陳思帆

駐馬店市中心醫(yī)院心血管內(nèi)一科，河南 駐馬店 463000

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的一種在世界范圍內(nèi)常見的心血管疾病，據(jù)WHO調(diào)查預(yù)測(cè)，到2030年因冠心病死亡的人數(shù)將達(dá)世界總死亡人數(shù)的13.1%［1-2］。冠脈搭橋術(shù)是目前臨床冠心病患者的有效治療術(shù)式，在臨床也稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，通過在患者主動(dòng)脈與梗阻冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端建立一條血管通路，從而增加心臟搏出血流量，改善心臟功能，并緩解患者心絞痛癥狀。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的患者常因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物等因素伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者康復(fù)治療的行為方式［3］。認(rèn)知行為療法（cognitive and behavior therapy，CBT）是一種短程心理治療方法，通過改變患者的思維方式和行為，糾正其對(duì)疾病的不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的目的［4］。而生物反饋訓(xùn)練通過進(jìn)行有意識(shí)的“意念”控制與心理訓(xùn)練，達(dá)到調(diào)節(jié)患者身心健康的目的［5］。因此，本研究旨在探討CBT結(jié)合生物反饋訓(xùn)練對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)后認(rèn)知、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2021 年4 月收治126 例的進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)圍術(shù)期應(yīng)用的護(hù)理方案將患者分為對(duì)照組（n=63，常規(guī)護(hù)理干預(yù)）及試驗(yàn)組（n=63，CBT 結(jié)合生物反饋訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)）。對(duì)照組男40例，女23 例；年齡35～70 歲，平均年齡（62.83±5.74）歲；病程1～10 年，平均病程（3.15±0.56）年；術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）24%～62%，平均LVEF（52.32±4.21）%。實(shí)驗(yàn)組男38例，女25例；年齡32～70 歲，平均年齡（63.62±6.43）歲；病程1～12 年，平均病程（3.42±0.73）年；術(shù)前LVEF 26%～66%，平均LVEF（53.64±4.53）%。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影確診，年齡30～80歲，首次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，年齡≤70 歲，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)［6］心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，既往無(wú)精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證，合并急性心肌梗死、活動(dòng)性心肌炎及全身感染性疾病，血壓、血糖控制不佳者，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥物等。

1.2 方法

兩組患者采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組患者圍術(shù)期接受院內(nèi)科室的常規(guī)治療和護(hù)理措施，密切觀察患者的術(shù)后恢復(fù)情況，同時(shí)為患者提供心理干預(yù)和飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)及出院后適度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，以及運(yùn)動(dòng)過程中需要留意的問題。

試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT結(jié)合生物反饋訓(xùn)練的干預(yù)，建成護(hù)理干預(yù)小組，小組成員討論分析冠心病患者的心理以及術(shù)后可能存在的精神、認(rèn)知問題，同時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科、心臟外科主任醫(yī)師及心理咨詢師、康復(fù)理療師等為護(hù)理干預(yù)小組提供理論支持。具體干預(yù)措施如下：CBT干預(yù)，術(shù)后1 周病情平穩(wěn)后開始，每次30 min，每周1 次，干預(yù)過程中要及時(shí)了解患者對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的掌握情況，并調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容及進(jìn)度。（1）從情緒與健康、情緒與疾病康復(fù)等角度，使患者了解認(rèn)知行為治療的具體方式和效果，建立良好的治療關(guān)系，確立治療目標(biāo)。（2）使患者正確認(rèn)識(shí)到術(shù)后影響喜悅或悲傷情緒的因素，并結(jié)合以往實(shí)例說明，對(duì)于冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者來(lái)說，長(zhǎng)期的疾病以及手術(shù)治療均使患者出現(xiàn)一些“無(wú)能感”的負(fù)性核心信念，對(duì)其術(shù)后身體恢復(fù)及正常的工作生活都造成了較大的干擾和影響，通過建立良好的治療聯(lián)盟，獲得患者的信任，并從根本上改變患者的不良認(rèn)知，進(jìn)而改善其術(shù)后情緒。（3）識(shí)別負(fù)性思維，進(jìn)行認(rèn)知重建訓(xùn)練。教會(huì)患者使用三欄筆記技術(shù)記錄心理問題，通過不斷的強(qiáng)化練習(xí)，幫助患者找出驗(yàn)證和反對(duì)負(fù)性自動(dòng)想法的證據(jù)，使患者對(duì)目前自身認(rèn)知模式存在的問題有清楚的認(rèn)識(shí)，逐漸用正確的認(rèn)知代替原有的錯(cuò)誤認(rèn)知。（4）指導(dǎo)患者有意識(shí)地舒緩壓力、緩解情緒，可以通過練習(xí)減壓操、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、冥想等方法進(jìn)行，并監(jiān)督其訓(xùn)練；術(shù)后進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可以增加吸氧量、增強(qiáng)身體活動(dòng)能力，使副交感神經(jīng)興奮，使神經(jīng)系統(tǒng)趨于平靜，進(jìn)而改善患者心理狀態(tài)。

