王 華，吳 菠，李秋芳，徐鑫芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒最佳的醫(yī)療方式和標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)方法[1]，但早產(chǎn)兒母親因嚴(yán)重疾病、產(chǎn)后無泌乳或泌乳不足等原因，致使早產(chǎn)兒無法獲得親母母乳喂養(yǎng)，此時(shí)人乳庫中的捐贈(zèng)人乳是最佳選擇。捐贈(zèng)人乳有助于早產(chǎn)兒早期啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)，并降低其住院和喂養(yǎng)的經(jīng)濟(jì)成本[2-3]。目前，世界衛(wèi)生組織、美國兒科學(xué)會(huì)及歐洲小兒胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)均推薦捐贈(zèng)人乳作為替代親母母乳的首選方案。我國首家人乳庫于 2013年成立,設(shè)于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心[4],之后人乳庫建設(shè)的單位逐年遞增。隨著人乳庫建設(shè)增加，醫(yī)院對(duì)人乳庫的質(zhì)量控制與安全管理越來越重視。危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)(hazard analysis and critical control points，HACCP)是1997年國際食品法典委員會(huì)公布的食品安全衛(wèi)生管理規(guī)則，可以提供人乳從捐贈(zèng)到使用可能發(fā)生的污染、營養(yǎng)或免疫性質(zhì)改變的安全與質(zhì)量解決方案。該規(guī)則通過分析和控制操作過程中生物、化學(xué)和物理危害來解決潛在的安全問題，是人乳庫建設(shè)的關(guān)鍵戰(zhàn)略[5]。2018年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院人乳庫制訂了以HACCP為框架的操作流程[6]，通過3年的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)安全管理，優(yōu)化工作流程，降低捐贈(zèng)人乳處理程序中潛在的安全危害，保障捐贈(zèng)人乳安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 背景資料

醫(yī)院人乳庫成立于2017年，捐贈(zèng)人乳優(yōu)先使用于早產(chǎn)兒(胎齡≤34周)，原則上應(yīng)用至親母母乳足夠或校正胎齡36周。人乳庫加工基本程序包括收集工序、入庫工序、熱處理工序、出庫工序。收集工序：吸乳、家庭儲(chǔ)存、人乳運(yùn)送。入庫工序：血清學(xué)篩查(關(guān)鍵控制點(diǎn)-1)[7]、人乳庫接收和儲(chǔ)存、信息導(dǎo)入。熱處理工序：解凍、混合分裝、巴氏消毒(關(guān)鍵控制點(diǎn)-2)[7]、迅速冷卻、冰凍待用、人乳檢測(cè)。出庫工序：細(xì)菌學(xué)篩選、信息錄入、解凍分配或丟棄、使用記錄。人乳庫的操作流程：在獨(dú)立的配置室進(jìn)行捐贈(zèng)人乳混合、分裝及巴氏消毒前準(zhǔn)備，室溫控制在20℃以內(nèi)。所有批次的捐贈(zèng)人乳均放置在不銹鋼桌面上完成操作。人工錄入捐贈(zèng)信息和計(jì)算人乳量。早產(chǎn)兒入住NICU時(shí)完成家長初乳喂養(yǎng)的入室宣教[8]。產(chǎn)婦住院期間可在醫(yī)院微信公眾號(hào)平臺(tái)宣教欄閱讀《NICU母乳喂養(yǎng)照護(hù)手冊(cè)-家庭版》課件[9]，出院后由家屬監(jiān)督產(chǎn)婦(捐贈(zèng)者)完成《產(chǎn)婦自我考核表》[9]，持續(xù)21 d，確保家庭收集捐贈(zèng)人乳符合醫(yī)院的質(zhì)量要求。

2 人乳庫HACCP流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

2.1 危害因素分析

2.1.1熱處理工序存在危害

分析2018年捐贈(zèng)人乳不合格批次主要集中在9月和10月，巴氏消毒后細(xì)菌數(shù)分別為25、1 850、55、70、115 cfu/mL。危害來源是捐贈(zèng)人乳總量增多，捐贈(zèng)人乳在混合和等待巴氏消毒過程中暴露在室溫20℃中，操作時(shí)間過長(3 h左右),導(dǎo)致細(xì)菌快速繁殖，屬于微生物危害。

2.1.2入庫和出庫工序存在危害

2019年改進(jìn)熱處理工序后進(jìn)行效果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)2019年7月至8月共發(fā)生捐贈(zèng)人乳發(fā)放錯(cuò)誤或儲(chǔ)存臨近過期的不良事件共3起。危害來源是捐贈(zèng)人乳出入庫流程采用手工操作與記錄，缺失“提醒或警告”的提示，出現(xiàn)捐贈(zèng)人乳信息錯(cuò)誤、遺漏、不完整或不清楚等狀況，屬于化學(xué)危害或微生物危害。

2.1.3收集工序存在危害

2020年再次對(duì)入庫和出庫工序存在危害進(jìn)行改進(jìn)后效果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在捐贈(zèng)人乳不合格批次中，巴氏消毒前細(xì)菌數(shù)超標(biāo)占比為55.00%(11/20)。危害來源是捐贈(zèng)者吸乳、儲(chǔ)存或轉(zhuǎn)運(yùn)操作不當(dāng)，屬于物理危害或微生物危害。

