可對其大腦皮質(zhì)血流量起到調(diào)節(jié)作用，利于改善血管壁變性、硬化及炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán)，加快吞咽功能改善進(jìn)程［13］。

綜上所述，腦損傷所致吞咽功能障礙患兒應(yīng)用吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)儀治療可顯著提高患兒的治療效果，減輕吞咽障礙，加快吞咽功能恢復(fù)。