生物反饋訓(xùn)練：應(yīng)用HXD-Ⅰ型心驛訓(xùn)練儀放松訓(xùn)練模塊中的視頻和音樂，通過心驛訓(xùn)練儀訓(xùn)練教程模塊，指導(dǎo)患者掌握調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心等要領(lǐng)，反復(fù)訓(xùn)練，通過訓(xùn)練系統(tǒng)模塊的畫面變化，將身心調(diào)至放松狀態(tài)。訓(xùn)練進(jìn)度可根據(jù)患者的情況而定，從初級(jí)訓(xùn)練開始，采用進(jìn)階等級(jí)的訓(xùn)練方式，并根據(jù)患者個(gè)體情況提高訓(xùn)練的難度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，應(yīng)用Holter 檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)心率變異性，包括全部竇性心搏RR 間期（簡(jiǎn)稱NN 間期）的標(biāo)準(zhǔn)差（standard diviation of NN intervals，SDNN）、相鄰正常心動(dòng)周期差值的均方根（root mean square of the successive differences rMSSD）。（2） 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［7］與 抑 郁 自 評(píng) 量 表（Self-rating depression scale，SDS）［8］評(píng)價(jià)心理狀態(tài)，兩個(gè)量表均以50分為有無(wú)焦慮、抑郁的分界，患者的焦慮或者抑郁越嚴(yán)重程度與分值正相關(guān)。（3）認(rèn)知功能。術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d和7 d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）量表［9］評(píng)估認(rèn)知功能水平，總分30 分，其內(nèi)容包括30 個(gè)項(xiàng)目，患者的認(rèn)知功能水平與得分正相關(guān)。（4）心率、舒張壓分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后心率變異性指標(biāo)情況

對(duì)各項(xiàng)心率變異性檢測(cè)指標(biāo)比較可見，術(shù)后3個(gè)月兩組患者SDNN、rMSSD 均較術(shù)前升高，且術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組心率變異性指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后心率變異性指標(biāo)情況（±s） ms

表1 兩組患者手術(shù)前后心率變異性指標(biāo)情況（±s） ms

組別SDNN rMSSD對(duì)照組（n=63）試驗(yàn)組（n=63）t值P值術(shù)前79.56±4.58 80.46±5.17 1.034 0.303術(shù)后3個(gè)月96.23±5.13 102.36±4.98 6.805＜0.05術(shù)前39.46±5.28 38.75±4.91 0.782 0.436術(shù)后3個(gè)月46.28±3.51 52.47±4.98 8.064＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況

干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分比較可見，兩組患者均較干預(yù)前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況（±s） 分

組別SAS評(píng)分SDS評(píng)分對(duì)照組（n=63）試驗(yàn)組（n=63）t值P值干預(yù)前60.27±6.12 60.14±6.14 0.119 0.905干預(yù)后49.53±5.58 30.26±5.57 19.400 0.000干預(yù)前59.25±6.56 58.17±7.38 0.868 0.387干預(yù)后46.17±5.65 34.24±7.35 10.214 0.000

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分情況

術(shù)后MMSE 評(píng)分比較可見，術(shù)后3 d、7 d、14 d 試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=63）試驗(yàn)組（n=63）t值P值術(shù)前26.13±2.45 25.96±3.15 0.338 0.736術(shù)后3 d 20.36±2.15 21.25±2.05 2.378 0.019術(shù)后7 d 22.63±3.15 24.58±3.69 3.190 0.002術(shù)后14 d 23.69±2.58 26.45±2.08 6.610＜0.05