2.2 關(guān)鍵控制點(diǎn)流程改進(jìn)方法

2.2.1引進(jìn)冰桌和幕簾

2019年1月人乳庫引進(jìn)冰桌和幕簾以降低混合過程中捐贈(zèng)人乳的溫度。冰桌臺(tái)面為冰槽，五面均能結(jié)霜制冷，并配備兩面伸縮透明夜幕簾(一種銷售食品商用冷柜的附件)，隔熱好，持續(xù)鎖冷，能有效避免制冷外泄。捐贈(zèng)人乳混合、分裝及等待巴氏消毒等過程均在冰桌上完成。捐贈(zèng)人乳加工過程中，操作者均在操作臺(tái)面中央放置一溫度檢測(cè)瓶，裝入同等體積捐贈(zèng)人乳并置入外接式溫度顯示儀，實(shí)時(shí)顯示瓶?jī)?nèi)乳汁溫度。在3 h的操作過程中，改進(jìn)前檢測(cè)瓶溫度由4℃(解凍后溫度)逐漸上升至20℃(室溫)，改進(jìn)后檢測(cè)瓶溫度由4℃逐漸下降至1℃。

2.2.2建立人乳庫智能信息管理系統(tǒng)

通過人乳庫智能信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)流程閉環(huán)管理。人乳庫智能信息管理系統(tǒng)包括5個(gè)功能模塊[10]：捐贈(zèng)者信息導(dǎo)入(目前人乳捐贈(zèng)者均為在醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦)；受捐者信息導(dǎo)入；捐贈(zèng)人乳出入庫信息管理；不良事件追蹤，系統(tǒng)可自動(dòng)匯總及追溯捐贈(zèng)人乳的基本信息；捐贈(zèng)人乳信息、需乳信息、不良事件信息統(tǒng)計(jì)和分析。該信息系統(tǒng)連接醫(yī)院HIS、LIS內(nèi)網(wǎng)和醫(yī)院感染報(bào)告工作站，以實(shí)現(xiàn)流程閉環(huán)全程追溯。

2.2.3捐贈(zèng)者健康宣教及考核

為捐贈(zèng)者提供多媒體、多渠道健康指導(dǎo)并引進(jìn)考核機(jī)制。宣教渠道：云隨訪平臺(tái)通過綁定就診卡手機(jī)號(hào)碼，精準(zhǔn)推送“早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)”課件，內(nèi)容涵蓋吸乳配件的清潔、手衛(wèi)生、人乳的正確標(biāo)記及儲(chǔ)存、人乳運(yùn)送流程。在NICU入室接待室放置電視屏幕，滾動(dòng)播放手衛(wèi)生和吸乳配件清洗的操作視頻，家長入室宣教或運(yùn)送人乳時(shí)可進(jìn)行觀摩。住院期間人乳庫專職護(hù)士到產(chǎn)婦(捐贈(zèng)者)床邊宣教，現(xiàn)場(chǎng)示范6步洗手法步驟，至產(chǎn)婦能復(fù)述整個(gè)步驟并正確演示為操作考核合格；理論考核內(nèi)容來自云隨訪課件，涵蓋母乳儲(chǔ)存溫度、時(shí)限以及6步洗手法操作的關(guān)鍵限值，問卷星形式答題，100分為考核合格，不合格者需復(fù)習(xí)課件再次考核。建議產(chǎn)婦(捐贈(zèng)者)母乳喂養(yǎng)門診隨診1次，接受專業(yè)指導(dǎo)。產(chǎn)婦(捐贈(zèng)者)居家可通過醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)進(jìn)行24 h在線免費(fèi)圖文咨詢，由人乳庫負(fù)責(zé)人接診并回答，服務(wù)內(nèi)容包括產(chǎn)婦膳食指導(dǎo)、藥物信息、吸乳器選擇、情感支持。

3 效果評(píng)價(jià)

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)同意，倫理號(hào)：IRB-20200009-R。

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

捐贈(zèng)人乳合格率：同一時(shí)期內(nèi)合格的捐贈(zèng)人乳批次/同一時(shí)期內(nèi)制作的捐贈(zèng)人乳總批次×100%。捐贈(zèng)人乳細(xì)菌學(xué)篩查標(biāo)準(zhǔn)[7]：巴氏消毒前其總活菌不超過1×105cfu/mL，金黃色葡萄球菌或腸桿菌不超過1×104cfu/mL，巴氏消毒后細(xì)菌數(shù)應(yīng)為零，則判定該批次捐贈(zèng)人乳合格。不良事件：本研究定義捐贈(zèng)人乳儲(chǔ)存過期、捐贈(zèng)人乳發(fā)放錯(cuò)誤(不符合血清學(xué)或微生物檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn))、護(hù)士喂養(yǎng)核對(duì)錯(cuò)誤、奶源性胃腸道感染或鵝口瘡為不良事件[8]。

