苗芳芳 葉偉光 王天龍 趙國(guó)光

臨床上胸部微創(chuàng)手術(shù)需要有良好的肺隔離技術(shù)支持，可視雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen tube，DLT）是帶有集成式高分辨率攝像機(jī)的一次性無菌雙腔支氣管導(dǎo)管，具有插管快捷，一次插管成功率高，容易定位，術(shù)中可持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置及重新定位等優(yōu)勢(shì)[1-3]。但其與傳統(tǒng)DLT 操作上存在一些差別，應(yīng)用前需進(jìn)行培訓(xùn)。微課是能夠集中說明一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的微視頻，并支持多種學(xué)習(xí)方式[4-5]。教師將關(guān)鍵內(nèi)容制作成“微視頻”，學(xué)生可隨時(shí)隨地使用移動(dòng)設(shè)備學(xué)習(xí)，還可給予學(xué)生個(gè)性化的輔導(dǎo)，這種模式叫做微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。本研究對(duì)比了微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式在可視DLT 實(shí)施肺隔離技術(shù)臨床教學(xué)中的教學(xué)效果，旨在為今后教學(xué)提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3—4 月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科未使用過可視DLT 的住院醫(yī)師共49 名。其中對(duì)照組25名，男5 名，女20 名，年齡為25～31 歲，平均年齡為（28.50±3.39）歲，平均學(xué)習(xí)工作年限為（3.46±1.20）年，試驗(yàn)組24 名，男5 名，女19 名，年齡為26～30歲，平均年齡為（28.40±2.94）歲，平均學(xué)習(xí)工作年限為（3.52±1.09）年。兩組住院醫(yī)師性別，年齡，麻醉學(xué)習(xí)工作年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師一般情況

1.2 方法

對(duì)照組由有豐富胸科麻醉經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師（教師）進(jìn)行多媒體PPT 課件培訓(xùn)，講授胸科手術(shù)麻醉流程要點(diǎn)，可視DLT 使用要點(diǎn)，播放可視DLT 氣管插管視頻及思考問題。試驗(yàn)組由相同醫(yī)師提前制成3 個(gè)微視頻，包括胸科手術(shù)麻醉流程要點(diǎn)，可視DLT 使用要點(diǎn)，可視DLT 氣管插管視頻及思考問題。培訓(xùn)前1 周建立微信群，將微課發(fā)布到群，住院醫(yī)師培訓(xùn)前自主學(xué)習(xí)微課，回答問題（可通過相互討論及網(wǎng)絡(luò)等），培訓(xùn)時(shí)住院醫(yī)師匯報(bào)問題的答案，并提出有疑惑的地方，培訓(xùn)者與住院醫(yī)師深入討論。對(duì)照組和試驗(yàn)組課上培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)均為兩個(gè)小時(shí)。

課上培訓(xùn)結(jié)束后，所有住院醫(yī)師參加操作考核。培訓(xùn)者在模擬人進(jìn)行左側(cè)可視DLT 氣管插管（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）示范：插管前檢查套囊是否漏氣，將可視DLT 的視頻器接口與顯示器相連，檢查視頻圖像正常后在Glidescope 可視喉鏡（加拿大Satum 生物醫(yī)療技術(shù)有限公司）輔助下，將導(dǎo)管從右側(cè)口角置入，通過聲門后，撥出導(dǎo)管芯，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90 度，在顯示器引導(dǎo)下繼續(xù)輕柔的送導(dǎo)管直至可清晰見到氣管隆突及右主支氣管開口，左側(cè)支氣管藍(lán)色套囊注氣后與左支氣管開口平齊。之后住院醫(yī)師應(yīng)用模擬人進(jìn)行左側(cè)可視DLT 插管。所有住院醫(yī)師的操作考核由不知道分組情況的另一位醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

操作考核：（1）記錄可視DLT 是否一次到位。（2）若一次到位，記錄成功定位可視DLT 所需時(shí)間（s）：可視DLT 置入通過聲門，直到可視DLT 定位成功。