2.4 兩組患者干預(yù)前后心率、舒張壓情況

兩組患者術(shù)后心率、舒張壓比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后心率、舒張壓情況（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后心率、舒張壓情況（±s）

組別對(duì)照組（n=63）試驗(yàn)組（n=63）t值P值心率（次/min）干預(yù)前83.69±2.45 83.47±3.05 0.446 0.656干預(yù)后84.25±3.15 74.69±3.58 15.913＜0.05舒張壓（mmHg）干預(yù)前78.56±3.41 77.59±6.35 1.068 0.288干預(yù)后77.58±4.12 70.45±3.29 10.734＜0.05

3 討論

冠狀動(dòng)脈搭橋干預(yù)使冠心病的死亡率大大降低，但是由于患者通常年齡較大、病情復(fù)雜，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后可出現(xiàn)多種內(nèi)科合并癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)。另外，有研究［10］顯示，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，患者認(rèn)知功能出現(xiàn)明顯異常，可表現(xiàn)出焦慮和易激等癥狀，部分患者在術(shù)后6個(gè)月仍存在相關(guān)的癥狀，對(duì)其預(yù)后生活治療造成一定的影響，但是目前尚未在臨床得到更為深入的研究。

本研究中，在綜合評(píng)估患者個(gè)體特征以及術(shù)后的焦慮、抑郁癥狀后，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知療法的干預(yù)手段，從而觸動(dòng)患者內(nèi)心，改變患者傳統(tǒng)思維，加深對(duì)于自身疾病的審視，提升對(duì)于治療措施的依從性，轉(zhuǎn)被動(dòng)參與為積極主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，提升患者對(duì)于治療措施的信心。生物反饋訓(xùn)練通過對(duì)患者心率變異性的調(diào)控和影響，以恢復(fù)控制患者的情緒狀態(tài)。心率變異性反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活性與副交感神經(jīng)活性，而情緒與自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)密切相關(guān)，患者由于手術(shù)導(dǎo)致出現(xiàn)緊張和情緒激動(dòng)，以及器官激活的程度增加，通過應(yīng)用生物反饋訓(xùn)練，可以使患者的心率變異性調(diào)節(jié)到協(xié)調(diào)狀態(tài)，使自主神經(jīng)系統(tǒng)處恢復(fù)平衡，也使得患者處于更加愉快、放松的狀態(tài)，更有利于促進(jìn)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸［11］。本研究中，對(duì)各項(xiàng)心率變異性檢測(cè)指標(biāo)比較可見，術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了CBT 結(jié)合生物反饋訓(xùn)練干預(yù)可改善心率變異性，有利于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。干預(yù)后試驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組；術(shù)后3 d、7 d、14 d 試驗(yàn)組MMSE 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。這提示CBT結(jié)合生物反饋訓(xùn)練干預(yù)可更改善患者抑郁情緒，提升患者的術(shù)后認(rèn)知能力。有研究［12］顯示，手術(shù)患者多存在一定程度的心理障礙，可引發(fā)術(shù)后心理應(yīng)激，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活興奮，機(jī)體大量釋放兒茶酚胺，患者可出現(xiàn)血壓升高，心率增快，加重心肌缺血，同時(shí)也可造成炎癥瀑布反應(yīng)，延緩術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，影響治療效果。心率、血壓可反映機(jī)體心血管功能，心率增快可增加心血管患病率及死亡率，本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后心率、舒張壓低于對(duì)照組，提示CBT結(jié)合生物反饋訓(xùn)練干預(yù)可更有效地降低生理應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)用CBT結(jié)合生物反饋訓(xùn)練干預(yù)可更有效地改善心率變異性，改善患者抑郁情緒，提升患者的術(shù)后認(rèn)知能力，降低生理應(yīng)激反應(yīng)。但本研究尚存在不足之處，未對(duì)患者術(shù)后心功能、生活質(zhì)量等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行觀察，同時(shí)患者樣本量較小，因此勢(shì)必影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和嚴(yán)謹(jǐn)性，尚需今后進(jìn)行更細(xì)致、深入的研究。