3.2 資料收集方法

人乳庫專職護(hù)士通過手工捐贈(zèng)登記表和人乳庫智能信息管理系統(tǒng)，收集、調(diào)取捐贈(zèng)相關(guān)信息和宣教反饋資料，計(jì)算捐贈(zèng)人乳合格率，匯總不良事件等數(shù)據(jù)，錄入資料庫，人乳庫管理者負(fù)責(zé)審核校對(duì)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比等描述。

3.4 結(jié)果

2018年1月-2021年12月，醫(yī)院收到捐贈(zèng)人乳共計(jì)3 069 164 mL，其中2018年捐贈(zèng)總量823 998 mL,經(jīng)混合消毒后制作163批次捐贈(zèng)人乳，捐贈(zèng)者493人，受捐者544人；2019年捐贈(zèng)總量722 365 mL,制作173批次捐贈(zèng)人乳，捐贈(zèng)者369人，受捐者527人；2020年捐贈(zèng)總量646 448 mL,制作115批次捐贈(zèng)人乳，捐贈(zèng)者248人，受捐者467人；2021年的捐贈(zèng)總量876 353 mL，制作176批次捐贈(zèng)人乳，捐贈(zèng)者254人，受捐者705人。

3.4.1捐贈(zèng)人乳合格率情況

2018年捐贈(zèng)人乳合格率67.48%(110/163)，2019年捐贈(zèng)人乳合格率81.50%(141/173)，2020年捐贈(zèng)人乳合格率82.61%(95/115)，2021年捐贈(zèng)人乳合格率85.80%(151/176)。

3.4.2不良事件發(fā)生情況

2019年(改進(jìn)前)發(fā)生不良事件3起，2020年至2021年(改進(jìn)后)發(fā)生不良事件0起。

4 體會(huì)

HACCP是食品安全衛(wèi)生管理規(guī)則，以其為框架進(jìn)行人乳庫操作流程管理，需要不斷分析人乳庫危害因素，同時(shí)不斷根據(jù)危害因素進(jìn)行關(guān)鍵控制點(diǎn)流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2018年，針對(duì)熱處理工序存在危害因素，加強(qiáng)捐贈(zèng)人乳混合分裝關(guān)鍵控制點(diǎn)的質(zhì)量改進(jìn)，定制不銹鋼冰桌制冷系統(tǒng)，采用壓縮式制冷方法在桌面周圍形成一個(gè)持久、穩(wěn)定的低溫環(huán)境，冰槽的深度與分裝奶瓶的高度齊平，且內(nèi)膽壁四周和底部均鋪設(shè)銅管，達(dá)到五面制冷，效果更均勻、更迅速，范圍更廣。分裝后的捐贈(zèng)人乳需分批進(jìn)行巴氏消毒，等待過程中冰桌配合使用夜幕簾，其具有內(nèi)部反射冷氣、外部反射熱氣的雙向反射效果，減少環(huán)境對(duì)內(nèi)部溫度的影響，避免冰桌周圍的溫度逐步升高。2019年，針對(duì)入庫和出庫工序存在的危害因素，加強(qiáng)了執(zhí)行操作的質(zhì)量管理，建立了人乳庫智能信息管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)有與每個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)相匹配的智能提醒和攔截功能[10]，如入庫捐贈(zèng)人乳捐贈(zèng)產(chǎn)婦的血清學(xué)篩查信息(艾滋病、梅毒、乙肝等檢測(cè)情況)、巴氏消毒前后的微生物檢測(cè)結(jié)果、庫存捐贈(zèng)人乳的儲(chǔ)存時(shí)間等。一旦超過臨界值，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警并要求再次核查，確保關(guān)鍵內(nèi)容完全達(dá)標(biāo)才允許工作人員進(jìn)行下一步操作，有效防范人為因素造成的醫(yī)療事故。2020年，針對(duì)捐贈(zèng)者收集工序存在的危害因素，加強(qiáng)了捐贈(zèng)者執(zhí)行操作關(guān)鍵控制點(diǎn)的管理，使捐贈(zèng)者熟練掌握人乳采集、儲(chǔ)存和運(yùn)送整個(gè)流程。改進(jìn)后的模式特點(diǎn)：精準(zhǔn)定位，捐贈(zèng)者作為流程的第一負(fù)責(zé)人，宣教重點(diǎn)對(duì)象從家屬轉(zhuǎn)移至產(chǎn)婦(捐贈(zèng)者)，課件發(fā)送、床邊宣教服務(wù)和考核設(shè)置均“一對(duì)一”推送至捐贈(zèng)者本人。院后多維度支持：結(jié)合母乳喂養(yǎng)咨詢門診及互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)等多媒體形式，持續(xù)提供泌乳和情感支持。循環(huán)改進(jìn)：通過細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果的反饋來完善人乳庫的宣教內(nèi)容，形成閉環(huán)管理。通過不斷分析人乳庫危害因素，對(duì)關(guān)鍵控制點(diǎn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，捐贈(zèng)人乳合格率從2018年67.48%提高至2021年85.80%，同時(shí)不良事件從2019年3起降至0起。