教學(xué)評(píng)價(jià)：在培訓(xùn)結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：（1）提高學(xué)習(xí)興趣。（2）提高學(xué)習(xí)能力。（3）提高實(shí)際操作能力。（4）提高溝通和協(xié)作能力。（5）教學(xué)模式整體是否滿意，分為A：滿意，B：一般，C：不滿意3 個(gè)等級(jí)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作考核情況比較

兩組一次插管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組成功定位可視DTL 所需時(shí)間（51.78±9.98）秒明顯短于對(duì)照組（58.88±12.40）秒（P＜0.05），見表2。

表2 兩組可視DLT 插管情況

2.2 兩組教學(xué)問卷的調(diào)查結(jié)果比較

試驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)提高學(xué)習(xí)興趣的滿意率明顯高于對(duì)照組（87.50%vs.60.00%）（χ2=4.751，P＜0.05）。試驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)提高學(xué)習(xí)能力的滿意率明顯高于對(duì)照組（91.67%vs.64.00%）（χ2=5.384，P＜0.05）。試驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)提高實(shí)際操作能力的滿意率明顯高于對(duì)照 組（87.50%vs.60.00%）（χ2=4.751，P＜0.05）。試驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式整體的滿意率明顯高于對(duì)照組（87.50%vs.56.00%）（χ2=5.954，P＜0.05）。兩組住院醫(yī)師對(duì)提高溝通協(xié)作能力的滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果（A/B/C，%）

3 討論

隨著胸外科的發(fā)展，電視胸腔技術(shù)（VATS）應(yīng)用極其普遍，VATS 需要單肺通氣，以提供良好的手術(shù)視野和操作空間，并且可使健肺和患肺隔離。因?yàn)镈LT 可以實(shí)現(xiàn)雙肺分別供氧和吸引，因此是首選的單肺通氣技術(shù)[6-7]。DLT 的準(zhǔn)確定位需要由有豐富纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。FOB 設(shè)備昂貴，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，操作時(shí)間長(zhǎng)，院感風(fēng)險(xiǎn)大，不能連續(xù)監(jiān)測(cè)氣道情況，及使用FOB 過程中會(huì)影響通氣等，因此FOB 的使用還是會(huì)受到諸多限制[8]。隨著科技的進(jìn)步，可視DLT 逐漸被廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)包括一次插管成功率高，插管時(shí)間短，操作難度低，全程可視：持續(xù)的監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置；觀察氣道是否受分泌物、血液等的堵塞，并可以及時(shí)的于明視下吸引。但可視DLT與傳統(tǒng)DLT 操作上仍有一些差別，應(yīng)用前需選擇合適的教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。本研究表明在可視DLT 實(shí)施肺隔離技術(shù)培訓(xùn)中微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式組成功定位DLT 所需時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)能力和實(shí)際操作能力。

傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師是知識(shí)傳授者，課堂上主要進(jìn)行知識(shí)講解，學(xué)生是被動(dòng)接受者[9]。但通過授課教師統(tǒng)一教學(xué)，使學(xué)生統(tǒng)一受訓(xùn)的模式，從根本上忽略了學(xué)生在課堂上的主動(dòng)性。此外，學(xué)生接受能力與學(xué)習(xí)能力存在一定的差異，若在同一學(xué)習(xí)進(jìn)程中會(huì)出現(xiàn)學(xué)習(xí)效果參差不齊的現(xiàn)象，使每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果得不到保障。

隨著互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)的不斷發(fā)展，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂模式應(yīng)運(yùn)而生，且在各個(gè)學(xué)科與層次的教學(xué)中都能看到它的身影。目前在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作中取得較佳的成績(jī)。微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式作為全新的教學(xué)課堂模式，對(duì)學(xué)生產(chǎn)生正向的引導(dǎo)，使之學(xué)習(xí)興趣提高，增強(qiáng)自身自主學(xué)習(xí)的內(nèi)在力量，打破了教師主導(dǎo)與評(píng)價(jià)學(xué)生的傳統(tǒng)規(guī)則。在這種雙向評(píng)價(jià)機(jī)制中，真正師生之間的交流與成長(zhǎng)，進(jìn)而做到教學(xué)相長(zhǎng)。微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中教師是學(xué)習(xí)指導(dǎo)者，促進(jìn)者，學(xué)生是主動(dòng)學(xué)習(xí)者，可以隨時(shí)隨地的靈活利用時(shí)間學(xué)習(xí)，有疑問的地方可以反復(fù)觀看，難以解決的問題可利用網(wǎng)絡(luò)拓展學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)內(nèi)容化繁為簡(jiǎn)，通過簡(jiǎn)單明了的目標(biāo)與圖例或視頻更直觀的去學(xué)習(xí)，或向同學(xué)老師請(qǐng)教，能夠讓學(xué)生根據(jù)掌握情況自由并合理安排學(xué)習(xí)任務(wù)，自我控制。有限的課堂時(shí)間主要進(jìn)行實(shí)踐操作及問題的探究，有助于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力[10-12]。同時(shí)在這種學(xué)習(xí)模式中通過課前微課能夠預(yù)習(xí)并獲取重要知識(shí)點(diǎn)，課中在翻轉(zhuǎn)課堂模式下將知識(shí)全部?jī)?nèi)化，實(shí)現(xiàn)“先學(xué)再教”，課后能夠?qū)χR(shí)鞏固應(yīng)用，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有效保障學(xué)生在課前—課中—課后連貫學(xué)習(xí)均能達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果，進(jìn)而增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的自信心。

已有研究表明微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在中心靜脈穿刺置管，留學(xué)生氣管導(dǎo)管插管教學(xué)等中較傳統(tǒng)模式有明顯優(yōu)勢(shì)[13-14]。住院醫(yī)師在可視DLT 插管培訓(xùn)后，需要給患者進(jìn)行插管，這對(duì)培訓(xùn)效果有較高的要求，即住院醫(yī)師在培訓(xùn)后應(yīng)充分掌握可視DLT 插管這一技能。本研究表明在可視DLT 插管中微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。雖然兩組一次插管成功率沒有差別，但微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式組成功定位DLT 所需時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，這可能是由于微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式組的住院醫(yī)師培訓(xùn)前通過對(duì)微視頻的反復(fù)學(xué)習(xí)，尤其是對(duì)不懂、難懂地方的反復(fù)學(xué)習(xí)，并網(wǎng)上或課本中進(jìn)一步拓展學(xué)習(xí)，或與其他住院醫(yī)師進(jìn)行交流。對(duì)可視DLT 插管過程及要點(diǎn)掌握較好。微課使抽象的內(nèi)容變得直觀易懂，培訓(xùn)時(shí)互相探討交流，提高了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)能力和實(shí)際操作能力，住院醫(yī)師對(duì)微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的整體滿意度更高[15]。正是“以學(xué)生為中心”的教學(xué)思維，徹底顛覆了以往教師是知識(shí)的傳授者的身份，促使住院醫(yī)師積極參與到學(xué)習(xí)培訓(xùn)中來，逐步提高其對(duì)知識(shí)的獲取能力與總結(jié)能力。但是在對(duì)微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式不斷探索中也發(fā)現(xiàn)了一些不足，對(duì)于依賴填鴨式教育，自主性和自控性能力差的學(xué)生，該教學(xué)模式效果不好，需要進(jìn)一步改進(jìn)，讓學(xué)習(xí)更具氛圍感，提起每位學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，這種教學(xué)模式下需提供良好的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，教師也需要耗費(fèi)更多的時(shí)間和精力去尋找素材，完善視頻制作，視頻內(nèi)容應(yīng)及時(shí)更新等，因此對(duì)于不熟悉視頻制作的教師是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。因此，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式還需我們不斷改進(jìn)與探索，以為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提供更多新思路。

綜上所述，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在可視DLT實(shí)施肺隔離技術(shù)臨床教學(xué)中，縮短了成功定位DLT 所需時(shí)間，提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也增強(qiáng)了學(xué)習(xí)能力和實(shí)際操作能力，取得了良好的教學(xué)效果。